儿童自身免疫性肝炎2例临床分析及文献复习

唐运萍刘 艳黄志华

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科 （湖北武汉 430030）；

2.济南市儿童医院消化科 （山东济南 250022）

儿童自身免疫性肝炎2例临床分析及文献复习

唐运萍1,2刘 艳1黄志华1

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科 （湖北武汉 430030）；

2.济南市儿童医院消化科 （山东济南 250022）

目的探讨自身免疫性肝炎（AIH）的早期诊断、规范治疗。方法回顾分析2例AIH患儿的临床诊治过程，并结合相关文献进行分析。结果2例均是男性，分别为6岁1个月、 6个月18 天，均以黄疸为首发症状，伴转氨酶升高、自身抗体阳性；其中例1血清IgG升高，肝脏病理表现为界面性肝炎，均排除其他病因，对激素联合硫唑嘌呤应答良好；例2患儿单用激素效果欠佳。结论儿童AIH临床少见，对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗应答良好，应早期诊断、及时治疗。

自身免疫性肝炎； 临床分析； 儿童

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是以自身免疫反应为基础的慢性进行性肝脏炎症性病变，临床特点为转氨酶升高、血清IgG升高及自身抗体阳性，组织学特征为界面性肝炎和淋巴细胞、浆细胞浸润，目前发病机制不明确，可能是遗传与环境等多种因素共同作用的结果。儿童AIH可表现为急性或隐匿起病，进展迅速，易在短时间内发展为肝硬化。有儿童AIH研究显示56%的患儿急性起病，69%AIHⅠ型和37% AIHⅡ型可发展成肝硬化[1]。近年来儿童AIH发病率明显升高，而儿童AIH对免疫抑制剂治疗应答良好，早期诊断、规范治疗可有效延缓病情进展，改善预后。现回顾性分析2例AIH患儿的临床诊治过程，并结合文献进行分析，从而提高对儿童AIH的认识。

1 临床资料

例1，男，6岁1个月，因皮肤黄染7 d，伴皮肤瘙痒，尿色黄，收住华中科技大学附属同济医院。既往史、家族史无特殊。查体示全身皮肤黏膜、巩膜黄染，心肺无异常。腹部膨隆，肝脏肋下6.0 cm，质硬，脾左锁骨中线肋下2.0 cm，腋中线8.0 cm，质中，双下肢无水肿。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 1 410 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 1 554 U/L，总胆红素（TBIL） 151.3 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 125.4 μmol/L，球蛋白（GLO）39.7 g/L，碱性磷酸酶（ALP ）439 U/L，γ-丙氨酰转肽酶（γ-GT） 39 U/L；免疫球蛋白A（IgA）1.55 g/L，IgG 18.5 g/L，IgM 0.66 g/L；自身抗核抗体（ANA）核颗粒型1∶100；T-SPOT阴性；抗EBV IgM阴性；甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、人免疫缺陷病毒、梅毒血清学检查均阴性；铜蓝蛋白正常；优生四项（TORCH）检查均阴性；腹部B超示肝脾肿大、胆囊壁水肿；住院治疗1周时经家长同意后行肝组织活检，肝脏病理示光镜下肝细胞水变性、气球样变；肝细胞轻度坏死；肝小叶内及门管区淋巴细胞、浆细胞浸润；肝细胞胞浆内胆色素沉积（图1）。电镜下肝细胞肿胀，线粒体肿胀，结构模糊；毛细胆管轻度扩张，部分管腔内可见淤胆（图2A）。超薄切片上见大片纤维组织，灶性炎症细胞浸润。诊断为自身免疫性肝炎。明确诊断后给予护肝、退黄治疗，泼尼松口服治疗，治疗1个月后复查ALT 41 U/L，AST 43 U/L，TBIL 4.5 μmol/L，DBIL 1.8 μmol/L，GLO 30.4 g/L； IgG14.4 g/L；ANA核颗粒型1∶100，胞浆颗粒型1∶100。肝脏病理：光镜下见肝细胞水变性，纤维组织轻度增生，炎症细胞浸润；电镜下，肝细胞轻度肿胀，肝细胞胞浆内糖原含量明显增多，部分细胞内糖原呈片状堆积，大部分肝细胞内小脂滴轻度增多，线粒体结构模糊。部分肝细胞内见少量淤胆性色素颗粒或空泡，部分毛细胆管轻度扩张、淤胆，淋巴细胞、浆细胞无增多，区域性束状胶原纤维沉积（图2B）。肝脏组织学好转，继续口服泼尼松。激素逐渐减量，但治疗5个月后复查ALT 116 U/L，AST 62 U/L，TBIL 9.1 μmol/L，DBIL 2.4 μmol/L，GLO 30.7 g/L； IgG 11.8 g/L；ANA核颗粒型1∶320，胞浆颗粒型1∶1 000，核均质型1∶320，提示转氨酶升高、自身抗体滴度增高，加用硫唑嘌呤口服治疗。目前门诊随访肝功能正常，自身抗体滴度下降。

例2，男，6个月18天，因皮肤黄染1月余，伴发热，尿色黄，收住华中科技大学附属同济医院。ALT 2 390 U/L，AST 6 710 U/L，TBIL 206.28 μmol/L，DBIL 160.59 μmol/L， GGT 57 U/L，治疗后皮肤黄染减轻，肝功能好转，但体温仍有波动。入院体格检查：全身皮肤黏膜、巩膜黄染；心肺无异常；腹平软，肝脏右肋下4.0 cm，质中，脾左肋下未及。实验室检查示ALT 790 U/L，AST 546 U/L，TBIL 41.4 μmol/L，DBIL 33.4 μmol/L，GLO 26.2 g/L， ALP 188 U/L，γ-GT 114 U/L，IgA 0.12 g/L，IgG 6.9 g/L，IgM 0.71 g/L；前后2次查ANA胞浆颗粒型1∶100；抗EBV IgM阴性；甲、乙、丙、戊肝，人免疫缺陷病毒，梅毒血清学检查阴性；TORCH检查均阴性；腹部B超示肝大、胆囊肿大；血串联质谱及尿有机酸分析未见异常；住院治疗2周时经家长同意后行肝组织活检。肝脏病理：肝细胞广泛胞浆疏松及胆汁淤积，可见小灶性坏死。诊断为自身免疫性肝炎。给予泼尼松、保护肝脏及退黄疸等的治疗后，仍反复发热，ALT 399～1 636 U/L，AST 1 906～2 990 U/L，TBIL 58.7～80.5 μmol/L，DBIL 49.0～65.5 μmol/L。因家长拒绝使用免疫抑制剂，自动出院后失访。

图1 例1光镜病理

图2 例1电镜病理（×2 500）

2 讨论

AIH的诊断主要包括临床表现、实验室指标及组织学特征，且需排除其他病因包括病毒性肝炎、遗传代谢性肝病及化学性肝损害，诊断标准包括血清IgG升高、自身抗体阳性和典型的组织学表现。儿童AIH发病率为（2～17）/100 000[1]，临床表现多样化，约半数以上患儿急性起病，表现为乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等症状，并可出现急性肝功能衰竭和肝性脑病，部分患儿起病隐匿，约1/3的患者诊断时已出现肝硬化。本组2例患儿均以黄疸为首发症状，例2伴有发热，例1患儿无其他伴随症状。

通过PubMed和中文期刊全文数据库检索，共检索到10篇相关文献，包含357例AIH患儿[1-10]。357例患儿中，男122例、女235例，其中AIH Ⅰ型 261例、AIH Ⅱ型67例、未分型29例，发病年龄2个月～18.1岁之间，临床表现为黄疸、乏力、厌食、腹痛、发热等。所有患儿转氨酶均有不同程度的升高，绝大多数胆红素升高，血清IgG多升高，其中23例血清IgG正常。

AIH生化指标改变包括血清转氨酶不同程度的升高，ALP、GGT常轻度升高，胆红素在炎症活动期间会升高。大多数AIH患者血清IgG明显升高，但15%的Ⅰ型AIH患儿及25%的Ⅱ型AIH患儿在起病时血清IgG是正常的[11]，因此不能因为血清IgG正常而除外诊断。儿童AIH分为2型：Ⅰ型为ANA和/或抗平滑肌抗体阳性，相对多见，约占2/3；Ⅱ型为抗肝肾微粒体I型抗体（LKM-1）阳性和/或抗肝细胞胞质I型抗体（LC-1）阳性，发病年龄小，临床过程更为激进。例1患儿自身抗体持续阳性，治疗后抗体滴度下降，而例2为婴儿，自身抗体阳性，考虑AIH I型，但临床进展快，不能排除AIHⅡ型的可能。

肝脏组织病理学有助于AIH 的诊断和鉴别诊断。查阅的10篇文献中，有323例患儿行肝穿刺活检，常见的病理改变为肝纤维化126例，肝硬化121例，汇管区淋巴细胞浸润110例，汇管区炎症67例，界面炎63例，门静脉或门周坏死27例，小叶或结节活动25例，桥样纤维化15例，胆管损伤9例[1-10]。本组2例患儿均急性起病，以黄疸为首发症状，转氨酶升高、自身抗体阳性，1例血清IgG升高，排除其他病因，诊断AIH。文献报道伴随其他自身免疫性疾病41例，包括溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、I型糖尿病、甲状腺炎及肾病综合征等[1-10]。至少20%患儿伴随或随访过程中出现其他自身免疫性疾病[12]，因此当其他自身免疫性疾病合并肝脏损伤时亦需考虑AIH的诊断。

血清IgG与转氨酶恢复正常是AIH生化缓解的主要指标，生化缓解可在数周或数月内达到，而组织学改变则需要更长时间。目前儿童AIH的标准方案为单用泼尼松或泼尼松龙联合硫唑嘌呤治疗。本组2例患儿中，例1患儿对激素及免疫抑制剂反应良好。例2患儿应用激素效果欠佳。对于无临床症状、实验室和组织学轻度异常的患儿，可暂缓免疫抑制剂治疗或权衡利弊后制定个体化治疗方案，随访过程中只要发现有生化或组织学病变活动的依据就应当治疗。

在临床工作中，对于儿童不明原因的黄疸、转氨酶升高，需要考虑AIH的可能，应尽早行自身抗体检测，必要时完善肝脏组织学检查，早期诊断、及时应用糖皮质激素和免疫抑制剂诱导缓解，避免延误最佳治疗时机。

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Autoimmune hepatitis in children: a case report and literature review

TANG Yunping1,2, LIU Yan1, HUANG Zhihua1(1. Department of Pediatrics, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei, China; 2. Department of Gastroenterology, Children’s Hospital of Jinan, Jinan 250022, Shandong, China)

ObjectiveTo explore the early diagnosis and standard treatment of autoimmune hepatitis (AIH).MethodsThe process of clinical diagnosis and treatment in 2 children with AIH was retrospectively analyzed. The related literatures were reviewed.ResultsTwo males were 6 years and 1 month old and 6 monthes and 18 days old, respectively. Both of them had the symptom of jaundice at onset, accompanied with the elevate aminotransferase and positive autoantibodies. One case showed elevated serum IgG and interface hepatitis in liver pathology, and all other causes were excluded. He had a good response to the treatment of hormone combined with azathioprine. The other case had a poor response to the treatment of single hormone.ConclusionsChildhood AIH is rare in clinic. Its response to the therapy of glucocorticoid and immune inhibitors is good. So it should be diagnosised and treated early.

autoimmune hepatitis； clinical analysis； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.004

2016-07-20）

（本文编辑： 邹 强）

国家临床重点专科建设基金资助项目（小儿消化专科）（No.鄂卫通[2012]112）

刘艳 电子信箱：lyan3022@163.com