出院高血压患者Triangle分层分级管理标准的制定

吴林秀，应燕萍，罗霰宇

·论著·

·专题研究·

出院高血压患者Triangle分层分级管理标准的制定

吴林秀1，应燕萍2*，罗霰宇3

目的 建立适合出院高血压患者的Triangle分层分级管理标准，使之能更好的有效利用医疗资源，对出院高血压患者进行分层、分轻重缓急的救治与管理，促使其在不同的层面上达到最佳的遵医行为、服药行为、自我管理行为，最终促进患者有效的控制高血压、减少并发症，得到最佳的生活质量及社会回归。方法 2014年1—9月参考美国加利福尼亚州的大型管理照护机构Kaiser Permanente提出的Triangle 慢性疾病分层管理模型、《中国高血压防治指南2010》、国内外文献、本院高血压疾病医疗及护理专家的意见初步制定高血压护理相关层级随访问卷调查表,通过电子信箱及纸质信件双途径寄送给专家，运用德尔菲专家咨询法制定出院高血压患者Triangle分层分级管理标准。结果 专家积极系数为100%，判断系数为0.808，权威系数为0.816，第一轮专家咨询的协调系数为0.312，第二轮专家咨询的协调系数为0.431。讨论 通过德尔菲专家咨询法调查的评价指标得出在调查过程中专家的积极指数高、权威系数大、协调度好及指标评价的变异系数低、认可度高。运用德尔菲专家咨询法制定的出院高血压患者Triangle分层分级管理标准是可行的。

高血压；疾病管理；病人出院

吴林秀，应燕萍，罗霰宇.出院高血压患者Triangle分层分级管理标准的制定[J].中国全科医学，2017，20(12)：1415-1421.[www.chinagp.net]

WU L X,YING Y P,LUO X Y.Establishment of Triangle hierarchical classification management standards of discharged patients with hypertension[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1415-1421.

1.DepartmentofNursing,GuangxiMedicalCollege,Nanning530021,China

2.TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China

3.HunanPolytechnicofEnvironmentandBiology,Hengyang421005,China

*Correspondingauthor:YINGYanp-ing,Professorofnursing,Mastersupervisor;E-mail:982215958@qq.com

高血压是常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病最主要的危险因素[1]。2002年中国居民营养与健康状况调查报告的数据显示，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数为1.6亿多，同1991年相比，患病率上升31.0%，患病人数增加7 000多万[2]。研究显示，国内的高血压控制效果不理想[3]，高血压患者中接受治疗的比例仅为20%，而接受治疗的患者也只有小部分遵医嘱长期服药，服药依从性低[4]。长期规律的遵医嘱服药是控制高血压的首要治疗方法，能够有效降低高血压并发症发生率，提高患者的生活质量。所以高血压患者的健康管理是其治疗过程中的重要环节。国内的高血压健康管理模式有基于健康管理模式下的“4C8H”管理以及PDCA循环管理[5-6]，自我管理模式以及规范化管理模式等社区高血压管理模式；但是这些管理模式的实施均需要大量的人力、物力、财力、时间的配合；考虑到成本等问题，只能用于一部分高血压人群的管理[7]。近几年随着互联网的发展和普及，高血压患者的健康管理也走上信息化管理模式[8]。近几年我国国家卫生和计划生育委员会(国家卫计委)对患者的分级诊疗十分关注，住院患者有分级的护理标准，而出院高血压患者尚无分层分级管理标准。而现有的社区高血压层级管理中，高血压的危险分层只是从临床角度对高血压患者未来的危险进行预测，并没有对患者疾病状态、治疗依从性及自我管理行为水平进行评估[9]，在随访过程中本课题组存在着这样的疑惑：(1)高血压1级患者划分为低危层，由于血压不高、临床表现不明显导致患者对疾病及健康宣教的不重视，从而加快疾病的发展速度。(2)高血压2～3级且患病多年的患者分为高危层，但其高血压知识掌握程度较好，自我管理水平高，能够长期保持血压的平稳状态，从而所需的医疗资源较少。而这两种情况根据现有的高血压心血管危险程度分层对医疗资源的分配是不平衡的[10]。各种现状促使医学者寻找一个分层分级管理标准，从而有针对性地、系统地对出院高血压患者进行有效管理。

本文创新点：

本研究通过德尔菲专家咨询法制定出院高血压患者Triangle分层分级管理标准，与2010指南中的分层相比，增加了影响治疗效果的遵医治疗行为、服药依从性及自我管理能力，并根据不同的层级制定了相应的随访措施，根据高血压患者处于哪个层级从而识别不同级别的随访护理。

1 Triangle分层分级管理模型概述

本课题组在查阅文献过程中发现由加利福尼亚的一个大型管理照护机构Kaiser Permanente提出的Triangle 慢性疾病分层管理模型[11]。该模型将患者分为重症层、高危层、平稳层；然后根据每一层级的需要提供按比例分配的专业医疗护理：重症层医护合作模式下专业护理占90%，自我管理及授权管理占10%；高危层医护合作模式下专业护理、自我管理及授权管理各占50%；平稳层医护合作模式下专业护理占10%，自我管理及授权管理占90%；形成金字塔形式的分层分级管理模型,在加利福尼亚该模型被证明可以提高患者的生活质量、减少住院天数，从而更加经济、有效地治疗慢性疾病患者[12]。其分层照护是基于3个设想：不同的人群需要；根据不同的病情需要，识别正确的护理级别；给予分级护理干预管理，在增加管理有效性的同时降低总体成本[11]。与本课题组开展研究的基本思想吻合。

2 研究方法及过程

2.1 研究方法 2014年1—9月参考美国加利福尼亚州的大型管理照护机构Kaiser Permanente提出的Triangle 慢性疾病分层管理模型[11]、《中国高血压防治指南2010》[10]、国内外文献[13-19]、本院高血压疾病医疗及护理专家的意见初步制定高血压相关层级随访问卷调查表,通过电子信箱及纸质信件双途径寄送给专家，运用德尔菲专家咨询法制定出院高血压患者的Triangle分层分级管理标准。德尔菲法是Delphi的中文译名，我国称之为专家评分法或专家咨询法[14],德尔菲法在医学中的应用，最早开始于对护理工作的研究[15]，之后逐渐扩大到医学各方面。德尔菲法是采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中[16-17]，最后做出符合事物未来发展趋势的预测结论，应用德尔菲法进行研究的步骤包括确定调查目的，拟订调查提纲，然后确定专家的名单，之后进行轮回过程，经典的德尔菲法为4轮，现改良后多为2～4轮，最后对结果进行统计分析[18]。本课题组设计的第一轮问卷中分层标准有18项指标，分级管理标准有13项指标。依据专家对每项指标的评分以及专家对各指标条目重要性的选择计算各条目得分均数及满分比以说明专家对内容的认可度，即是专家意见集中程度，认可度=均数/〔均数+标准差+变异系数(CV)〕。指标平均评分≤3分或专家认可度在50%以下，为指标剔除标准。CV≥0.25时，表明专家对这一指标有异议，分歧大[19]。收回第一轮问卷综合专家意见进行统计分析，将分析结果附录给第二轮咨询的专家获得第二轮问卷中的分层分级管理标准。第二轮咨询结束后综合专家意见对指标进行整合、删减、修改。

2.2 专家的选择 高血压科及心血管内科的专家25名，其中高级职称16名，中级职称9名；博士研究生12名、硕士研究生13名；工作年限5～10年10名，工作年限>10年15名；年龄35～52岁，中位年龄43.6岁。专家入选条件：(1)在高血压科或心血管内科工作年限>5年；(2)具有中高级职称的医护专家；(3)在高血压研究领域具有较高的学术地位和水平；(4)能持续参加本课题组的专家咨询及疑难解答。

2.3 统计指标量化 专家的权威程度以专家的自我评价为主，用权威系数(Cr)表示，Cr=(Ca+Cs)/2，Ca为专家对指标做出的判断依据，Cs为专家对指标的熟悉程度。在两轮专家咨询中，请专家们对判断依据和熟悉程度进行了自评[20]。判断依据为实践经验、理论分析、参考国内外文献、主观感觉，其赋值分别为1.0、0.8、0.6、0.4；专家认为判断依据对其的影响程度分为大、中、小，另外要求每位专家对指标的重要性按照Likert-5级评分法(5分=很重要、4分=重要、3分=一般、2分=不重要、1分=很不重要)评分，并表明是否认可该项指标。将熟悉程度分为5个等级：5级=很熟悉，4级=熟悉，3级=一般，2级=不太熟悉，1级=不熟悉，在统计计算时分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

2.4 统计学方法 将数据录入Excel，采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行专家权威程度的计算及对各项指标的均数、标准差、CV进行统计描述，采用Kendall′sW检验得出专家咨询的协调系数(W)，W的取值范围为0～1，系数大小趋近1为专家的一致性好。根据专家对各指标条目重要性的选择计算各条目得分均数及满分比以说明专家对内容的认可度，即是专家意见集中程度。

3 结果

3.1 专家的积极系数Kaj=mj/m；mj为回收到的问卷份数，m为专家数；两轮专家咨询发出25份，回收25份，专家的积极系数为100%。

3.2 专家的Cr专家的判断依据，40%的专家依据实践经验进行判断，32%的专家将理论分析作为判断依据，20%的专家参考国内外文献进行判断，8%的专家将主观感觉作为判断依据，更具量化的数值得出专家的判断系数为0.808，判断系数的计算公式为:(实践经验得分×0.5+理论分析得分×0.3+对国内外同行的了解得分×0.1+直觉得分×0.1)/满分，Cr=0.816；Cr>0.7则咨询结果可靠[21]。专家熟悉程度自评结果见表1。

表1 专家熟悉程度自评结果

表2 专家咨询协调系数

注：W=协调系数

3.4 出院高血压患者Triangle分层与分级指标确认过程 各指标所代表内容详见表3～4。根据结果及专家建议对第一轮分层标准咨询结果进行统计分析将符合指标剔除标准的B3、C3指标删除(见表5)，将分级标准中的D3指标删除(见表6)。根据专家意见对指标进行修改，再进行第二轮德尔菲专家咨询法。第一轮分层的18项指标改为16项指标；第一轮分级的13项指标改为12项指标(见表7～8)。

表3 高血压Triangle分层标准各指标内容

表4 高血压Triangle分级随访标准各指标内容

表5 第一轮Triangle分层标准各指标均数、标准差、CV及专家认可度咨询结果

Table 5 Mean,standard deviation,CVand expert recognition degree of all indicators in the first round of Triangle hierarchical classification standards

指标均数标准差CV认可度(%)A15.000.000.00100A24.960.200.2592A34.720.540.1290A44.920.280.0684A54.680.480.1080A64.720.740.1684B15.000.000.00100B24.640.640.1480B32.841.370.4848B44.840.370.0880B54.630.640.1380B64.840.370.0884C15.000.000.00100C24.720.740.1684C31.480.510.3535C44.640.640.1480C54.440.920.2172C64.920.280.0688

注：CV=变异系数

表6 第一轮Triangle分级随访各指标均数、标准差、CV及专家认可度咨询结果

Table 6 Mean,standard deviation,CVand expert recognition degree of all indicators in the first round of Triangle hierarchical follow-up standards

指标均数标准差CV认可度(%)D14.040.840.2168D24.160.690.1784D32.040.840.4136D44.340.630.1592D54.800.410.0996E14.240.660.1688E24.070.740.1876E34.000.710.1872E43.880.600.1668F14.500.510.1196F24.560.510.1196F34.580.700.1596F44.560.580.1396

3.5 出院高血压患者Triangle分层分级管理标准 根据两轮德尔菲专家咨询方法最终制定出院高血压患者Triangle分层分级管理标准，具体分为3层：高危层、中危层、平稳层(见表9、图1)。

表7 第二轮Triangle分层标准各指标均数、标准差、CV及专家认可度咨询结果

Table 7 Mean,standard deviation,CVand expert recognition degree of all indicators in the second round of Triangle hierarchical classification standards

指标均数标准差CV认可度(%)A14.880.330.0796A24.920.280.0696A34.680.630.1380A44.840.370.0888A54.640.490.1184A64.480.960.2280B14.840.370.0896B24.520.920.2080B44.640.490.1184B54.480.960.2280B64.480.960.2280C14.320.990.2380C24.760.830.1788C44.600.760.1788C54.360.910.21100C64.960.200.04100

表8 第二轮Triangle分级随访各指标均数、标准差、CV及专家认可度咨询结果

Table 8 Mean,standard deviation,CVand expert recognition degree of all indicators in the first round of Triangle hierarchical follow-up standards

指标均数标准差CV认可度(%)D14.280.790.1980D24.560.580.1388D44.800.410.0992D54.960.200.0496E14.440.510.1184E24.480.710.1684E34.320.690.1680E44.240.780.1880F14.800.580.1292F24.800.410.0992F34.880.330.0796F44.920.400.0896

4 讨论

临床工作发现，并非所有的高血压患者需要相同的医学救助与医疗资源，高血压重症患者较轻症患者需要更多的医疗救治，高血压轻症患者较重症患者在健康教育的需求、回归社会生活指导等方面需要更多。因此该项目在有限的资源下，对高血压患者进行分层分级管理，合理分配医疗资源，旨在减少高血压患者急诊就诊例次、高血压导致住院事件的发生次数、住院天数、住院总费用，提高高血压患者服药依从性、高血压患者的自我管理水平等。

本研究在第一轮专家咨询后，Triangle中危层分层标准中的B3项靶器官损害以及平稳层分层标准中的C3项无靶器官损害这两项的CV>0.3，专家认可度<50%，表明专家对这一项目有异议，分歧大，因此根据结果和专家建议，该两项指标被删除。专家提及《中国高血压防治指南2010》[10]中提到高血压的危害性除与患者的血压相关外，还取决于同时存在的靶器官损害，从患高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，靶器官损害是极其重要的环节，因此指南要求医生在治疗高血压的同时，应干预患者所有的靶器官损害。指南中高血压治疗的危险分层中如高血压患者存在靶器官损害，划分为高危及很高危层，并依此指导医生确定治疗时机、策略与评估预后。因此，在建立Triangle分层分级标准时，有靶器官损害不应置于中危层，且亚临床型靶器官损害不一定能检查出来，所以，也无需在平稳层设置无靶器官损害这一标准。整合指标分析第一轮Triangle分级随访中D3指标的CV>0.3，专家认可度<50%，专家否定的原因是，高危层患者对自身疾病关注度不够，可能配合度不高，根据专家建议，调整为要求患者出院后1周清晨起床后和晚上睡觉前按照血压检测标准测量血压，并将1周血压值上传于APP软件或由随访人员致电或者微信联系家属获取1周的血压值；1周后可改为在1个月内的特定1周按血压检测标准测量血压。

图1 Triangle分层分级模型

表9 出院高血压患者Triangle分层分级管理标准

出院高血压患者Triangle分层分级管理标准的制定，综合了专家意见及美国约翰·霍普金斯医院提出的原型患者分类方法[22]和中国的两位护理前辈张开秀和黎秀芳提出的分级护理理论[23]。根据高血压患者处于哪个层级从而识别不同级别的随访护理，这种管理方法曾运用于北京市第三医院肾内科的门诊腹膜透析患者并取得较好的管理效果[24]。通过德尔菲专家咨询法调查的评价指标得出在调查过程中专家的积极指数高、CV大、协调度好及指标的评价的CV低、认可度高[25]。本研究运用德尔菲专家咨询法制定了出院高血压患者的Triangle分层分级管理标准使分层后5%～10%患者处于金字塔顶端(高危者)；20%～40%的出院患者处于中层(中危层)；剩下50%～60%的患者处于底层(平稳层)。

综上所述，出院高血压患者Triangle分层分级管理标准是可行的。

作者贡献：吴林秀进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；罗霰宇进行试验实施、评估、资料收集；应燕萍进行试验设计、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Establishment of Triangle Hierarchical Classification Management Standards of Discharged Patients with Hypertension

WULin-xiu1,YINGYan-ping2*,LUOXian-yu3

Objective To establish Triangle hierarchical classification management standards of discharged patients with hypertension,so as to better utilize medical resources efficiently.To promote an optimized compliance behavior,drug administration behavior self-management behavior at different levels by stratifying and prioritizing patients,and finally to effectively control hypertension,reduce complications,achieve the best quality of life and social regression.Methods From January to September 2014,referring to Triangle chronic disease management model proposed by Kaiser Permanente,a large-scale management and care institution in State of California,Hypertension Prevention and Cure Guideline of China in 2010,domestic and foreign literatures,and opinions from medical and nursing experts in hypertension of our hospital,a follow-up of hypertension care-related hierarchies questionnaire was initially made.The questionnaires were sent to the experts through two-way approach of e-mails and paper letters,the Delphi expert consultation method was used to develop Triangle hierarchical classification management standards of discharged patients with hypertension.Results The positive coefficient,the judgment coefficient and the authority coefficient of experts was 100%,0.808,and 0.816 respectively.The coordination coefficient of expert consultation in the first round and in the second was 0.312 and 0.431 respectively.Conclusion Through the evaluation indicators in the Delphi expert consultation method,high positive indicator,big authority good coefficient,good coordination degree of experts,low variable-coefficient and high recognition of the evaluation indicators were presented during the process of investigation.The Triangle hierarchical classification management standards established by Delphi expert consultation method of discharged patients with hypertension are feasible.

Hypertension;Disease management;Patient discharge

2014年广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目(S201413)

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.003

2016-12-18；

2017-03-15)

1.530021 广西南宁市，广西卫生职业技术学院护理系

2.530021 广西南宁市，广西医科大学第一附属医院

3.421005湖南省衡阳市，湖南环境生物职业技术学院

*通信作者：应燕萍，主任护师，研究生导师；E-mail：982215958@qq.com

【编者按】 分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。2015-09-11国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。指导意见对于分级诊疗制度的建设提出具体的目标任务，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。为此各地积极进行了分级诊疗制度改革的尝试和探索，取得了一定成效，但也有很多亟待解决的问题。本期专题研究从制定出院高血压患者分层分级管理标准、探讨急性脑卒中规范化三级康复治疗效果及慢性便秘分级诊疗制度的探索方面对分级诊疗制度进行了探讨，以期为分级诊疗制度的完善提供借鉴。