肥胖程度及睡眠体位对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的影响研究

张 润，王茂筠，王怡唯，胡 碧，2，雷 飞，3，梁宗安*

·论著·

·专题研究·

肥胖程度及睡眠体位对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的影响研究

张 润1，王茂筠1，王怡唯1，胡 碧1，2，雷 飞1，3，梁宗安1*

背景 肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)发病公认的危险因素之一，改变睡眠体位作为OSAHS的一种治疗手段已被广泛推荐，不同肥胖程度患者改变睡眠体位是否均能影响OSAHS严重程度，国内尚未见相关研究报道。目的 探讨肥胖程度及睡眠体位对OSAHS的影响，以及体位性OSAHS与肥胖相关指标的相关性。方法 回顾性分析2015年1月—2016年6月四川大学华西医院睡眠呼吸监测室行多导睡眠图(PSG)监测并诊断为OSAHS的患者678例。收集患者一般资料及PSG监测指标，根据体质指数(BMI)将患者分为体质量正常组(n=139)、超重组(n=315)、肥胖组(n=224)，分析其PSG监测指标及体位依赖性指数；根据体位依赖性指数将患者分为体位性OSAHS组(n=288)及非体位性OSAHS组(n=390)，分析其肥胖相关人体测量指标和PSG监测指标，以及体位性OSAHS的影响因素。结果 体质量正常组、超重组、肥胖组患者Epworth嗜睡量表(ESS)评分、微觉醒指数、呼吸努力相关微觉醒(RERA)指数、呼吸暂停低通气指数(AHI)、血氧饱和度(SaO2)<90%时间占总睡眠时间(TST)比例、平均血氧饱和度(MSaO2)、最低血氧饱和度(LSaO2)、非仰卧位AHI、仰卧位AHI、体位依赖性指数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。体位性OSAHS组患者男性比例、BMI、腰围、臀围、腰臀比、ESS评分、微觉醒指数、RERA指数、AHI、SaO2<90%时间占TST比例低于非体位性OSAHS组，MSaO2、LSaO2高于非体位性OSAHS组(P<0.05)。Spearman相关分析结果显示，体位依赖性指数与BMI、腰围、臀围、腰臀比均呈负相关(rs=-0.295、-0.289、-0.219、-0.236，P<0.001)。多因素Logistic回归分析结果显示，性别〔OR=0.620，95%CI(0.392，0.979)，P=0.040〕和BMI〔OR=0.879，95%CI(0.802，0.943)，P=0.001〕与体位性OSAHS有回归关系。结论 OSAHS的病情严重程度与肥胖程度呈正相关，而BMI与体位依赖性指数呈负相关，性别和BMI是体位性OSAHS的独立影响因素，BMI越高，患者改变睡眠体位对呼吸事件的影响越小，单纯改变睡眠体位可能无法改善该类患者的病情，应尽早考虑联合更为积极的治疗。

睡眠呼吸暂停，阻塞性；人体质量指数；睡眠；肥胖症

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是以在睡眠过程中反复发生呼吸暂停、低通气及微觉醒为特征的疾病[1]。可以导致睡眠结构紊乱、日间嗜睡明显、记忆力下降，与高血压、冠心病、肺源性心脏病、脑卒中及代谢性疾病等多器官功能损害密切相关，从而严重影响患者生活质量及寿命[2]。根据我国现有流行病学调查，OSAHS在我国成年人中的患病率为3.62%～4.81%[3-8]，是睡眠呼吸障碍中最常见的疾病之一。体位性OSAHS是指非仰卧位呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)较仰卧位AHI降低50%或更多[9]。研究提示，约56%的OSAHS患者为体位性OSAHS[10-13]。既往研究表明，改变睡眠体位作为OSAHS的一种治疗方式，尤其是对于体位性OSAHS患者有十分重要的作用[14-15]。

肥胖是公认的导致OSAHS发病的重要危险因素之一。肥胖与咽喉部脂肪增加[16-17]、舌头脂肪增加及体积增大有关[18]。肥胖症患者上气道狭窄程度更为严重，腹部及胸廓脂肪堆积更为明显，使得纵向气管牵张力及咽壁张力减弱，胸壁顺应性下降，肺容量进一步下降，加重OSAHS的严重程度[19]。JEONG等[20]发现，肥胖相关人体测量指标〔如体质指数(body mass index，BMI)、腰围、全身脂肪含量〕与男性OSAHS患者的

本研究背景：

体位性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指非仰卧位呼吸暂停低通气指数(AHI)较仰卧位AHI降低50%或更多。既往研究表明改变睡眠体位对OSAHS患者是一种有效的治疗手段，在体位性OSAHS患者中效果显著，然而对于不同肥胖程度的OSAHS患者，改变睡眠体位是否均能有效改善OSAHS严重程度，国内尚未见相关研究报道。本研究回顾性分析了678例OSAHS患者的多导睡眠图(PSG)监测指标及肥胖相关人体测量指标，对不同肥胖程度与睡眠体位对OSAHS患者的影响进行探讨。

病情严重程度密切相关，且上述指标对睡眠时仰卧位呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI)的影响较侧卧位RDI更大，提示睡眠体位对OSAHS的影响在不同肥胖程度人群中可能存在差异。然而，不同肥胖程度患者改变睡眠体位是否均能影响OSAHS严重程度，国内尚未见相关研究报道。本研究通过分析不同肥胖程度OSAHS患者多导睡眠图(polysomnography，PSG)监测指标，了解不同肥胖程度及睡眠体位对OSAHS患者呼吸事件的影响及相关性，以及体位性OSAHS的影响因素，为OSAHS的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2016年6月四川大学华西医院睡眠呼吸监测室行PSG监测的OSAHS患者。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁且<65岁；(2)OSAHS诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[1]；(3)仰卧位及非仰卧位睡眠时间均≥30 min；(4)BMI≥18.5 kg/m2。排除标准：(1)已接受针对OSAHS的相关治疗者；(2)存在明显的颌面部解剖结构异常者；(3)睡眠时间不足420 min者；(4)临床资料不完整者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 记录患者性别、年龄、身高、体质量、腰围、臀围，计算BMI、腰臀比。采用Epworth嗜睡量表(ESS)评价患者日间嗜睡情况。

1.3.2 PSG监测 采用美国伟康公司Alice-5睡眠呼吸监测系统以及Eudro 2.0版分析软件，患者均接受至少7 h的夜间PSG监测，监测内容包括脑电图、眼电图、口鼻气流、下颌肌电图、指脉氧、胸腹呼吸运动、体位计。记录患者的总睡眠时间(total sleep time，TST)、微觉醒指数、呼吸努力相关微觉醒(respiratory effort related arouse，RERA)指数、AHI、血氧饱和度(SaO2)<90%时间占TST比例、平均血氧饱和度(MSaO2)、最低血氧饱和度(LSaO2)、非仰卧位时间占TST比例、仰卧位及非仰卧位AHI。体位依赖性指数=(仰卧位AHI-非仰卧位AHI)/仰卧位AHI。

1.3.3 分组 根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》2003版[21]，按BMI将患者分为体质量正常组(BMI<24 kg/m2)、超重组(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)、肥胖组(BMI≥28 kg/m2)。

根据CARTWRIGHT[9]提出的体位性OSAHS的标准，以体位依赖性指数≥50%定义为体位性OSAHS，并将患者分为体位性OSAHS组和非体位性OSAHS组。体位依赖性指数越大，即患者非仰卧位AHI较仰卧位AHI改善越大，则说明患者的体位依赖性越高。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入678例OSAHS患者，其中男575例，女103例，男女比例为5.6∶1；平均年龄(44.6±10.3)岁；平均BMI为(26.8±3.5)kg/m2。

2.2 不同肥胖程度患者一般资料及PSG监测指标比较 体质量正常组139例(20.5%)，超重组315例(46.5%)，肥胖组224例(33.0%)。3组患者性别、年龄、TST、非仰卧位时间占TST比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者ESS评分、微觉醒指数、RERA指数、AHI、SaO2<90%时间占TST比例、MSaO2、LSaO2、非仰卧位AHI、仰卧位AHI、体位依赖性指数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中超重组患者RERA指数、AHI、SaO2<90%时间占TST比例、非仰卧位AHI、仰卧位AHI较体质量正常组升高，微觉醒指数、MSaO2、LSaO2、体位依赖性指数较体质量正常组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；肥胖组患者ESS评分、微觉醒指数、RERA指数、AHI、SaO2<90%时间占TST比例、非仰卧位AHI、仰卧位AHI较体质量正常组和超重组升高，MSaO2、LSaO2、体位依赖性指数较体质量正常组和超重组降低，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 非体位性OSAHS组与体位性OSAHS组患者观察指标比较 体位性OSAHS组288例(42.5%)，非体位性OSAHS组390例(57.5%)。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；体位性OSAHS组患者男性比例、BMI、腰围、臀围、腰臀比、ESS评分、TST、微觉醒指数、RERA指数、AHI、SaO2<90%时间占TST比例低于非体位性OSAHS组，MSaO2、LSaO2高于非体位性OSAHS组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 体位依赖性指数与肥胖程度的相关性Spearman相关分析结果显示，体位依赖性指数与BMI、腰围、臀围、腰臀比均呈负相关(rs=-0.295、-0.289、-0.219、-0.236，P<0.001)。

2.5 体位性OSAHS的影响因素分析 将是否为体位性OSAHS(赋值：体位性OSAHS=1，非体位性OSAHS=0)作为因变量，以性别(赋值：男=1，女=0)、BMI(连续变量)、腰围(连续变量)、臀围(连续变量)、腰臀比(连续变量)为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别〔OR=0.620，95%CI(0.392，0.979)，P=0.040〕和BMI〔OR=0.879，95%CI(0.802，0.943)，P=0.001〕与体位性OSAHS有回归关系；腰围〔OR=1.010，95%CI(0.836，1.221)，P=0.915〕、臀围〔OR=0.976，95%CI(0.828，1.151)，P=0.775〕及腰臀比〔OR=0.062，95%CI(0.811，1.167)，P=0.774〕与体位性OSAHS无回归关系。

表1 不同肥胖程度患者一般资料及PSG监测指标比较

注：ESS=Epworth嗜睡量表，TST=总睡眠时间，RERA=呼吸努力相关微觉醒，AHI=呼吸暂停低通气指数，SaO2=血氧饱和度，MSaO2=平均血氧饱和度，LSaO2=最低血氧饱和度；与体质量正常组比较，aP<0.05；与超重组比较，bP<0.05；c为χ2值

表2 非体位性OSAHS组与体位性OSAHS组患者观察指标比较

注：OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，BMI=体质指数；a为χ2值

3 讨论

OSAHS与肥胖密切相关[22-23]。本研究通过将OSAHS患者按BMI进行分组，发现随着BMI的增高，患者的呼吸事件发生率增加，且存在更长、更严重的夜间低氧血症，提示肥胖程度越高的患者，其OSAHS严重程度越高。与国内外关于探讨肥胖与OSAHS关系的类似研究结果[16，20，24]一致。另外，有研究将患者按OSAHS严重程度进行分组，发现中重度OSAHS组患者BMI高于轻度OSAHS组[25]；这可能与肥胖影响上气道解剖结构和顺应性有关[16-18，26]。

1948年ROBIN[27]首次提出仰卧位睡眠是患者夜间打鼾的常见原因，使人们开始对睡眠体位与OSAHS的关系引起重视。许多研究表明，在不同程度的OSAHS患者中，仰卧位AHI均高于侧卧位AHI，提示侧卧位时患者呼吸紊乱的症状可能较轻[15，28-29]。睡眠体位对OSAHS的影响可能是由于仰卧位时重力作用，导致咽腔前壁组织塌陷和舌体后坠，从而加重患者上气道狭窄，使OSAHS症状加重。改变睡眠体位可使上气道形态学发生改变，从而改善体位性OSAHS患者的症状，根据患者非仰卧位AHI较仰卧位AHI的改善程度，可将患者分为体位性OSAHS和非体位性OSAHS[9]。OKSENBERG等[12，10]先后回顾性分析了574例和2 077例OSAHS患者的PSG监测结果后均发现，非体位性OSAHS组较体位性OSAHS组有更高的AHI及BMI，且认为AHI和BMI与体位依赖性指数呈负相关。本研究将患者按不同BMI进行分组，定量比较各组体位依赖性指数，体位依赖性指数随肥胖程度的增高而减小，并通过Spearman相关分析发现，体位依赖性指数与BMI、腰围、臀围、腰臀比均呈负相关。与此同时，非体位性OSAHS患者的呼吸事件和SaO2<90%时间占TST比例均较体位性OSAHS严重，且非体位性OSAHS患者的BMI更高。这与高BMI患者呼吸事件更严重的结果相符合。因此，对于肥胖程度较高的OSAHS患者，呼吸事件更为严重，而睡眠体位干预对呼吸事件的改善作用较小，应尽早考虑进行更为积极的治疗。而减重在严重OSAHS患者中可能更为重要。

JEONG等[20]的研究发现，男性OSAHS患者的仰卧位RDI与BMI的关系较侧卧位更为密切，而在女性患者中不存在这种差异。本研究发现，性别和BMI均与体位性OSAHS有关，体位性OSAHS组中的男性比例较非体位性OSAHS组高，提示男性肥胖OSAHS患者为非体位性OSAHS的可能性较高。但本研究中，女性患者例数较少，这与男性是OSAHS发病的危险因素有关，可能对统计结果造成一定影响。且本研究为单中心的回顾性研究，患者病情严重程度受分级诊疗机制和地区差异的影响。

本研究通过分析不同肥胖程度OSAHS患者PSG特征，发现BMI与体位依赖性指标呈负相关。BMI越大，患者改变睡眠体位对AHI的影响越小。对于肥胖的OSAHS患者，改变睡眠体位效果不佳的可能性较高，因此，在制订治疗方案时，需要采取无创通气等更加积极有效的治疗措施。

作者贡献：张润、王茂筠、梁宗安进行文章的构思与设计、论文修订；王茂筠、梁宗安进行研究的实施与可行性分析、负责文章的质量控制及审核；张润、王怡唯、胡碧、雷飞进行数据收集；王怡唯、胡碧、雷飞进行数据整理；张润、王茂筠进行统计学处理，结果的分析与解释；张润撰写论文；梁宗安对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Effects of Obesity Degrees and Sleep Position on Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome Patients

ZHANGRun1，WANGMao-yun1，WANGYi-wei1，HUBi1，2，LEIFei1，3，LIANGZong-an1*

1.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China2.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，ChengduShangjinnanfuHospital，Chengdu611730，China3.SleepMedicineCenter，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

*Correspondingauthor:LIANGZong-an，Chiefphysician，Professor,Doctoralsupervisor；E-mail:liang.zongan@163.com

Background Obesity is a recognized risk factor for the development of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Changing sleep position as a treatment for OSAHS has been widely recommended.However，few researches exist in China for the effect of changing sleep position on OSAHS patients with different degrees of obesity.Objective To investigate the effect of sleep position and obesity degrees on OSAHS，and the relationship between positional OSAHS and anthropometric parameters of obesity.Methods We conducted a retrospective study on 678 patients with OSAHS determined by overnight polysomnography (PSG) in West China Hospital，Sichuan University，from January 2015 to June 2016.We obtained and analyzed the baseline and PSG characteristics of the patients，and calculated the postural dependence index.The patients were divided into 3 groups:normal weight group (n=139)，overweight group (n=315) and obese group (n=224) according to body mass index (BMI).We compared the anthropometric parameters and PSG characteristics between the positional OSAHS group (n=288) and the non-positional OSAHS group (n=390) divided by the postural dependence index.Influencing factors for positional OSAHS were investigated.Results There were significant differences in score of Epworth Sleepiness Scale(ESS)，arousal index，respiratory effort related arousals(RERA) index，apnea-hypopnea index(AHI)，SaO2<90% time / total sleep time(TST)，mean SaO2(MSaO2)，lowest SaO2(LSaO2)，non-supine AHI，supine AHI and positional dependency index among normal weight group，overweight group and obese group(P<0.05).The male ratio，BMI，waist circumference，hip circumference，waist-to-hip ratio，score of ESS，arousal index，RERA index，AHI and SaO2<90% time / TST of positional OSAHS group were significantly lower than those of non-positional OSAHS group (P<0.05).Furthermore，positional OSAHS group had higher MSaO2and LSaO2(P<0.05).Results of Spearman correlation analysis showed that positional dependency was negatively correlated with BMI，waist circumference，hip circumference and waist to hip ratio (rs=-0.295，-0.289，-0.219，-0.236，P<0.001，respectively).Multivariate Logistic regression analysis found that positional OSAHS had a regression relationship with gender〔OR=0.620，95%CI(0.392，0.979)，P=0.040〕 and BMI〔OR=0.879，95%CI(0.802，0.943)，P=0.001〕.Conclusion The severity of OSAHS is significantly correlated with the degree of obesity，while BMI shows an inverse relationship with positional dependency.Gender and BMI are independent factors for postural OSAHS.The higher the BMI，the less effects that changing sleep position would have on respiratory events.Thus，positional therapy alone may not improve the conditions of such patients.More active treatments should be considered as soon as possible.

Sleep apnea,obstructive;Body mass index;Sleep;Obesity

R 441.8

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.y04

2016-12-23；

2017-01-17)

1.610041四川省成都市，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

2.611730四川省成都市，成都上锦南府医院呼吸与危重症医学科

3.610041四川省成都市，四川大学华西医院睡眠医学中心

*通信作者：梁宗安，主任医师，教授，博士生导师；E-mail:liang.zongan@163.com

张润，王茂筠，王怡唯，等.肥胖程度及睡眠体位对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(11)：1294-1299.[www.chinagp.net]

ZHANG R，WANG M Y，WANG Y W，et al.Effects of obesity degrees and sleep position on obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1294-1299.