反射式共聚焦显微镜在不典型脂溢性角化病诊断中的应用

张晓燕，马 杰，吕永靖，赵晨光，杨雪萍，赵建斌

脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK），是临床常见的一种良性表皮内肿瘤，又称老年疣。皮损常多发，好发于头面部、躯干及上肢。典型的临床表现为淡褐色至深黑褐色的扁平丘疹、斑片或斑块[1]。但也有临床表现不典型者易与色素痣、扁平疣、寻常疣、基底细胞癌、黑素瘤及特发性点状白斑等皮肤病相混淆。一旦误诊，会影响患者的治疗和预后。

反射式共聚焦显微镜 （RCM）是利用新一代反射式激光共聚焦显微镜原理，在计算机辅助下，对皮损进行扫描成像的一种新型诊断技术。具有无创、实时、动态、成像迅速、易于存储、可进行多部位检查及重复检查等优点[2]。临床上已应用于多种皮肤病的无创诊断[3]、鉴别诊断及疗效观测等。为了提高对SK的鉴别诊断水平，本文对5例临床表现不典型的SK患者的临床资料及RCM图像特征进行总结分析，现将结果报告如下。

1 病例资料

病例1，男，60岁。右眼睑下黑色丘疹1年。曾在当地医院就诊，诊断为基底细胞癌，建议手术切除，为明确诊断，来我院就诊。皮肤科检查：右眼睑下可见一圆形黑色丘疹，表面略粗糙（图1a）。RCM检查示：角化过度、棘层肥厚、表皮乳头瘤样增生，呈脑回样结构（图1b），可见假性角囊肿（图1c），基底层色素细胞明显增加（图1d）。RCM镜下所见结合临床表现诊断为SK，后经组织病理检查证实。

本例单发于头面部的颜色较深的SK皮损，临床上很容易误诊为基底细胞癌，给患者造成巨大的心理压力。但后经皮肤RCM检测证实为SK。基底细胞癌RCM基本的图像改变为：角质形成细胞形态和排列异常，基底层可见大量色素团块及炎性细胞浸润（图2a）；真皮内可见紧密聚集的结节状结构，即肿瘤团块的形成，肿瘤细胞拉长排列近似轮辐状，肿瘤细胞形态单一，可见拉长的细胞核（图2b）；血管扩张充血，并可见炎性细胞沿管壁快速流动的现象（图2c）[4]。虽然这种临床表现不典型的SK与基底细胞癌外观很相似，但两者的皮肤RCM表现却存在明显差别，故可通过这种快速、无创性的检测手段将这两种疾病加以鉴别。

病例2，男，53岁，头皮黑色丘疹2年。曾诊断为皮内痣，因生长较快，疑似黑素瘤，故来我院治疗。皮肤科检查：左侧头皮部可见一直径约为1.5 cm的圆形黑褐色丘疹，表面较光滑，可见数根毛发从皮损中穿出（图3a）。RCM检查示角化过度、表皮乳头瘤样增生，呈脑回样结构，可见假性角囊肿（图3b），基底层细胞色素明显增加（图3c），真皮乳头内可见明亮的圆形或多角形色素细胞（图3d）。RCM镜下所见结合临床表现诊断为SK。

发生于头面部的单一的界限清楚的黑色丘疹，临床上往往拟诊为皮内痣，但后经皮肤RCM检测证实为SK。而皮内痣的RCM改变为：基底细胞色素规整，真皮乳头内可见中高折光性的痣细胞团块[5]（图4）。而SK的皮损内虽有基底层及真皮乳头内色素细胞明显增多，但并未形成明显的痣细胞团块结构。此外，皮内痣也无明显脑回状结构及假性角囊肿形成，据此可与SK相鉴别。

图1 脂溢性角化病患者（例1）右下眼皮损及RCM镜下所见（红色箭头）

图2 基底细胞癌典型皮损RCM图像（黄色箭头）

图5 脂溢性角化病患者（例3）面部皮损及RCM镜下所见（红色箭头）

图6 扁平疣典型皮损RCM图像（黄色箭头）

图7 浅色性脂溢性角化病患者（例4）手背皮损及RCM镜下所见（红色箭头）

图8 特发性点状白斑典型皮损RCM图像（黄色箭头）

病例3，女，35岁，面部褐色丘疹2年。在当地诊断为扁平疣，予抗病毒、免疫调节等多种药物治疗，效果不佳，且皮损逐渐增多，遂来我院就诊。皮肤科检查：双侧颞部可见散在分布针尖至米粒大小褐色扁平丘疹（图5a）。RCM检查示表皮角化过度，棘层肥厚，表皮呈乳头瘤样增生，镜下平扫大致呈脑回样结构（图5b），基底层细胞色素明显增加（图5c）。RCM镜下所见结合临床表现诊断为SK。

本例女性患者面部多发性褐色扁平丘疹，易误诊为扁平疣。扁平疣的RCM图像特征为：轻度角化过度，颗粒层及棘细胞上层细胞大致呈同心圆样排列，近似玫瑰花团样[6]（图6）。通过与组织病理比对考虑这种同心圆样排列结构与组织病理学上病毒感染导致表皮细胞变性、增生及空泡化特征相关。扁平疣和SK的生物学行为、治疗方式和预后截然不同，因此将两者准确区分开具有重要临床意义。

病例4，男，65岁，双手背白斑2年。曾在外医院诊断为特发性点状白斑。皮肤科检查：双手背可见数枚散在分布的粟粒至黄豆大小白斑，轻度隆起（图7a）。RCM检查示：轻度角化过度、表皮乳头瘤样增生，呈脑回样结构（图7b），基底层细胞色素减少或部分脱失（图7c）。RCM镜下所见结合临床表现诊断为浅色性SK。

好发于四肢末端的多发性白色扁平丘疹或白斑，临床医生往往会诊断为特发性点状白斑，但是本例患者经皮肤RCM检测后证实为浅色性SK。其基本RCM图像改变，除了基底层色素细胞明显减少甚至脱失外，还具有表皮角化过度，乳头瘤样增生，呈脑回样结构改变等特点。而特发性点状白斑的RCM则表现为：皮肤萎缩变薄、表皮突变平，基底层色素明显减少，基底层细胞色素环完全缺失（图8）。借助无创性的RCM检测手段可以快速简单地将这两种临床表现相似的疾病加以鉴别。

病例5，女，60岁，腰部赘生物1年。曾在当地医院诊断为寻常疣，未予治疗。为明确诊断，来我院就诊。皮肤科检查：左侧腰部可见一类椭圆形褐色斑块，表面粗糙，部分皮损表面可见菜花状增生物（图9a）。RCM检查示：表皮明显角化过度、棘层肥厚、表皮乳头瘤样增生，呈脑回样结构，可见假性角囊肿（图9b），基底层色素细胞明显增加。RCM镜下所见结合临床表现诊断为SK。

本例SK皮损表面粗糙，呈菜花状外观，临床上拟诊为寻常疣，但经RCM检测证实为SK。寻常疣的RCM图像特征为：角化过度，棘层肥厚，表皮呈乳头瘤样增生，颗粒层、棘层上部细胞呈同心圆样环形改变（图10），同时伴浅层血管周围稀疏炎性细胞浸润。通过比较可以看出，寻常疣的RCM改变无明显脑回状结构及假性角囊肿形成，但是可以见到病毒感染导致的特征性玫瑰花团样改变。据此可将两种疾病加以鉴别。

图10 寻常疣典型皮损RCM图像（黄色箭头）

2 讨论

上述5例SK患者皮损具有共同的RCM表现：表皮角化过度、棘层肥厚、表皮乳头瘤样增生，镜下扫描大致呈脑回样结构改变。其中例1、例2、例5 RCM表现中出现了假性角囊肿，而例3、例4没出现假性角囊肿的改变。作者分析认为假性角囊肿是由于表皮增生、角质层下陷，表皮包绕角质层而形成的。从临床照片中不难看出，出现假性角囊肿的3例患者皮损较厚，表皮增生明显，故很容易出现RCM可以检测到的表皮包绕角质层形成的假性角囊肿。而例3、例4皮损较薄，表皮增生较轻微，故未形成RCM可以检测到的明显的假性角囊肿。

临床上这一组不典型的SK要与基底细胞癌、皮内痣、扁平疣、寻常疣、特发性点状白斑等疾病相鉴别。基底细胞癌RCM特征性表现为角质形成细胞形态和排列异常，真皮内可见紧密聚集的结节状结构，即肿瘤团块的形成，肿瘤细胞拉长排列近似轮辐状。皮内痣表现为基底细胞色素规整，真皮乳头内可见中高折光性的痣细胞团块。扁平疣表现为颗粒层及棘细胞上层细胞大致呈同心圆样排列近似玫瑰花团样。特发性点状白斑表现为皮肤萎缩变薄、表皮突变平，基底层细胞色素环完全缺失。寻常疣则表现为表皮呈乳头瘤样增生，颗粒层、棘层上部细胞呈同心圆样环形改变。

本文5例不典型的SK之所以会将这些误诊为其他疾病，分析原因可能是由于对疾病特点的认识和经验积累不足，例如扁平疣多发生在青少年，而对于30～40岁以后的患者面部出现的褐色散在扁平丘疹，就要考虑到SK的可能。此外，皮损早期临床表现的不典型，也可以导致误诊的发生。要避免误诊的发生就要求临床医生不断地积累经验、仔细地观察皮损，认真地体格检查，必要时行RCM检测，对疾病进行辅助诊断。

尽管各种不典型SK的临床表现千差万别，但其RCM图像特征均具有SK最基本的组织病理改变，即表皮角化过度、棘层肥厚及不同程度的乳头瘤样增生（呈脑回样结构），有时可见假性角囊肿形成。皮肤RCM可以作为SK与色素痣、扁平疣、基底细胞癌、特发性点状白斑等皮肤疾病鉴别诊断的有效方法。

【参 考 文 献】

[1] 张学军. 皮肤性病学高级教程 [M]. 2版. 北京: 人民军医出版社,2012:441-445.

[2] 刘华绪, 郑志忠, 任求实. 基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用 [J]. 中华皮肤科杂志, 2006, 39(10):616.

[3] 张杰, 朱威, 连石. 表现为黑甲的甲床色素性鳞状细胞癌：围手术期的反射共聚焦显微镜诊断 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2013,6(6):382.

[4] Nori S, Rius-Diaz F, Cuevas J, et al. Sensitivity and speci fi city of reflectance-mode confocal microscope for in vivo diagnosis of basalcell carcinoma: a multicenter study [J]. J Am Acad Dermatol,2004, 51(6):923-930.

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[6] Gonzalez S, Swindells K, Rajadhyaksha M, et al. Changing paradigms in dermatology: confocal microscopy in clinical and surgical dermatology [J]. Clin Dermatol, 2003, 21(5):359.