食管基底层型高级别异型增生9例临床病理分析

聂艳红，聂平会，宋姗姗，张春芳，陈 昊

在食管鳞状上皮内肿瘤的病理诊断工作中，有部分病例病变表面为分化成熟的正常复层扁平细胞，而基底层却出现了高级别核特征的细胞，而传统认识认为，异型细胞仅累及鳞状上皮层的下1/2被认为是低级别上皮内瘤变。但这部分病例在向上累及全层前甚至不超过上皮层的下1/3时，即出现了高级别核的特征，甚至突破基膜发生浸润，浸润成鳞状细胞癌[1-4]。因此，临床上对其应按高级别上皮内瘤变进行治疗。WHO(2019)食管肿瘤分类将其归为食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变，我国侯卫华等[5]称其为食管基底层型高级别异型增生，在日本食管癌分类中被称为食管基底层型鳞状细胞原位癌[6-7]，突破基膜向下浸润时称为食管基底层型鳞状细胞癌。本文收集9例食管基底层型高级别异型增生探讨其临床病理学特征，旨在加强临床与病理医师对该病变的认识水平，以免误、漏诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集2017～2021年徐州医科大学附属医院/连云港市第一人民医院病理科行ESD切除的食管黏膜病变25例，由两名高年资病理医师对切片进行复核确诊，阅片标准参照WHO(2019)食管肿瘤分类标准及日本食管癌分类第11版标准进行复核确诊[6-8]。

入组标准：鳞状上皮基底层细胞具有高级别核的特征，且病变主要局限于上皮层的下1/2，甚至仅基底层局部或可见累及鳞状上皮全层或出现浅表浸润。最终符合入组标准，诊断为食管基底层型高级别异型增生9例，其余16例为传统意义上的高级别上皮内瘤变(异型细胞>1/2上皮层)。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，经HE、免疫组化EnVision两步法染色。抗体D2-40、p53、Ki-67均购自广州安必平公司，具体操作步骤按试剂盒说明书进行，DAB显色，苏木精复染。

1.3 结果判断免疫组化判读选择肿瘤细胞热点区域进行百分比计数，p53、Ki-67评估标准采用候卫华等[5]的判读标准：p53分为两种表达模式(突变型和野生型)；Ki-67定义为3种分布模式。D2-40判读标准：除外淋巴管及纤维间质染色区，判读正常及异型增生的鳞状上皮基底层细胞的着色情况。D2-40定位于细胞质/胞膜，显棕黄色，按照半定量积分法判读染色结果。

2 结果

2.1 临床特征8例患者因上消化道不适就诊，1例患者常规体检发现早期食管黏膜病变。男性6例，女性3例，男女比为2 ∶1，发病年龄52～76岁，中位年龄65岁；食管上段2例，中～下段7例。内镜下按巴黎分型：0～Ⅱb 型5例，0～Ⅱc型2例，0～(Ⅱb+Ⅱc)型2例。胃镜白光下病变区黏膜微发红，表面光滑，黏膜下血管清晰可见，窄带光成像内镜下病变呈轻微茶褐色改变，放大内镜下病变微血管扩张、增粗，碘染不着色或淡染，边缘不规整。

2.2 组织学特征9例患者镜下显示异型细胞局限于鳞状上皮的下1/2，其中3例异型细胞层次极低、局限于鳞状上皮基底层，基底层细胞密集、细胞核间距不规则、排列紊乱，核大、深染、重叠、异型明显、染色质粗糙，核分裂象可见，鳞状上皮乳头轴心上移(图1)。6例患者可见局灶肿瘤上皮向上累及上皮全层，4例患者局灶突破基膜向下浸润。肿瘤细胞主要沿基底层水平方向生长，与非肿瘤区有明显的界限，部分病例出现了正常上皮下方收缩裂隙样改变，类似于乳腺Paget样浸润模式生长(图2、3)。

图1 鳞状上皮基底层异型细胞排列拥挤，核大、深染、极性消失，异型增生的细胞仅局限于基底层，靠近乳头，乳头轴心上移 图2 部分病例出现了正常上皮下方收缩裂隙样改变，似乳腺Paget样浸润模式生长，局灶可出现浅表浸润 图3 病变上皮周边出现鳞状细胞原位癌，并向固有层内浸润性生长 图4 D2-40在基底层型高级别异型增生时呈局灶弱阳性或阴性，EnVision两步法 图5 异型增生的细胞p53呈弥漫阳性的错义突变模式，EnVision两步法 图6 基底层的肿瘤细胞Ki-67增殖指数较高，EnVision两步法

2.3 免疫表型D2-40在周边正常鳞状上皮或鳞状上皮增生的基底层细胞呈中等～强阳性，在食管鳞状上皮内瘤变和基底层细胞呈弱阳性或阴性(图4)。p53呈近基底层细胞核弥漫阳性，其p53突变率为77.8%(7/9)，其中错义突变型6例(>50%的肿瘤细胞核弥漫强阳性)(图5)，无义突变型1例(p53阴性)，野生型模式2例(<50%的肿瘤细胞强弱不等的散在阳性)。9例患者Ki-67均为异常分布模式，基底层肿瘤细胞Ki-67平均值为25个/1 HPF，正常食管鳞状上皮基底层细胞阴性或仅散在极少数阳性(<5个/1 HPF)(图6)。

2.4 预后截至2021年6月，9例患者ESD术后均获得随访，时间15～48个月。8例患者内镜下创面愈合良好，均未复发或进展；1例患者因标本破碎，无法评估四周切缘，发展成浸润性鳞状细胞癌，行食管切除术。

3 讨论

近年来食管癌的诊断、治疗技术取得了较大进步，但患者预后仍较差，中晚期患者的5年生存率不足20%[9]。随着内镜技术的发展，ESD成为早期食管癌的一线治疗方法，食管黏膜活检诊断为高级别上皮内瘤变可行ESD治疗，诊断为低级别上皮内瘤变仅需随访，可每3年随访1次。内镜诊断与首次活检病理诊断结果不符时，建议短期内再次活检，避免首次活检未取到典型病变。WHO(2019)食管肿瘤分类将其分为高级别上皮内瘤变和低级别上皮内瘤变，低级别上皮内瘤变是指异型增生的上皮细胞不超过全层的1/2，且细胞轻度异型；高级别上皮内瘤变是指异型增生的细胞超过上皮全层的1/2或任何层次出现高级别异型的细胞。

本组有2例患者在活检时分别诊断为食管鳞状上皮增生、鳞状上皮不典型增生，1例因内镜医师未取到最重病变所致；2例误诊为低级别上皮内瘤变；5例诊断为高级别上皮内瘤变。患者内镜下均有早期食管癌的临床表现，白光下病变表面尚光滑，窄带光成像放大，虽然呈茶褐色改变，黏膜下血管却明显可见，并且微血管有增粗，部分呈网状改变排列，故行ESD剥离病变黏膜。ESD术后的病理学特征呈鳞状上皮基底层或表皮下1/2高级别核的特征，炎症背景不明显，异型细胞靠近鳞状上皮乳头轴心，沿基底层水平方向生长，与非肿瘤区有明显的界限。我们猜测分界限的形成可能是由于病变造成细胞微环境的改变导致，并非人为切片因素所致。Kanner等[10]研究发现D2-40在乳腺、涎腺、前列腺的肌上皮/基底细胞表达，但表达强度弱于淋巴管；在皮肤、黏膜的基底细胞亦可表达，在癌前病变和癌中有鉴别诊断作用。本实验结果显示，D2-40在9例患者的基底层细胞弱表达或不表达，而在食管鳞状上皮反应性增生或正常食管鳞状上皮呈中等～强表达。因此，D2-40在该肿瘤鉴别食管鳞状上皮反应性增生、正常鳞状上皮时具有一定的参考价值，但在鉴别低级别上皮内瘤变时诊断价值不明显。p53蛋白的高频突变和Ki-67染色异常分布模式，有助于该肿瘤与低级别上皮内瘤变、反应性增生的鉴别。

鉴别诊断：(1)鳞状上皮基底层细胞增生：多是由于反流性食管炎引起的，炎症背景多比较明显、乳头上移显著。基底层增生的细胞较小，核大小、极向一致，染色质细腻，核分裂罕见，上皮层无明显分界限；免疫组化标记D2-40在增生的基底层细胞呈中等～强表达，有助于鉴别诊断。(2)鳞状上皮不典型增生：日常工作中该术语被用作不易区分肿瘤性还是反应性增生的诊断，多用于活检标本中，部分患者可能是由于炎症等外界刺激引起的上皮再生，细胞不典型，并非真正的肿瘤性改变，因此不能等同于上皮异型增生。(3)鳞状上皮低级别上皮内瘤变：细胞学轻度异型且仅局限于鳞状上皮层的下1/2，细胞排列尚有一定的极向、细胞核中等大小、染色质细腻、核分裂象少见；免疫组化标记p53和Ki-67有助于鉴别诊断。(4)鳞状细胞原位癌：传统意义上鳞状细胞原位癌可归为鳞状上皮高级别上皮内瘤变，重度异型细胞累及鳞状上皮全层，上皮层内无明显分界限，但尚未突破基膜向下浸润。

食管基底层型高级别异型增生易误诊为低级别上皮内瘤变或不典型增生，从而导致患者对后续随访、复查不够重视，造成潜在的发展成浸润性癌的风险增加[11]。有研究证实p53突变是食管鳞状细胞癌的早期事件[12]，该肿瘤的p53高突变频率亦暗示其生物学行为恶性。这与Zhuang等[13]的研究相符，认为该病变在疾病早期易向固有膜生长形成浸润性鳞状细胞癌，2年累计复发率更高，提示侵袭性强。因此，对这类食管病变应尽早采取积极的根除措施，以防止其发展为进展期癌。本组中2例出现正常上皮下方收缩裂隙样改变，类似于乳腺Paget样浸润模式生长，周边局灶出现黏膜固有膜的浅表浸润，作者猜测该生长模式可能是食管早癌向周围正常食管黏膜浸润的方式。

目前，病理医师对食管基底层型高级别异型增生的认识不足，诊断受病理医师主观影响，可重复性差，易导致误诊或漏诊。p53高突变和Ki-67异常分布模式有助于食管基底层型高级别异型增生的明确诊断，D2-40在鉴别鳞状上皮反应性增生中有参考价值。对食管基底层型高级别异型增生的正确认识和诊断，在临床中具有重要的指导意义。因此，病理医师应充分掌握食管基底层型高级别异型增生的形态学特征，使患者获得及时的治疗，降低其发展成浸润性鳞状细胞癌的风险。