2011—2015年暨南大学医学院附属东莞医院细菌耐药性监测及抗菌药物应用分析

杨丽玲，黄卫娟，彭 颖，李 明

(1.暨南大学医学院附属东莞医院临床药学科，广东 东莞 523907； 2.暨南大学医学院附属东莞医院检验科，广东 东莞 523907)

2011—2015年暨南大学医学院附属东莞医院细菌耐药性监测及抗菌药物应用分析

杨丽玲1*，黄卫娟1，彭 颖1，李 明2

(1.暨南大学医学院附属东莞医院临床药学科，广东 东莞 523907； 2.暨南大学医学院附属东莞医院检验科，广东 东莞 523907)

目的：了解暨南大学医学院附属东莞医院临床分离菌的构成、细菌耐药性的变迁及其与抗菌药物使用的相关性，为临床合理用药提供依据。方法：采用回顾性调查方法，收集病原菌培养结果、抗菌药物使用和细菌耐药率数据，采用SPSS 17软件统计分析细菌耐药率与抗菌药物用药频度之间的相关性。结果：2011—2015年共收集分离菌株7 987 株，以革兰阴性菌株为主(5 429株，占68.0%)；菌株数排序居前7位的分离菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率均<5%；出现了耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)；未检出耐万古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌；铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌对常用抗菌药物均有较好的敏感性，但耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌株数呈上升趋势；除头孢哌酮舒巴坦外(26.4%)，鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物的耐药率均>30%。Pearson相关分析结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率与相应药物的用药频度呈正相关(r>0.8，P<0.05)；铜绿假单胞菌的耐药率与美罗培南、亚胺培南的用药频度呈正相关(r>0.8，P<0.05)，与环丙沙星的用药频度呈负相关(r<-0.8，P<0.05)；鲍曼不动杆菌的耐药率与头孢他啶、美罗培南的用药频度呈正相关(r>0.8，P<0.05)，与环丙沙星的用药频度呈负相关(r<-0.8，P<0.05)。结论：5年来，大肠埃希菌检出率均最高，流感嗜血杆菌的检出率逐年升高，出现了CRE，应引起重视。此外，鲍曼不动杆菌耐药现象严重，应根据药物敏感性试验结果选药。

细菌耐药性； 抗菌药物； 用药频度； 合理用药； 经验用药

感染性疾病是威胁人类健康的主要疾病之一，随着抗菌药物的广泛应用及其不合理应用，耐多药、泛耐药菌株日益增多，使感染性疾病的治疗陷入瓶颈。细菌耐药性已成为全球性难题，耐药菌传播的速度大大超过了新型抗菌药物研发的速度，这严重威胁到公共健康、经济增长和全球经济稳定[1]。鉴于细菌耐药性存在地域性差异，监测本单位或本地区病原菌的分布、耐药情况及抗菌药物使用情况，可为临床经验用药提供参考依据，防止耐药菌株的传播。现对暨南大学医学院附属东莞医院(以下简称“我院”)近5年常见病原菌的分布、耐药情况及抗菌药物使用情况进行统计分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

菌株来源于2011—2015年我院从住院患者送检标本中分离出的病原菌，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株。同时，从医院信息系统中调取2011—2015年抗菌药物使用数据，按品种进行统计和排序。

1.2 方法

1.2.1 细菌分离鉴定和药物敏感性试验：细菌分离与鉴定按全国临床检验操作规程进行，所有菌株均采用VITEK 32型自动化细菌鉴定仪进行菌种鉴定。抗菌药物敏感性试验采用纸片扩散法或VITEK 32型自动化仪器法；耐青霉素肺炎链球菌的药物敏感性试验采用E试验条确证青霉素的最低抑菌浓度，以区分青霉素敏感肺炎链球菌(penicillin susceptible streptococcus pneumoniae，PSSP)、青霉素中介耐药肺炎链球菌(penicillin intermediate streptococcus pneumoniae，PISP)和耐青霉素肺炎链球菌(penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP)；若出现对糖肽类和碳青霉烯类抗菌药物耐药，也采用E试验法进行确认。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌ATCC49247。根据美国临床实验室标准协会标准(2013版)[2]判断结果。

1.2.2 抗菌药物的用药频度(defined daily dose system，DDDs)：根据卫生部《抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量》(2011版)确定限定日剂量(defined daily dose，DDD)。DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD。对于同一品种不同给药途径的抗菌药物，分别计算其用量。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行分析，采用SPSS 17统计软件对耐药率与抗菌药物的DDDs进行相关性分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布及其变迁

2011—2015年共收集临床分离菌7 987株，其中革兰阳性菌2 558株(占32.0%)，革兰阴性菌5 429株(占68.0%)；标本中，痰液占44.2%，尿液占14.3%，伤口脓液占12.5%，血液占10.1%，分泌物占8.4%，咽拭子占1.7%，胆汁占1.0%，其他占7.8%。最常见的病原菌依次为大肠埃希菌(1 556株，占19.5%)、肺炎克雷伯菌(829株，占10.4%)、金黄色葡萄球菌(789株，占9.9%)、铜绿假单胞菌(637株，占8.0%)、肺炎链球菌(635 株，占8.0%)、流感嗜血杆菌(632 株，占7.9%)、鲍曼不动杆菌(402株，占5.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌(391株，占4.9%)。5年来，流感嗜血杆菌分离率及其排序逐年升高，其分离率从2011年的5.4%升至2015年的11.2%，排序从2011年的第7位升至2015年的第2位。

2.2 常见菌种的耐药性

2.2.1 革兰阴性杆菌：2011—2015年我院常见革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。由表1可见，大肠埃希菌的检出率一直最高，其对美罗培南、亚胺培南的耐药率最低(0.9%、1.0%)，其次为对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星(均<5%)；对妥布霉素、头孢吡肟、头孢他啶、阿莫西林克拉维酸的耐药率分别为15.6%、20.5%、24.5%、28.9%；对其余抗菌药物的耐药率则均>40%。肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌相似，对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素的耐药率最低；除对氨苄西林(98.2%)、哌拉西林(51.8%)外，对其他抗菌药物的耐药率均低于大肠埃希菌(<40%)。铜绿假单胞菌总检出率排序居

表1 2011—2015年我院常见革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

注：“—”表示未做该项药物敏感性试验

Note：“—”means didn’t do this drug sensitivity test

第4位，其对常用抗菌药物有较高的敏感性，平均耐药率均<30%，对哌拉西林、头孢吡肟、氨曲南的耐药率最高(21.6%、19.1%、18.5%)，未发现耐多粘菌素菌株。鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低(26.4%)外，对其余抗菌药物的耐药率均>30%。自2012年起，鲍曼不动杆菌的耐药率升高明显，近2年来，其对大部分常用抗菌药物的耐药率已>50%，耐药严重。流感嗜血杆菌除对氨苄西林、β-内酰胺酶抑制剂、复方磺胺甲唑的耐药率过高外(>40%)，对其余抗菌药物均有较高的敏感性(耐药率<10%)。流感嗜血杆菌共检出632株，其中来自儿童370株、成人262株。

2.2.2 革兰阳性球菌：2011—2015年我院常见革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。由表2可见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，

MRSA)在金黄色葡萄球菌中的检出率为24.2%，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci，MRCNS)在凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率为84.0%。两者对常用抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株[甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-susceptible coagulase-negative staphylococci，MSCNS)]，而MRSA对庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方磺胺甲唑的耐药率(<30%)明显低于MRCNS。MSSA和MSCNS除对青霉素和克林霉素的耐药率较高外，对其他抗菌药物的耐药率均较低(<30%)。葡萄球菌属对利福平均有较高的敏感性(<10%)，未发现耐万古霉素、奎奴普丁达福普汀和利奈唑胺的菌株。肺炎链球菌共检出635株，其中来自儿童430株、成人205株。PSSP、PISP、PRSP的检出率分别为96.1%、1.7%、2.2%，除对红霉素、克林霉素、复方磺胺甲唑的耐药率高外(>80%)，对其他抗菌药物的耐药率均低。未发现耐万古霉素菌株，但2015年发现了少数耐左氧氟沙星菌株。

注：“—”表示未做该项药物敏感性试验

Note：“—”means didn’t do this drug sensitivity test

2.3 抗菌药物的DDDs

2011—2015年，头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素及环丙沙星的DDDs呈逐年降低趋势，头孢呋辛、亚胺培南和万古霉素的DDDs有逐年升高趋势，见表3。

2.4 细菌耐药率变化与抗菌药物DDDs的相关性

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率与相应抗菌药物的DDDs呈正相关；铜绿假单胞菌的耐药率与哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南的DDDs呈正相关，与环丙沙星的DDDs呈负相关；鲍曼不动杆菌的耐药率与头孢他啶的DDDs具有强相关性，与美罗培南的DDDs呈正相关，与环丙沙星的DDDs则呈负相关；其余未发现具有统计学意义的相关性数据(P>0.05)，见表4。

表3 2011—2015年我院根据药物敏感性试验结果使用的抗菌药物的DDDsTab 3 DDDs of antibiotics in drug sensitivity test during 2011-2015

表4 2011—2015年我院病原菌耐药率变化与抗菌药物DDDs的简单相关性分析

注：“—”表示未做该项药物敏感性试验；“*”表示P<0.05

Note：“—”means didn’t do this drug sensitivity test；“*” meansP<0.05

3 讨论

3.1 标本检出情况及趋势分析

本调查结果显示，我院临床分离菌以革兰阴性菌为主，占68.0%，略低于CHINET监测结果[3]。标本主要来源于痰液，其次为尿液和伤口脓液。5年来，大肠埃希菌的检出率一直居首位，但变迁最为明显的是流感嗜血杆菌，其分离率逐年升高，2015年为11.2%，排序居第2位，明显高于CHINET监测结果[3]，应引起重视。流感嗜血杆菌是一种没有运动能力的革兰阴性杆菌，以b型致病力最强，人类是其唯一宿主，其主要引起5岁以下儿童发病(我院儿童分离株占58.54%)。目前，世界卫生组织统计的194个国家和地区中，97%已经或计划将流感嗜血杆菌疫苗纳入国家免疫，仅中国、韩国等5国未有相关的计划[4]。该菌感染率逐年升高，除加强宣传教育、健全我国检疫制度外，还应提高广大医务人员对该菌感染的防范和诊治能力。

3.2 细菌耐药率与抗菌药物使用分析及用药选择

大肠埃希菌一般以感染呼吸道和泌尿生殖道为主[5]，血流感染多来源于肠道[6]；肺炎克雷伯菌感染则多获自呼吸道[3]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低(<5%)且5年来耐药率变化不大，应在有药物敏感性试验结果支持时选用上述抗菌药物，其不能作为常规的经验用药，尤其是碳青霉烯类抗菌药物；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、头孢他啶、阿莫西林克拉维酸的耐药率均<30%，常规经验用药时可考虑选用上述抗菌药物。为配合2011年卫生部抗菌药物专项整治活动，结合《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》，我院制订了一系列促进合理用药的措施，强调对于产超广谱β-内酰胺酶细菌，不能使用第3、4代头孢菌素。近3年来，头孢他啶、头孢吡肟的DDDs明显降低，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对这2种药的耐药率也明显降低(呈正相关)，说明我院专项整治措施能有效控制这2种药的使用强度，从而降低细菌对其的耐药率。然而近10余年来，耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)在全球范围出现并呈逐年增多的趋势[6-7]，2012年我院检出第1株CRE，2015年增至10株，CRE中肺炎克雷伯菌最为多见，与CHINET监测结果一致[3]。目前针对CRE感染的治疗，国内外尚无特殊有效的药物，但药物敏感试验结果及现有的临床研究资料均显示，磷霉素与其他抗菌药物联合应用有较高的敏感性及治愈率[8-12]。因此，推荐临床使用磷霉素联合用药方案治疗CRE感染。

近年来，铜绿假单胞菌院内感染的发病率不断升高[13]，尤其常见于呼吸机相关性肺炎，其病死率也逐年升高。我院分离的铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率均较低(<30%)，但5年来其对头孢他啶、哌拉西林、左氧氟沙星、亚胺培南的耐药率逐年升高，近2年来其对其余抗菌药物的耐药率较2012年稍有下降。其中，耐碳青霉烯类抗菌药物菌株明显增多，这与临床广泛应用碳青霉烯类抗菌药物呈正相关，合理控制碳青霉烯类抗菌药物的使用强度能有效降低铜绿假单胞菌对其的耐药率[14]。另外，铜绿假单胞菌的耐药率与环丙沙星的DDDs呈负相关，说明在经验性治疗铜绿假单胞菌感染时可以优先考虑环丙沙星。鲍曼不动杆菌易在医院环境存活，多为院内感染，已成为重症监护病房的主要病原微生物之一[15]。本调查结果显示，近2年来鲍曼不动杆菌对大部分常用抗菌药物的耐药率已>50%，泛耐药、全耐药菌株不断出现，耐药现象较严重。而鲍曼不动杆菌的耐药率与头孢他啶、美罗培南的DDDs呈正相关，与环丙沙星的DDDs呈负相关，提示降低头孢他啶、美罗培南的DDDs或经验用药优先选用环丙沙星均可减少鲍曼不动杆菌耐药。值得注意的是，鲍曼不动杆菌为条件致病菌，在人体定植比感染更为常见，包括鲍曼不动杆菌易感人群[15]。所以，在针对性用药前，应结合临床表现判断是否为定植菌，以免过度治疗。

本次监测显示，金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率不算高(24.2%)，但凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率相当高(84.04%)，与CHINET监测结果一致[3]。MRCNS的耐药形势比MRSA更为严峻，其仅对万古霉素、利奈唑胺、利福平敏感，这使临床用药面临很大的困难。而5年来，万古霉素和利奈唑胺的DDDs总体均有所升高，尤其万古霉素的DDDs逐年升高。这要求必须加强耐药菌株监测，做好消毒隔离，严格限制万古霉素和利奈唑胺的使用。

综上所述，细菌耐药趋势与抗菌药物使用的相关性分析，是当前细菌耐药监测的重要内容。国内学者主要采用Pearson线性相关分析法进行两者相关性、偏相关性分析。实践证明，经有效管控抗菌药物，可降低细菌耐药率。而在此过程中，临床药师发挥着重要的作用。因此，各医疗机构均应建立自己的细菌耐药监测预警机制,并加强临床药师的药学监护。

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Analysis on Application of Antibiotics and Monitoring of Bacterial Resistance in Dongguan Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University During 2011-2015

YANG Liling1, HUANG Weijuan1, PENG Ying1， LI Ming2

(1.Dept.of Clinical Pharmacy, Dongguan Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University, Guangdong Dongguan 523907, China; 2.Dept.of Clinical Laboratory, Dongguan Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University, Guangdong Dongguan 523907, China)

OBJECTIVE：To investigate the constitution of clinical isolated bacteria, evolution of bacterial resistance and the correlation with the application of antibiotics, so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: Retrospective investigation methods was adopted, results of pathogenic bacteria culture，consumption of antibacterial drugs and drug resistance rate of bacteria were collected. And SPSS 17 software was used for partial correlation analysis between drug resistance and medication frequence of antibiotics. RESULTS: A total of 7 987 clinical isolates were collected from 2011 to 2015, of which gram positive organisms took the lead(5 429 cases, 68.0%), the top 7 isolates ranked by number of strains were respectively escherichia coli, klebsiella pneumoniae, staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae and acinetobacter baumannii. The drug resistance rate of escherichia coli and klebsiella pneumoniae to carbapenems antibiotics, amikacin, piperacillin and tazobactam and cefoperazone and sulbactam were <5%. Carbapenem-resistant enterobacteriaceae(CRE) strains were identifyied. No staphylococcus strains were found resistant to vancomycin and linezolid. Pseudomonas aeruginosa, streptococcus pneumoniae and hemophilus influenza were still high susceptibility to the commonly used antibiotics, yet the number of strains of resistance of carbapenem antibiotics were in an increasing tendency. Except for cefoperazone and sulbactam(26.4%), the drug resistance rate of acinetobacter baumannii to other antibiotics were >30%. According to pearson correlation statistics, the drug resistance rate of escherichia coli and klebsiella pneumoniae to ceftazidime pentahydrate and cefepime was positively related to DDDs of corresponding drugs(r>0.8，P<0.05). The drug resistance rate of pseudomonas aeruginosa was positively related to DDDs of meropenem and imipenem(r>0.8，P<0.05), yet it was negatively related to DDDs of ciprofloxacin(r<-0.8，P<0.05).The drug resistance rate of acinetobacter baumanii was positively related to DDDs of ceftazidime and meropenem(r>0.8，P<0.05)，yet it was negatively related to DDDs of ciprofloxacin(r<-0.8，P<0.05). CONCLUSIONS: The five-year surveillance data indicated that bacterial resistance was on the rise. escherichia coli was still the most common pathogens in clinical isolates. Attention should be paid to the increasing prevalence of hemophilus influenza and CRE. Besides, the resistance of acinetobacter baumannii isolates were so severe, the drugs should be selected according to local susceptibility testing data.

Bacterial resistance rate; Antibiotics; DDDs; Rational drug use; Empirical antibiotics

R978.1

A

1672-2124(2017)03-0398-05

2016-11-10)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.039

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：yll138@126.com