以不明原因发热为首发症状的布鲁杆菌病十例临床分析并文献复习

胡 振，陈燕启

·临床诊疗提示·

以不明原因发热为首发症状的布鲁杆菌病十例临床分析并文献复习

胡 振，陈燕启*

目的 分析布鲁杆菌病非流行区以不明原因发热为首发症状就诊并确诊的布鲁杆菌病患者的不典型临床表现，提高对非流行区不典型布鲁杆菌病的临床认识。方法 收集2013年1月—2016年1月北京医院以不明原因发热为首发症状就诊后经布鲁杆菌血培养检查阳性确诊的布鲁杆菌病患者10例的临床资料，进行回顾性分析，并结合相关文献复习。结果 10例布鲁杆菌病患者，其中男7例，女3例；诊断时年龄40～70岁，平均年龄56.3岁。均来自非牧区。3例有养羊或羊接触史，3例有进食牛羊肉史，1例有在家加工生羊肉史，3例无明确流行病学接触史。10例均以发热伴或不伴其他症状就诊。首诊科室包括急诊科3例，骨科2例，呼吸科2例，风湿科1例，神经内科1例，血液科1例。10例患者布鲁杆菌血培养及凝集试验均为阳性。结论 布鲁杆菌病非流行区对于不明原因发热的患者应重视散发布鲁杆菌病的可能，反复血培养为最终确诊提供依据。

布鲁杆菌病；原因不明发热；病例报告；历史文献

发热是临床诊疗过程中最常见的症状之一，病因涵盖了多系统疾病。并且大部分以发热就诊的患者并不能很快得以确诊。1961年不明原因发热的概念被提出，不明原因发热定义为持续发热3周以上，体温超过38.5 ℃，且入院1周未能确诊[1]。1991年将其中的“入院1周未能确诊”修改为“入院3 d或3次门诊未确诊”[2]。布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的人、畜共患传染病，可呈现多系统损害，常见临床表现包括间歇性发热、关节疼痛、肝脾大及淋巴结肿大等。既往多见于牧区，但近年来在大城市出现非流行的散发病例，有增多的趋

同行评议：

对于非流行区，流行病学接触史不详，症状不典型的不明原因发热患者，布鲁杆菌病容易被漏诊、误诊。本文虽然病例数不多，一般性描述性分析，但是通过结合文献，总结了布鲁杆菌病诊断中的注意事项，提醒对于非流行区的患者也要注意除外布鲁杆菌病的可能，具有一定的临床指导意义。

势，且临床表现不典型，极易被误诊。本文针对北京医院近3年内以不明原因发热为首发症状就诊，初诊为其他疾病，最后确诊为布鲁杆菌病的患者进行临床分析，分析其误诊原因，并结合文献，以期帮助临床医生提高对布鲁杆菌病的认识和临床诊治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2016年1月北京医院以不明原因发热为首发症状就诊且经布鲁杆菌血培养检查阳性确诊的布鲁杆菌病患者资料，进行回顾性分析。

1.2 诊断标准 参考原卫生部2012年10月公布的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》[3]，并结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。

1.3 方法 回顾性分析布鲁杆菌病患者的流行病学史、临床特征、实验室检查结果、诊疗情况等临床资料，并结合文献分析，总结以不明原因发热为首发症状就诊的不典型布鲁杆菌病的临床特点，分析其误诊原因。

2 结果

2.1 布鲁杆菌病患者临床特点 共纳入10例患者，其中男7例，女3例；诊断时年龄40～70岁，平均年龄56.3岁。均来自非牧区。3例有养羊或羊接触史，3例有进食牛羊肉史，1例有在家加工生羊肉史，3例无明确流行病学接触史。10例均以发热伴或不伴其他症状就诊，就诊前病程0.5～7.0个月，平均2.7个月。首诊科室包括急诊科3例，分别诊断为急性呼吸道感染2例，泌尿系感染1例；骨科2例，分别诊断为化脓性关节炎1例，腰椎脓肿1例；呼吸科2例，均诊断为急性呼吸道感染；风湿科1例，诊断为类风湿关节炎；神经内科1例，诊断为病毒性脑炎；血液科1例，诊断为传染性单核细胞增多症。10例确诊时长1～9个月，平均4个月。10例患者布鲁杆菌血培养及凝集试验均为阳性(见表1)，其中患者4住院期间前3次血培养结果均误报为玫瑰假单胞菌。所有患者确诊后转至传染病专科医院进一步治疗，电话随诊均未再发热。

表1 10例布鲁杆菌病患者临床特点

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，GGT=谷氨酰转移酶，PCT=降钙素原，CRP=C反应蛋白

2.2 文献复习 以“发热”+“布鲁杆菌病”为检索词，通过万方数据知识服务平台和中国知网检索以发热为首发症状就诊，首诊误诊为其他疾病的病例，并剔除病例资料不完整者，共纳入病例60例[4-42]，并与本院10例共70例合并分析。男61例，女9例；诊断时年龄为2～76岁，平均年龄45岁；确诊时长1～26个月，平均4个月；70例均来自非牧区；37例有危险因素；40例布鲁杆菌血培养阳性。

70例患者主要临床资料统计如下：主要的临床症状除发热外，合并关节痛16例，咳嗽8例，头痛6例。常见异常体征包括浅表淋巴结肿大11例，脾大10例。首诊科室为呼吸科16例，神经内科10例，骨科7例，感染科、急诊科、风湿科各6例，泌尿外科4例，血液科3例，普外科2例，消化科2例，儿科、皮肤科、神经外科、肾内科、眼科各1例，未记录首诊科室3例。有危险因素定义为有牛羊接触史或进食可能未熟透的牛羊肉、生奶史，37例可追溯有危险因素，33例无明确危险因素。初步诊断为呼吸道感染18例，关节炎15例，结核7例，病毒性脑炎或脑膜炎4例，睾丸炎3例，泌尿系感染3例，动脉瘤、神经性头痛、肾脓肿、传染性单核细胞增多症、脑膜炎性质待定各2例，肠梗阻、肝炎、肝硬化、颈椎病、脑肿瘤、葡萄膜炎、腰椎脓肿、过敏性皮炎、腹腔感染、脓毒症各1例。

实验室检查方面，57例有相关记录。血白细胞计数正常45例，升高12例；血淋巴细胞分数正常42例，升高15例；丙氨酸氨基转移酶正常33例，升高24例；布鲁杆菌凝集试验阳性47例，布鲁杆菌血培养阳性40例，布鲁杆菌脑脊液培养阳性5例，布鲁杆菌骨髓培养阳性3例，布鲁杆菌局部穿刺液培养阳性2例。70例患者经合理抗感染治疗后未再发热，病情好转。

3 讨论

发热是临床上最常见的症状之一，不明原因发热则是发热最复杂的一个类型。不明原因发热的患者既往诊疗效果不理想，是较为常见的疑难杂症。对于不明原因发热患者的诊治，应以明确病因为首要目标，但其病因分布极为广泛，患者临床特征和实验室检查常缺乏特异性，导致难以及时做出准确诊断。在医疗技术迅速发展的今天，仍有20%～30%的不明原因发热患者虽接受各种诊疗措施却无法明确病因[43-44]。

布鲁杆菌病在国内多见于内蒙古、西北、东北等半牧或纯牧区。2005—2010年调查数据显示，人感染布鲁杆菌病的流行区域逐渐由新疆、内蒙古等偏远地区向南部省份传播，如河南省、广东省、福建省等[45]。这说明布鲁杆菌病的流行区域越来越多样化，采取有效的方法预防和控制布鲁杆菌病的传播非常必要。

布鲁杆菌为革兰阴性球杆菌或短棒状杆菌，引起人类感染的分为羊型、猪型、牛型和犬型，其中羊型毒力强，在我国为主要致病菌型。布鲁杆菌侵入人体后被吞噬细胞吞噬，因具有荚膜，能在吞噬细胞内增殖，并经血液、淋巴管至局部淋巴结，繁殖到一定数量后，突破淋巴结屏障进入血液，后随血液侵入脾、肝、骨髓等，在细胞内寄殖，血液中细菌逐渐消失，细菌在细胞内繁殖到一定程度时，再次进入血液出现菌血症，所以典型者可表现为波状热。其他常见表现包括骨关节受累、出汗、全身非特异症状。多数临床研究提示发热是布鲁杆菌病最主要的临床特征[46-47]，当发热或并发症表现不典型时，常以不明原因发热就诊，给临床医生造成了很大的困惑。从本组病例总结中可以发现，相当一部分布鲁杆菌病患者的临床表现不典型，以单一发热或合并不典型并发症的表现为主，很容易误诊。在综合医院中易将布鲁杆菌病和其他系统疾病混淆，特别是当患者来自非流行区，无明确流行病学接触史时，是导致布鲁杆菌病误诊率高的原因[46，48]。本文经过对本院收治的10例布鲁杆菌病患者及文献检索的60例布鲁杆菌病患者分析发现，初步诊断包括呼吸道感染18例，关节炎15例，结核7例，病毒性脑炎或脑膜炎4例，睾丸炎3例，泌尿系感染3例，动脉瘤、神经性头痛、肾脓肿、传染性单核细胞增多症、脑膜炎性质待定各2例，肠梗阻、肝炎、肝硬化、颈椎病、脑肿瘤、葡萄膜炎、腰椎脓肿、过敏性皮炎、腹腔感染、脓毒症各1例。确诊时长为1～26个月，平均4个月；高频首诊科室为呼吸科16例，神经内科10例，骨科7例，感染科、急诊科、风湿科各6例。多数患者在确诊前应用过广谱抗生素，既增加了诊疗费用也增加了患者痛苦，患者经过相当曲折的诊疗过程后才明确诊断。

在问诊病史时要尽量详尽，并注意流行病学资料。特别注意有无被污染乳制品的摄入、有无接触感染的动物。仔细的病史询问对于布鲁杆菌病的诊断至关重要，特别在城市和布鲁杆菌病非流行区。当诊断布鲁杆菌病时，临床医生要追溯可能的感染途径[49]。在发展中国家，布鲁杆菌病最常见的传播途径是食用未经高温消毒的奶制品；在发达国家，最主要的传播途径是高风险的职业暴露包括饲养家畜、屠宰工作者、农民、兽医等[50]。本院收治的10例布鲁杆菌病患者全部来自非牧区，给正确诊断带来难度，其中7例患者经反复询问有易感因素：有养羊或羊接触史3例，进食牛羊肉史3例，加工生羊肉史1例。由于布鲁杆菌对高温敏感，一般的加热可以杀死细菌，3例有进食牛羊肉患者，推断可能是食物未充分加热导致感染。患者9在布鲁杆菌血培养呈阳性后经反复追问病史，诉在发病1个月前有加工生羊肉史，不除外皮肤接触或吸入布鲁杆菌感染。由于社会经济和运输业的发展，被感染的牛羊肉可以快速地从疫区带到非疫区，可能导致不典型布鲁杆菌感染病例的增加。所以，对于不明原因发热的患者，在常见病因不支持的情况下，应考虑布鲁杆菌病的可能，再详细询问有无可能的感染途径，最终可借助实验室检查确诊。

血培养是诊断布鲁杆菌感染的金标准，血培养的敏感性要注意几个问题，包括疾病所处的时期和之前是否应用抗菌药物[47，51]。骨髓培养有更高的阳性率和相对短的培养时间，所以对于之前应用过抗菌药物的患者可能更适合[47，52]。布鲁杆菌也可以从脓液、组织标本、脑脊液、胸腔积液、关节积液中培养出来[53-54]。本院确诊的10例布鲁杆菌病患者最终均依靠血培养结果阳性确诊，可见血培养在非流行区对于布鲁杆菌病诊断的重要性，而且10例患者的血培养阳性率为100%，说明急性发热期的患者血培养阳性率较高。因此，对于不明原因发热的患者要重视常规血培养，实验室技术人员也要提高对

布鲁杆菌的认识，本院报道的患者4住院期间前3次血培养结果均误报为玫瑰假单胞菌，是一种少见的革兰阴性球杆菌，增加了确诊难度，误导了临床诊断，延误了正确治疗。

布鲁杆菌感染的血清学诊断：与培养方法相比，血清学试验快速、无危害、更敏感，在常规的临床实验室更容易操作，并且可以作为培养结果的补充和确定。目前临床上应用的血清学试验主要指布鲁杆菌凝集试验，其可以通过特异性抗体滴度的增高间接诊断布鲁杆菌感染，抗体滴度≥1∶160或滴度增高4倍提示为活动期感染。疾病早期血清学试验可能阴性，临床疑似病例应在1～2周后重复检测。

综上所述，非流行区以不明原因发热为首发症状的患者要警惕布鲁杆菌病的可能，早期确诊或排除该病，避免延迟诊治，出现严重并发症。临床医师要提高对布鲁杆菌病的认识，详细问诊接触史，并及时行血培养及凝集试验血清学检查，尽早明确诊断并给予及时治疗。

作者贡献：胡振、陈燕启进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理，进行论文的修订；胡振进行文献/资料收集、整理，撰写论文；陈燕启进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

(本文参考文献详见本刊官网www.chinagp.net期刊浏览相应电子期刊)

(本文编辑：张小龙)

Brucellosis with the Initial Symptom of Fever of Unknown Origin:Clinical Presentation of 10 Cases and Literature Review

HUZhen，CHENYan-qi*

DepartmentofEmergency，BeijingHospital，NationalCenterforGerontology，Beijing100730，China

*Correspondingauthor：CHENYan-qi，Chiefphysician；E-mail：yqpchen@126.com

Objective To elaborate the atypical clinical manifestations of confirmed brucellosis patients with the initial symptom of fever of unknown origin in a non-endemic area,in order to expand the clinical recognition of the disease.Methods We did a review of the clinical data of 10 brucellosis patients with the initial symptom of fever of unknown origin,who were admitted to Beijing Hospital between January 2013 and January 2016,and confirmed by blood culture results.And we reviewed the literature related to the disease.Results All the 10 cases(7 males and 3 females aged 40 to 70 years with a mean age of 56.3 years) came from non-pastoral area.Three cases had the history of raising sheep or contact with goats,3 cases had history of eating beef and mutton,1 case had history of processing raw mutton at home,and 3 cases had no clear exposure history.With fever alone or fever accompanying by other symptoms,3 cases initially visited Department of Emergency,2 visited Department of Orthopedics,2 visited Department of Respiratory Medicine,1 visited Department of Rheumatology,1 visited Department of Neurology,and 1 visited Department of Hematology.Results of brucella blood culture and agglutination tests for them were all positive.Conclusion Brucellosis should be kept in mind during the screening of fever of unknown origin in non-endemic areas.Repeated blood culture can provide convincing evidence for a definitive diagnosis.

Brucellosis；Fever of unknown origin；Case reports；Historical article

R 516.7

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.023

2016-09-20；

2017-01-24)

100730北京市，北京医院 国家老年医学中心急诊科

*通信作者：陈燕启，主任医师；E-mail：yqpchen@126.com

胡振，陈燕启.以不明原因发热为首发症状的布鲁杆菌病十例临床分析并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(11)：1389-1392.[www.chinagp.net]

HU Z，CHEN Y Q.Brucellosis with the initial symptom of fever of unknown origin:clinical presentation of 10 cases and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1389-1392.