心脏术后患者输注回收式自体血的临床观察

叶家欣，张 蕾，熊剑秋，葛 敏

·临床研究·

心脏术后患者输注回收式自体血的临床观察

叶家欣，张 蕾，熊剑秋，葛 敏

目的 检测经血液回收机收集的自体血放置时间的血气变化并观察心脏术后患者输注回收式自体输血的临床效果，为临床上自体血回输时限提供理论依据。方法 取60位患者术中回收式自体血各50 ml，常温放置，在1 h、3 h、5 h、7 h、9 h、12 h各时间点检测血气，并监测患者术后输注回收式自体血前和输注后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、活化凝血时间(ACT)及凝血酶原时间(PT)等变化。留取回输后10 h内患者尿样行尿血红蛋白定性检测。结果 随放置时间延长，回收式自体血pH值逐渐降低(P＜0.05)，而K+和乳酸浓度增加明显(P＜0.05)，Hb、Na+、Ca2+、Cl－无明显变化(P＞0.05)。患者回输自体血后Hb，Hct显著回升(P＜0.05)，MAP、HR、ACT和PT较回输前无明显变化(P＞0.05)。回输后仅发现1例患者尿血红蛋白检测弱阳性(1.66%)。结论 回收式自体血常温下放置5 h后变化明显，输回收式自体血应控制在5 h之内进行。使用回收式自体输血可节约血源，纠正失血及贫血，维持血流动力学稳定，对心脏术后患者凝血功能无明显影响，在临床可以安全使用。

心脏手术;回收式自体血;血气;凝血功能

回收式自体血回输是借由血液回收机通过负压吸收装置，将术中出血收集，与适量抗凝剂混合，经多层过滤后再高速离心，把废液、破碎细胞及有害成分分流到废液袋中，用生理盐水对血细胞进行清洗、净化和浓缩，最后再把纯净、浓缩的血细胞保存在血液袋中，回输给患者。该技术很大程度上避免了同源异体血的输注，减少输血相关并发症。目前已经广泛在外科手术中应用，但心脏手术后患者有其特殊性，开胸刺激、手术时间长、创伤大，体外循环造成的非生理状态可对机体产生很大的影响，尤其是凝血功能。如回收洗涤后的自体血不含有血小板和凝血因子，或仍含有少量肝素，大量输入可能影响患者凝血功能。回输血中的K+水平异常可导致心肌兴奋性改变，发生恶性心律失常。本文探讨回收式自体血在常温下放置的变化，回顾分析60例心脏手术患者在术后回输经血液回收机收集、过滤、洗涤和浓缩后血液的临床效果，旨在为临床回输自体血提供理论基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本中心2013年1月至2014年12月，体外循环下行心脏手术患者60例，男性30例，女性30例，年龄30～60岁，体重45～95 kg。其中瓣膜置换术30例，室缺修补10例，房缺修补11例，冠状动脉旁路移植术9例。所有患者均无肝肾疾病史，术前血、尿常规、肝肾功能正常。排除体外循环停机后即出现血红蛋白尿者。

1.2 方法

1.2.1 血液回收 使用同一型号自体血回收机(京精医疗设备有限公司生产，型号:3000P，北京)及一次性血液回收套件，术前以肝素+0.9%氯化钠液(肝素50 U/ml)1 000 ml预充双腔管和滤过器，抗凝剂与回收血液容积比为1∶10，回收血液与0.9%氯化钠液按1∶3用量洗涤。

1.2.2 标本采集 手术后经洗涤浓缩后的回收式自体血置于1 000ml无菌输血袋，从中抽取50 ml常温下存放于一次性塑料注射器中。于术后1 h、3 h、5 h、7 h、9 h、12 h，由专人用罗氏全自动血气分析仪(cobas b 123 poc system)测量。所有的观察患者如需输注异体血，每袋异体血分别收取1ml，行血气分析。

1.2.3 血气分析 回收式自体血常温放置不同时间抽取的血气结果和库血(本院血库提供5例合格库血)复温后血气分析结果比较，检测血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、钾离子(K+)、钠离子(Na+)、钙离子(Ca2+)、氯离子(Cl－)、pH值、葡萄糖(Glu)、乳酸(Lac)值。

1.2.4 观察指标 记录60例患者回输回收式自体血前、后的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)变化;分别测定回输前、回输后患者的Hb、Hct、活化凝血时间(activated cloting time，ACT)及凝血酶原时间(prothrombin time，PT)各项指标。记录患者术后24 h总引流量(包括心包、纵膈、胸腔)及输注异体血的患者例数;留取患者术后至回输回收式自体血后10 h全部尿液，行尿血红蛋白定性检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随常温下放置时间延长，回收式自体血pH值逐渐降低，与放置1 h比较，放置7 h后pH下降达1.5%，具有统计学意义(P＜0.05)，12 h下降7.3% (P＜0.01)。K+浓度逐渐升高，与放置1 h比较，放置5 h升高可达7.3%(P＜0.05)，12 h升高31.8% (P＜0.01)。Lac浓度也逐渐上升，与放置1 h比较，放置5 h上升27.5%(P＜0.01)，12 h上升195%(P＜0.01)。回收式自体血Hb、Cl－、Na+、Ca2+浓度在常温放置12 h变化无统计学意义(P＞0.05)。与异体库血相比较，回收式自体血Hb浓度无统计学意义上的差异，但是Lac水平异于库血(P＜0.01)。见表1。

2.2 60例患者输入回收式自体血后，血压、心率基本平稳，循环稳定。其中有5例额外输注异体血总计1 750 m l，平均每例输血350 m l。异体输血率为8.3%。24 h总引流量平均每例为300 ml(0～800 m l)。所有患者均无输血反应及术后严重渗血等情况。

2.3 60例患者回输前、后HR、MAP、ACT及PT未见明显变化。Hb和Hct较输血前有显著变化(P＜0.05和P＜0.01)。见表2。

2.4 60例患者至出院无一例发生感染及与输血相关并发症。患者尿血红蛋白定性检测1例(1.66%)，仅血红蛋白尿弱阳性。

表1 回收式自体血常温放置不同时间血气检测结果变化值(n=60，±s)

表1 回收式自体血常温放置不同时间血气检测结果变化值(n=60，±s)

注:与1 h比较*为P＜0.05;#为P＜0.01;与库血比较＆为P＜0.01。

回收自体血采集时间 pH Hb(g/L) Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Lac(mmol/L) Ca2+(mmol/L) C－(mmol/L) 1 h 7.57±0.17 17.58±1.67 148.25±2.50 4.37±0.12 3.95±0.13＆1.38±0.40 125.75±4.03 3 h 7.54±0.08 16.60±1.12 143.50±3.70 4.56±0.12 4.85±0.13＆1.48±0.33 131.25±7.04 5 h 7.54±0.17 17.32±1.42 146.50±4.80 4.69±0.16* 5.10±0.08#＆1.50±0.29 130.25±2.98 7 h 7.46±0.17* 15.75±1.93 149.50±1.29 4.83±0.37#7.13±0.17#＆1.50±0.14 132.25±8.61 9 h 7.37±0.05#17.00±1.41 149.75±2.21 5.15±0.13#7.95±0.13#＆1.73±0.26 129.25±7.50 12 h 7.02±0.16#16.50±1.00 151.50±1.29 5.76±0.17#11.80±0.08#＆1.60±0.18 132.75±8.02库血(n=5) 均＜6.5 17.68±0.33 均＜100 均＞15 9.25±0.13#均＜0.1 均＜70

表2 回输自体血前后患者生命体征参数变化(n=60，±s)

表2 回输自体血前后患者生命体征参数变化(n=60，±s)

注:与回输前比较，*为P＜0.05，#为P＜0.01。

项目 MAP(mm Hg) HR(次/min) Hb(g/L) Hct(L/L) ACT(s) PT(s)回输前 84.00±10.58 93.75±2.06 98.75±10.90 0.30±0.03 119.00±11.11 13.03±0.91回输后 94.75±7.80 90.50±2.38 120.50±12.61*0.38±0.03#122.75±11.21 14.15±0.42 P值 0.153 0.085 0.04 0.007 0.651 0.066

3讨论

由于血源紧张，医疗用血供需问题日趋突出，异体血输注还可能传染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等［1－2］，故自体血回输越来越受到人们的重视。自体血液回输［3－4］有突出的优越性，可以避免患者在紧急情况下因等待交叉配血时间而贻误抢救时机，同时降低患者输入库血所带来的风险，也减少患者使用库血所花费的高额医疗费用，同时为社会节约宝贵的血液资源。术中失血采用回收技术操作简单，不影响手术和麻醉，可通过对回收的自体血进行过滤、洗涤以减少残留物，如异物、肝素、游离血红蛋白、K+、血小板激活或溶解产物等，最终得到红细胞盐水悬浮液，即回收式自体血。回收式自体血Na+、K+、Lac和pH均较库存血更接近正常范围，本研究中回收式自体血K+水平更接近生理水平，而检测的库血K+水平远超出生理水平，与报道［5］一致。库血在低温保存过程中红细胞膜上脂蛋白和脂质逐渐丧失，K+由胞内扩散至胞外，随着红细胞破坏释出K+，使库血中K+浓度进一步升高［6－7］，库血中红细胞在缺氧条件下糖酵解产生Lac［8］，库血中Lac浓度迅速升高［9］，库血中高Lac会影响机体酸碱平衡，增加术后患者肝肾负担［10］，并且高Lac可激活炎症细胞，增加细胞表面黏附分子表达，促进机体炎症反应［11－12］，而心脏手术经过体外循环后患者本身炎症反应较重，高Lac不利于患者内环境的稳定。本研究中检测库血pH呈明显酸性(＜6.5)，并且Lac与常温放置5 h以内的回收式自体血比较，具有明显的统计学差异。所以，回收式自体血在5 h内回输可能更合理，故在临床使用中，应注意回收式自体血常温下保存不应超过5 h。此外，本研究中检测库血中Na+远低于生理水平。Na+也是细胞外液中主要阳离子，其功能主要是维持细胞内外容量和渗透压，保持神经肌肉正常的兴奋性。低钠时，水分子进入胞内造成细胞水肿和细胞外液量减少，进一步加重术后患者各脏器的水肿，影响各器官功能恢复［13－14］。故输注回收式自体血不易影响患者内环境和电解质平衡，对心功能影响较小，并且回收式自体血在Hb含量上与库血间不存在统计学意义上差异，可以推测输注后在提高Hb上没有差异。本研究没有进一步研究库血和回收式自体血所收集的血液中血细胞形态和功能等方面，但有研究［15］表明术前与回输后患者静脉血及回收的自体血样本红细胞形态无明显差异。

倍受心胸外科医生关注的是回收式自体血回输是否会影响患者凝血功能，造成凝血功能异常，引流过多。外科医生对于回收式自体血影响凝血功能的顾虑主要是因为以下两点:①回收血液在洗涤、离心过程中，大量凝血因子及血小板被清除;②洗涤自体血中可能残留肝素，回输后可能影响机体凝血功能［15］。本研究显示，自体血回输前后ACT和PT无明显变化，说明回收式自体血回输对患者凝血功能无明显影响。并且，观察术后24 h总引流量，所有患者回输后均未见到明显引流增多现象。孙新艳等［16］证实经回收机充分洗涤离心处理后，可清除高达97%肝素，自体血回输与异体输血前、输血后2 h肝素含量均无显著差异。本研究观察到回输回收式自体血后患者凝血功能未发生明显变化，且Hb和Hct明显升高，说明自体血经充分离心、洗涤，肝素已基本被清除，回输对患者凝血功能影响不大，与库存血相比较而言，回收式自体血中Lac、K+和Na+水平更接近生理水平，在补充Hb同时，又可以减轻心脏手术后患者肾脏负担、预防高钾性心律失常、减轻术后各脏器水肿及改善心功能，表明回收式自体血在心胸外科术后应用是安全有效的，可以在临床推广实施。但在输注时，仍应进行引流量观察和必要的凝血功能监测，特别是在回输血量较大的情况下，应监测ACT并根据监测结果，酌情给予适量鱼精蛋白，如有需要可做血栓弹力图进一步了解患者的凝血功能，及时补充血小板和凝血因子。本研究不足之处在于未就输注回收式自体血量对患者凝血功能的影响作定量研究并进行深入的探讨。

［1］ Maarslet L，Moller MB，Dall R，etal.Lactate levels predictmortality and need for peritoneal dialysis in children undergoing congenital heart surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(4): 459－464.

［2］ Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline TaskForce，Ferraris VA，Brown JR，et al.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］.Ann Thorac Surg，2011，91(3):944－982.

［3］ 梁友君，林丽珠，范海鸥，等.自体血回输技术在心脏瓣膜置换术中的应用研究［J］.中国体外循环杂志，2012，10(1):13－15.

［4］ 石云，刘宇，吴海波，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术患者应用自体血回输对围术期游离血红蛋白的影响［J］.中国体外循环杂志，2015，13(4):200－203.

［5］ Vohra HA，AdluriK，Willets R，etal.Changes in potassium concentration and haematocrit associated with cardiopulmonary bypass in paediatric cardiac surgery［J］.Perfusion，2007，22(2):87－92.

［6］ 陈萍，柯俊，李刚，等.库存红细胞清洗在新生儿及小婴儿体外循环手术中的应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2009，25(3) :165－167.

［7］ Boks RH，Golab HD，Takkenberg JJ，et al.Washing of irradiated red blood cells in paediatric cardiopulmonary bypass:is it clinically useful?A retrospective audit［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(2):283－286.

［8］ ReinhartWH，Schulzki T.Metabolic depletion decreases the aggregability oferythrocytes［J］.Clin HemorheolMicrocirc，2011，49 (1－4):451－461.

［9］ 倪虹，龚庆成.库存悬浮红细胞生化特点及预充策略［J］.中国体外循环杂志，2009，7(2):86－88.

［10］ 杨玉齐，徐红亮，范顺阳，等.库存悬浮红细胞预处理对先心病患儿体外循环中乳酸、K+及Na+水平的影响［J］.山东医药，2015，55(21):76－78.

［11］ Dong MF，Ma ZS，Wang JT，et al.Impact of peripherally established cardiopulmonary bypass on regional and systemic blood lactate levels［J］.Heart Lung Circ，2012，21(3):154－158.

［12］ Allan CK，Newburger JW，McGrath E，etal.The relationship between inflammatory activation and clinical outcome after infant cardiopulmonary bypass［J］.Anesth Analg，2010，111(5):1244－1251.

［13］ Dimopoulos K，Diller GP，Petraco R，et al.Hyponatraemia:A strong predictor ofmortality in adults with congenital heart disease［J］.Eur Heart J，2010，31(5):595－601.

［14］ Ohuchi H，Negishi J，Ono S，etal.Hyponatremia and itsassociation with the neurohormonal activity and adverse clinical events in children and young adult patients after the Fontan operation［J］.Congenit Heart Dis，2011，6(4):304－312.

［15］ 邱莉，卿恩明，马骏.120例回收式自体输血在非停跳冠状动脉旁路移植术中的临床应用分析［J］.心肺血管病杂志，2013，32(5):604－607.

［16］ 孙新艳，宋冰冰，王俊科，等.自体血回输对病人血浆肝素含量的影响［J］.临床麻醉学杂志，2002，18(4):184－185.

The application of salvaged autologous blood transfusion after cardiac surgery

Ye Jia－xin，Zhang Lei，Xiong Jian－qiu，Ge Min
Department of Cardio－Thoracic Surgery，the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing，210008，China

Ge Min，Email:gemin2000@gmail.com

Objective To investigate blood gas changes and clinical effect of intra－operative autologous blood salvage and transfusion after cardiac surgery.M ethods Salvaged transfusion blood of 60 patients undergoing cardiac surgery was stored at room temperature.Then blood sampleswere taken at1 h，3 h，5 h，7 h，9 h and 12 h to do the blood gas and the parameterswere collected，such as heart rate(HR)，mean artery pressure(MAP)，hemoglobin(Hb)，red blood cell specific volume(Hct)，activated cloting time(ACT)and prothrombin time(PT)before and after autologous blood transfusion respectively.The hemoglobin in patients urine samples weremonitored within 10 hours after the autologous blood transfused.Results There was no significant changes of Hb，Na+，Ca2+，CL－in 12 h.With the extension of storage time，hydrogen ion concentration(PH)value gradually decreased，K+and Lac concentration gardually increased(P＜0.05).After transfusion，Hb and Hctwere greatly improved(P＜0.05)，while the MAP，ACT and PT had no statistical significant change(P＞0.05).Only 1 patient＇s resultofuHB testing showed weakly positive and the hemoglobinuria ratio was 1.66%.Conclusion The salvaged blood transfusion would change significantly at room temperature with time.In clinical practice，salvaged blood transfusion should be controlled in 5 hours.Intra－operative autologous blood salvage and transfusion is very useful on blood conservation，which can salvage the blood effectively and be feasible after cardiac surgery.

Cardiac surgery;Salvaged autologous blood transfusion;Blood gas analysis;Blood coagulation function

2016-04-05)

2016-06-07)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.08

南京市一般科技项目(YKK15071)

210008，南京，南京大学附属鼓楼医院心胸外科

葛 敏，Email:gemin2000@gmail.com