“医教结合”康复模式的意义、存在问题及其保证措施

赵晓杰，崔梦舒，丁相玲

(1.东北师范大学 心理学院，吉林 长春 130024；2.东北师范大学 人文学院，吉林 长春 130117)

“医教结合”康复模式的意义、存在问题及其保证措施

赵晓杰1，2，崔梦舒1，丁相玲1

(1.东北师范大学 心理学院，吉林 长春 130024；2.东北师范大学 人文学院，吉林 长春 130117)

“医教结合”是将医疗康复手段与特殊教育的方法进行有机结合，在尊重个体差异、个体需求基础上开展的一种康复模式，是实现脑瘫患儿康复的最佳方式，它使其全面发展成为可能。本文通过对“医教结合”康复模式的意义与价值的分析，揭示我国当前“医教结合”康复模式中存在的问题，提出引进教育康复内容与方法、衔接课程教学与康复研究、构建综合康复服务体系的路径，关爱和提升脑瘫患儿的生命质量，促进其全面发展。

医教结合；脑瘫患儿；康复

当前国内对脑瘫患儿的康复治疗主要依赖医疗机构的专业康复，而医疗康复机构仅注重“医”的康复手段，而缺乏教育康复的渗入与指导，导致许多患儿在心理及未来的继续发展上存在着严重的不足[1]1114-1117。

“医教结合”是将医疗康复手段与特殊教育的方法进行有机结合，在尊重个体差异、个体需求基础上开展的一种康复模式[2]10-13。其中“医”有两层含义：一是指利用先进的临床医疗技术对严重危害儿童身心健康的各种疾病实施专项检查、诊断、治疗；二是利用康复医学手段消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人体各方面的功能[3]20-21。“教”是指特殊教育的理念、原则、形式与方法，而不仅限于人们通常所接触到的一线教学工作。医学与教育均是关爱脑瘫患儿生命发展、提高生活质量的手段。因此，建立“医教结合”的康复模式，是为脑瘫患儿提供全面的连续性服务的最佳康复模式。

一、“医教结合”康复模式的意义与价值

(一)转变传统康复观念，促进脑瘫患儿全面发展

脑瘫患儿传统的医学康复治疗主要注重运动障碍的改善，如关节活动度和肌张力的改变等，康复人员主要通过推拿按摩、针灸等方式给患儿做牵伸、关节活动度训练等[4]1，片面追求康复治疗功能和结构的“正常化”。而现今社会，“医”不仅是关注病症本身的康复医学，现代康复医学的手段已扩展到工程、心理、教育、社会等各个领域，内容已涉及运动、感知功能、日常生活活动、语言交流、认知能力等多种人体功能障碍[5]161-168。由此可见，在现代康复医学和特殊教育的结合下，不仅重视改善患儿身体技能和结构，也关注促进患儿社会性的发展。

不同年龄阶段的脑瘫患儿的生长发育特点不同，其运动功能、障碍程度及环境状况亦不同[6]715-720。因此，不同年龄阶段患儿康复治疗目标的制定、康复策略及其教育需求的选择也有所不同。因人而异、满足每个患儿的具体需要是特殊教育的必然逻辑和本质属性[7]9-13。过去的康复治疗，要么仅仅采取单一康复方式“医教分离”，要么忽视教育的作用，简单地采取“先医后教”的做法，虽然单一的教育方式和医学康复均有效果，但都只局限于某些特定领域。只有逐渐采用“医中有教，教里融医；医为教用，教需医辅；医教结合，科学发展”的务实做法，使这两种原本独立的系统为同一个目标协同配合，取长补短，形成专业团队，才能最大限度地改善患儿的功能状态，促进患儿的全面发展[8]5-7。

(二)构建多元社会支持系统，提高脑瘫患儿适应能力

脑瘫患儿康复的最终目的是使其能够最大程度地独立生活、回归社会。生态系统理论指出：个体发展的环境是一个由小到大，层层扩散的生态系统，每一个系统会通过一定方式对个体的发展施以影响，因此构建支持患儿发展的社会环境就显得至关重要，而“医教结合”就是一种建立多元的社会支持系统的有效途径[9]250-252。

一方面，“医教结合”搭建康复医学与特殊教育的联系，实现对患儿发现—诊断—随访—教育安置—实施教育等完整的特殊服务体系；另一方面，“医教结合”为患儿提供了补偿性教育的社会环境。由于患儿的社会环境范围相对比较局限，主要活动区域一般仅限于家庭和医院或康复机构之间，只有极少部分患儿可以正常上学[10]。“医教结合”为患儿提供了补偿性教育的社会环境，增加了与同伴和教师互动的机会，充分调动患儿主动活动的动机，最大限度地发挥患儿的潜能，提高患儿的体能、自理、沟通、智力与社交能力、建立独立生活的意识与能力。但如果“医教分离”，对患儿仅仅施以单纯的医学康复，而没有教育等方面同时的介入，就难以根据患儿的个体特点设计个性化课程，康复效果将大打折扣。因此，构建“医教结合”的支持系统对于提高患儿的功能和社会适应能力至关重要。

(三)推动最佳实践模式的探索，提升脑瘫患儿生活质量

“医教结合”实践是基于脑瘫患儿的实际需要、康复医学和特殊教育等领域所积累的科研成果、前人探索的成功经验而展开的[11]1-6。医疗康复与心理教育相辅相成，只有将对患儿的训练与教育结合起来，帮助他们克服躯体和社会心理适应上的困难，才能在减低他们障碍的同时，充分挖掘他们的各种潜能，促进其身心的正常发育，提高其生活质量。“医教结合”实践探索证明了一系列的特殊教育模式对患儿发展的有效作用，也产生了积极的社会影响。有人在医学康复的基础上结合教育康复进行干预，得出“医教结合”的康复效果优于单纯的医学康复，显著改善了患儿的粗大运动功能[12]439-442，提高了智力、社会适应、交流意愿、思维品质等，同时有助于医学康复配合[10]。

“医教结合”承认导致残疾因素的多样性和复杂性，从医学角度关注致残的生理因素并采用药物、手术等医疗康复方案以改善其功能，同时也强调语言、作业康复、心理咨询等服务，从教育角度关注患儿的身心发展[13]。在实践中，有人把现代医疗手段和教育方法整合起来，可以有效解决或改善脑瘫患儿在运动、感知、语言等方面的问题，提高相关方面的功能或机能，将技能进一步内化为学习和生活的能力，从而提高患儿的生活质量[14]4-5。

二、“医教结合”康复模式存在的问题

(一)医教系统“貌合神离”，缺乏专业整合

现代康复医学和特殊教育之间存在相互结合的天然基础和必然性，但目前的实践中仍然存在各支持系统间相互独立、“貌合神离”的状况，其中主要包括两大方面：

第一，脑瘫的康复机构主要还是医院机构，教育机构和社区等参与度不足。统计显示，90%的脑瘫患儿在卫生机构接受康复治疗，缺少特教、幼教、社会工作者等非医疗职业人员，缺少“医教结合”的条件。而教育系统则以教育康复为主，缺少治疗师及医疗康复条件。其他机构大多以医疗康复为主，但存在专业队伍不健全，水平参差不齐现象。学龄前及学龄期脑瘫患儿，很难被普通幼儿园及学校接收，也很少有接收患儿的特殊幼儿园或学校。三级康复服务网络尚未健全，社区康复数量不足，难以通过社区康复弥补医疗机构康复的不足[15]6-8。

第二，脑瘫的医学康复机构与特殊教育机构相互独立，相互对接与合作不够普遍，尚无有效机制形成资源共享。患儿在医疗、康复机构的康复内容、疗效、康复计划，学校的教育怎样与康复计划相结合，均不清楚。有的教育康复简单地将康复训练与学科教学、课程相联系共同进行，或者是将康复训练与学校课程交替进行[16]18-22，并未充分发挥医学康复的生理基础作用，患儿的身心特点和教育需求均未了解，由此制定的教育康复目标、计划、对策与方法等就缺乏针对性和科学性，患儿的潜能开发也同样无从谈起。然而，真正的“医教结合”，医学的发现、诊断、干预为教育行为提供医学基础和康复支持系统，而教育理论和理念为患儿提供心理、社会支持，最终提高其生活质量。

(二)实践过程“邯郸学步”，缺少本土研究

循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的[17]368-370。脑瘫康复治疗也提倡遵循循证医学的原则，切忌全部模仿国外先进方法，缺少国内研究支持而防止盲目地强调某种方法的奇妙性、滥用药物，盲目地应用某些仪器设备或临床治疗方法[18]77-79。

如今，有的学校为了响应“医教结合”的理念，照搬国外先进教育模式，但由于学校(包括普通学校和特殊学校)还没有做好应有的准备或缺乏足够的力量来研究脑瘫患儿身心的教育康复问题。在范佳露(2012)调查的40所特殊教育学校中，招收脑瘫患儿人数10人以上的特殊教育学校仅16所，且主要分布于经济条件较发达的广东省、上海市、浙江省和江苏省，其他省、市(自治区)招收的脑瘫患儿人数均为个位数。进一步对40所特殊教育学校的患儿安置和课程安排状况分析，专门设置脑瘫班级的特殊教育学校仅有2所，脑瘫学校仅1所。同时教育主管部门也没有制定出国家或地方的适应脑瘫患儿身心发展特点的教育康复课程，很多对脑瘫患儿的教育康复的研究却较多停留在操作探讨层面，而忽视理论的研究、指导。

另外，由于脑瘫患儿的诊断强调早治疗、早发现，国内近十年来关于脑瘫的各类研究文献中，对学龄期的脑瘫患儿的医学康复的研究凤毛麟角。

(三)功能恢复“一家独大”，忽略全面发展

脑瘫患儿的运动障碍是最主要障碍[12]439-442。运动功能受损会严重影响粗大运动功能，进而影响其移动能力，在一定程度上影响患儿自理能力和社会功能，运动康复成为脑瘫康复的关键点或突破口，因此无论是评估方式还是干预方式，均极为重视运动功能的地位。

在评估方面：医疗、康复系统的评估主要针对运动功能为指标进行评测。特殊学校评估的内容依然单一，把患儿的生理评估作为重点，而忽视心理、学业成就和社会适应能力的评估。精细动作与粗大动作功能康复需求占首要地位，几乎所有学校都反映患儿有这两方面的康复需要。

在干预方面：医疗、康复系统的大部分康复方法均是针对运动功能的，如肌力训练、关节活动技术、关节松动术、肌肉牵拉术、平衡训练等均注重运动功能的改善和活动受限程度的降低。而在特殊教育中，在“医教结合”的理念下提出的“双师型”教师培养[19]121-123，不仅要求教师具有基本的教学能力，同时要具备康复训练技能，将运动功能的需求推上了极高的位置。

毫无疑问，脑瘫患儿的主要康复需求是运动功能的康复，但康复不能要求治愈或者消除患儿的功能性损失，同样教育也不能使患儿达到完全与同龄普通患儿相同的水平，两者都只能尽可能有效地改善患儿状况。因此，在“医教结合”的康复模式中，不能仅考虑运动功能的改善，应该让医学康复和特殊教育各司其职，协调、统一康复教育的计划、方法、评估标准等，并作合理科学的分工，最大限度地发挥患儿的潜能，促进其全面发展，提高患儿的生活质量。

三、“医教结合”康复模式的保证措施

(一)重视并引进教育康复内容与方法，形成个别化康复整合路径

针对目前我国“重医轻教”的康复现状，大部分脑瘫患儿的家长苦于孩子无学可上。因此，重视并引进教育康复的内容与方法，加强医教系统专业整合势在必行。

医院应与学校紧密合作，提高医师和教师的单一知识结构和技能，改善单一的康复模式。对于医院的医学康复人员和特殊教育学校的教师来说，都要具备医学康复和教育康复知识与技能。同时，在医教结合的康复模式下，逐渐改善我国特殊学校、康复中心分离，康复内容单一，形式单调的不完善的康复模式即改变特殊学校普遍偏重应试文化课程，轻视身心康复和缺陷补偿，而医学康复重视身体功能康复，轻视教育发展指导的现状。

以“医教结合、按需施教、开发潜能、人人发展”为主要教育康复目标，“在康复训练目标设立上体现教育，在康复训练内容中重视教育，在康复训练过程中予以引导教育”的指导方针，针对不同年龄阶段的不同患儿个体形成有针对性的个别化的康复方案，特别是处于智慧发展与开发的关键期的学龄早期阶段的患儿，应针对不同的情况制定相应的教学计划与目标，并在教学中不断调整、修改方案与计划，以便充分发挥患儿的潜能，使其能各展所长，各尽其能[20]86-91。切实提高特殊教育的科学性、差异性、针对性和有效性，可以大大提高患儿的智力与生活能力，在促进脑瘫患儿不断接近常态的情况下，满足患儿身心全面发展需求。

(二)注重课程教学与康复研究的内容衔接，提升康复整合的有效性

特殊学校在设置课程时，应充分考虑脑瘫患儿自身的行为特点，同时与医院进行沟通协调，将患儿在特殊学校的学习与在医院的康复治疗及研究进行结合。医院与特殊学校共同形成教育合力，巩固康复治疗结果，促进患儿的发展成长。

近年来医疗、康复机构的研究者们已开始关注脑瘫患儿的教育康复研究与实践。在康复模式上，突破了过去传统单一化的医疗康复模式，将教育引入患儿的功能、生活活动能力和健康心理的康复中。目前对脑瘫患儿教育康复的研究除了缓解患儿的运动和感觉障碍，还尝试提高患儿交流技巧、促进智力发展，解决情绪、行为、性格异常等问题。

教育康复训练及研究的方式多种多样，目前国内常用的训练方式主要有引导式教育、感觉统合训练、音乐疗法等。例如景玉珍和周青蕊(2009)按照脑瘫患儿年龄、功能残疾性质和程度通过对患儿每天3—4小时，每周5天的训练，训练内容主要针对体能、精细动作、自理、沟通、社交、认识6个方面，结果发现脑瘫患儿的运动功能、生活自理能力以及语言沟通、社交、认知学习能力等均显著提高。张丽华(2011)等通过感觉统合训练减小了偏瘫患儿的左右偏移程度，提高了立体平衡能力[21]72-74。李志林(2014)以完成60次治疗为一疗程，通过RBT、创造性、奥尔夫音乐疗法等，利用音乐节奏与乐调提高四肢的协调能力和语言表达及运动的技巧、学习的兴趣与积极性，最终促进了脑瘫患儿的身体协调性、认知、音乐发育水平、情绪交往水平。

脑瘫患儿康复研究的内容与课程教学紧密衔接，针对患儿不同年龄、特点、状况进行研究与实践，为患儿康复的课程教学提供依据；同时，通过课程教学和实践，不仅检验康复研究成果的有效性，而且能够促进提升和改进康复的知识和技能，从而会大大提高康复的有效性。

(三)构建医院—学校—社区—家庭网络联盟的综合康复服务体系，促进患儿全面发展

脑瘫的病因错综复杂，确诊时已经无法根治，因此应该采用多种手段综合康复治疗，促使其全面发展。为改变以往康复中只重视功能恢复，忽略全面发展的局面，构建医院—学校—社区—家庭网络联盟的综合康复服务体系，是关爱脑瘫患儿生命质量的综合性康复措施。

医院—学校—社区—家庭康复模式是指建立综合医院—学校—社区—家庭康复四结合网络化康复模式，它最大限度地利用大型综合医院、特殊教育学校、社区的资源，融医疗、教育、职业、社会康复为一体，使大多数康复对象享有可及的康复服务，可同时解决脑瘫患儿的医疗、教育、职业、心理等问题，使其尽早自立、更好地融入社会，从而达到全面康复的目的。

医院—学校—社区—家庭康复模式使患儿在医院进行医学康复训练时，同时可接受适当的文化知识教育，将医疗、康复、教育、抚养等融于一体。但患儿的康复治疗不仅限于特殊学校、福利院、康复机构等特殊机构的治疗，社区和家庭依然发挥着重要的作用。毕竟社区及家庭是脑瘫患儿最熟悉的环境，特别是家庭环境，孩子没有陌生感，可较好地配合治疗；家庭康复可以随时进行，并融入患儿的衣、食、住、行中，能够达到综合性训练的要求；可为家庭减轻经济负担。医院、学校、社区、家庭都是患儿生活质量改善的“支持者”，是推动医教结合工作深度融合的网络体系，推动这一工作的可持续发展。

此外，推动“医教结合”系统工作的顺利进展，还要在师资配比、功能室配套、培训转型、职称评定等方面寻求政策支持，建立经费投入的长效机制，建立高校专家和医疗支持团队，建立教育、残联、卫生、民政等部门共同参与的协作机制等，才能构建出更多、有效的适合我国国情的康复模式，提升我国脑瘫患儿的康复效果和生存质量[25]13-15。

[1] 刘兴莲，徐海青，戴琼.医教结合促进高危儿早期发展的临床效果研究[J].中国儿童保健杂志，2014(10).

[2] 傅王倩，肖非.试论医教结合中需要澄清的几个问题——与沈晓明教授商榷[J].中国特殊教育，2014(4).

[3] 张婷.医教结合是当代特殊教育发展的必经之路[J].中国教育技术装备，2010(21).

[4] 魏国荣，贝维斯，刘振玲等.国际功能分类(ICF)理念在脑瘫儿童康复中应用的探讨[C].全国儿童康复、全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议，2010.

[5] 方俊明，周念丽.“医教结合”的跨学科解读[J].教育生物学杂志，2013(3).

[6] Sara Cuccurullo. Physical Medicine Board Review and Rehabilitation[M]. 2nd ed. New York：Demos Medical Publishing，2010.

[7] 万谊.适性教育：特殊教育本真的“回归”[J].绥化学院学报，2013，33(7).

[8] 谢敬仁.以人为本，科学推进“医教结合”实验和探索[J]. 现代特殊教育，2011(2).

[9] 刘杰，孟会敏.关于布郎芬布伦纳发展心理学生态系统理论[J].中国健康心理学杂志，2009(2).

[10] 陈铮.脑瘫儿童康复现状堪忧[N].中国医药报，2009-11-17(B01).

[11] 张伟锋.医教结合:特殊教育改革的可行途径——实施背景、内涵与积极作用的探析[J].南京特教学院学报，2013(11).

[12] 唐木得，叶洪武，龚勇，等.学龄前脑瘫儿童医学康复并教育康复的研究[J].中国康复医学杂志，2010，25(5).

[13] 教育部18所特教学校成首批“医教结合”实验基地[EB/OL].中新网，2011-04-16.

[14] 尹岚.坚持“医教结合”，构建现代特校新格局[J]. 现代特殊教育，2011(2).

[15] 邓猛，卢茜.医教结合:特殊教育中似热实冷话题之冷思考[J]. 中国特殊教育，2012(1).

[16] 孙美丽，张文京.跨专业团队整合模式运用于脑瘫儿童干预的个案研究[J].中国康复理论与实践，2011，17(11).

[17] 杜志强.什么是最佳的特殊教育实践模式——兼与张婷、陆莎商榷[J].中国特殊教育，2013(4).

[18] Liu M. Evidence-based medicine in neurology[J]. Chinese Journal of Neurology，2000，33(6).

[19] 王辉.脑瘫学生教育康复支持系统实践研究的现状、问题与发展趋势[J].中国特殊教育，2010(10).

[20] 孙韡郡，卢红云.医教结合“双师型”教师培训模式之初探[J].学术探索，2012(5).

[21] 张丽华，金彩君，王立苹等.感觉统合训练对痉挛型脑瘫儿童立位平衡功能的影响[J].中国康复理论与实践，2011(17).

[22] 韦正强，王磊，邓兰，唐芳萍.“医教结合，综合康复”的实践与反思[J].现代特殊教育，2013(1).

[责任编辑：何宏俭]

Significance，Problems&SupportingMeasuresof“CombiningMedicineTreatmentandEducation”inRehabilitationModel

ZHAO Xiao-jie1，2，CUI Meng-shu1，DING Xiang-ling1

(1.College of Psychology，Northeast Normal University，Changchun 130024，China;2.College of Humanities & Sciences，Northeast Normal University，Changchun 130117，China)

On the basis of identifying and respecting individual differences and individual demand，“Combination of Medicine and Education” as the best fit rehabilitation model for cerebral palsy children，is an organic integration of medical procedures and other relevant subjects under the model of special education. In order to concern cerebral palsy children’s quality of life and promote their all-round development，this paper analyzes the significance and value of the model in rehabilitation of “Combination of Medicine and Education”，reveals its using problems in recent China，and comes up with some safeguard measures，such as introducing the method and context of educational rehabilitation，bridging course teaching and rehabilitation research，constructing a comprehensive rehabilitation service system.

Combination Medicine and Education；Cerebral Palsy Children；Rehabilitation

10.16164/j.cnki.22-1062/c.2017.05.027

2016-10-20

国家社会科学基金“十二五”规划项目(BBA130012)。

赵晓杰(1974-)，女，吉林四平人，东北师范大学人文学院副教授，东北师范大学心理学院博士研究生；崔梦舒(1989-)，女，山东泰安人，东北师范大学心理学院博士研究生；丁相玲(1985-)，女，吉林白山人，东北师范大学心理学院博士研究生。

G446

A

1001-6201(2017)05-0165-05