三线减张鼻中隔矫正联合低温等离子RFA治疗伴有鼻中隔偏曲的中-重度PAR患者的效果

吕凌云，皮 文

（南京医科大学附属淮安第一医院耳鼻咽喉-头颈外科，淮安 223300）

三线减张鼻中隔矫正联合低温等离子RFA治疗伴有鼻中隔偏曲的中-重度PAR患者的效果

吕凌云，皮 文

（南京医科大学附属淮安第一医院耳鼻咽喉-头颈外科，淮安 223300）

目的：探讨三线减张鼻中隔矫正联合低温等离子射频消融术（RFA）治疗伴有鼻中隔偏曲的中-重度变应性鼻炎（PAR）患者的效果。方法：收集在我院行手术治疗的鼻中隔偏曲的中重度持续性变应性鼻炎患者87例，根据三线减张鼻中隔矫正是否联合低温等离子射频消融术治疗，分为观察组和对照组，比较两组手术前后VAS评分、治疗效果和嗜酸性粒细胞计数的差异。分析治疗前后VAS评分与嗜酸性粒细胞计数的相关关系。结果：两组手术后6个月和手术后12个月的VAS评分均低于手术前，且差异具有统计学意义；观察组手术后6个月和手术后12个月的VAS评分（1.55±0.41，0.74±0.14）低于对照组（2.28±0.32，1.33±0.21），且差异具有统计学意义。观察组手术后治疗有效率（44例，93.62%）高于对照组（28例，70.0%），且差异具有统计学意义。两组手术后6个月和手术后12个月的嗜酸性粒细胞计数均低于手术前，且差异具有统计学意义；观察组手术后6个月的嗜酸性粒细胞计数（0.38±0.14）低于对照组（0.57±0.22），且差异具有统计学意义。患者手术前、术后6个月、术后12个月的VAS评分与嗜酸性粒细胞计数均呈正相关。结论：三线减张鼻中隔矫正联合低温等离子射频消融术治疗鼻中隔偏曲的中-重度变应性鼻炎效果优于三线减张鼻中隔矫正术。

变应性鼻炎；鼻中隔偏曲；三线减张鼻中隔矫正术；等离子射频消融术

变应性鼻炎（AR）是以鼻塞、鼻痒、喷嚏和流清涕为主要症状的鼻黏膜I型变态反应性疾病，是一种较为常见的耳鼻咽喉科疾病，在全球的发病率约为10%～30%，且正在随着环境污染的加重逐年增多［1］。变应性鼻炎发病机制复杂，治疗效果不理想，尤其是中重度持续性变应性鼻炎（PAR）容易复发，给患者带了极大的痛苦［2］。中重度持续性变应性鼻炎患者一般伴有鼻中隔偏曲，单纯的药物治疗和免疫治疗的治疗效果并不明显，临床上多采用三线减张鼻中隔矫正术手法进行矫正治疗［3］。有研究表明，在三线减张鼻中隔矫正手术的同时配合低温等离子射频消融术（RFA）进行联合治疗，对伴有鼻中隔偏曲的中-重度变应性鼻炎患者的治疗效果良好［4］。为进一步探讨二者联合治疗的临床价值，本研究比较了三线减张鼻中隔矫正手术联合低温等离子射频消融术与单纯线减张鼻中隔矫正手术在治疗伴有鼻中隔偏曲的中-重度变应性鼻炎患者效果的差异，为临床上采用联合疗法治疗PAR患者提供了一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集在我院行手术治疗的鼻中隔偏曲的中重度持续性变应性鼻炎患者87例，其中男性42例、女性35例，年龄20～42岁，平均年龄（29.65±3.87）岁，病例纳入排除标准：患者均符合变应性鼻炎的诊断标准，且鼻内镜或CT检查证实有鼻中隔偏曲；变应性鼻炎症状严重超过每周4天，且连续4周；症状明显，严重的影响了患者的生活质量；对药物或免疫治疗效果不佳，或不能坚持药物治疗的患者。排除未经药物治疗的患者，有免疫缺陷的患者，或伴有其他鼻部疾病的患者，排除有鼻部手术史的患者。本研究符合医学伦理，与所有患者签订了知情同意书。

1.2 临床治疗 87例患者根据手术方式的不同分为两组，分组根据随机和患者的选择进行，其中观察组47例行三线减张鼻中隔矫正联合低温等离子射频消融术治疗，其中男性28例、女性19例，平均年龄（29.12± 3.95）岁，平均病程（4.72±1.15）年，鼻中隔偏曲类型：偏曲呈“C”形32例、偏曲呈“S”形15例，术前VAS评分（8.15±1.62），术前嗜酸性粒细胞计数（0.94±0.71）；对照组40例行三线减张鼻中隔矫正术治疗，其中男性23例、女性17例，平均年龄（30.05±4.02）岁，平均病程（4.39±1.22）年，鼻中隔偏曲类型：偏曲呈“C”形28例、偏曲呈“S”形12例，术前VAS评分（8.27±1.54），术前嗜酸性粒细胞计数（0.91±0.65）。两组患者术前的一般资料和临床治疗间均无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 手术方法 两组患者均进行三线减张鼻中隔矫正手术，具体手术方法如下：自鼻中隔左侧切口进入后作弧形切口切除软骨后方垂直软骨条，将方形软骨与筛骨垂直板分离，分别咬除鼻中隔软骨尾端、筛骨垂直板前缘和偏曲的上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴三个张力形成区域，并切除约2～4 mm垂直骨和（或）软骨条。以鼻内镜观察软骨若仍存在偏曲，则以楔形减张法切除棘突或嵴突。

观察组患者在矫正手术后使用低温等离子射频消融术对双侧下鼻甲进行消融，具体方法如下：将等离子体刀自鼻甲附着处上缘和鼻甲后端黏刺入黏膜下组织，并分别消融3次，每次消融10s；随后将下鼻甲中上处和中下处的黏膜分别射频消融10～15s，保证下鼻甲与鼻底和鼻中隔的间隔均保持在3～5 mm范围。鼻腔填塞膨胀海绵，术后48 h取出，并于72 h后冲洗鼻腔。

1.4 嗜酸性粒细胞监测方法 嗜酸性粒细胞监测采用酶标仪ELISA法进行检测，具体方法如下：患者清晨空腹抽取静脉血5mL，经5000 r /min离心10 min 后取血清-40℃冷冻保存。酶标仪为赛默飞世尔 Multiskan MK3全自动酶标仪，ELISA 试剂盒由德国拜发公司提供，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 疗效评定 对两组患者术前、术后6个月、术后12个月时进行视觉模拟量表（VAS评分）评分，根据VAS评分对患者的疗效进行判定，计算公式为：疗效=（术前VAS评分-术后12个月VAS评分）/术前VAS评分*100%，其中得分＞65%为显效，25%-65%为有效，＜25%为无效。有效率=（显效+有效）/n*100%。

1.6 统计学方法 利用SPSS19.0软件进行数据分析，VAS评分和嗜酸性粒细胞计数用均数±标准差表示，方差分析用两组不同时间点差异比较；有效率以百分率（%）表示，Pearson直线相关用于分析治疗前后VAS评分与嗜酸性粒细胞计数的关系；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分无显著差异（P＞0.05），两组手术后6个月和手术后12个月的VAS评分均低于手术前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术后6个月和手术后12个月的VAS评分（1.55±0.41，0.74±0.14）低于对照组（2.28±0.32，1.33±0.21），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术治疗有效率比较 观察组手术后显效25例（53.19%），有效19例（40.43%），无效3例（6.38%）；对照组手术后显效11例（27.50%），有效17例（42.50%），无效12例（30.0%）；观察组手术后治疗有效率（44例，93.62%）高于对照组（28例，70.0%），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者手术前后VAS评分比较

表2 两组患者手术治疗有效率比较（n，%）

2.3 两组患者手术前后嗜酸性粒细胞计数比较 两组患者术前的嗜酸性粒细胞计数无显著差异（P＞0.05），两组手术后6个月和手术后12个月的嗜酸性粒细胞计数均低于手术前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术后6个月的嗜酸性粒细胞计数（0.38±0.14）低于对照组（0.57±0.22），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后嗜酸性粒细胞计数比较

2.4 患者治疗前后VAS评分与嗜酸性粒细胞计数相关性分析 患者手术前的VAS评分与术前嗜酸性粒细胞计数呈正相关（r=0.518，P＜0.001）、手术后6个月的VAS评分与术后6个月嗜酸性粒细胞计数呈正相关（r=0.330，P=0.002）、手术后12个月的VAS评分与术后12个月嗜酸性粒细胞计数呈正相关（r=0.552，P＜0.001）。见图1。

图1 患者治疗前后VAS评分与嗜酸性粒细胞计数关系的散点图

3 讨论

变应性鼻炎是一种常见的呼吸道变异疾病，主要是由IgE 介导引发超敏反应引起的过敏性鼻炎［5］。变应性鼻炎的发病机制和原因尚不太清楚，一般多认为与鼻黏膜经受变态反应原等的刺激诱发而发生异常免疫反应有关，但也有研究表明其症状与神经支配和神经反射密切相关［6，7］。变应性鼻炎的临床症状多为持续性喷嚏、鼻漏、鼻塞和鼻痒，有时也会出现睡眠不良、头痛等症状，且多为慢性持续性发生，给患者的生活带来了极大的不便［8］。近年来，随着大气污染的加重，变异性鼻炎患者的数量正逐渐增多，传统的药物治疗和免疫治疗对持续性变应性鼻炎尤其是伴有鼻中隔偏曲的患者的治疗效果并不理想，如何能安全、有效的治疗伴有鼻中隔偏曲的持续性变应性鼻炎患者成了困扰广大医师的一个难题。

变应性鼻炎患者多采用一些类固醇药物、色甘酸钠、抗组胺药物进行常规治疗，其优势在于携带方便、操作简单，且大部分药物多为鼻喷剂。但也有研究表明，大量长期的使用上述药物会不可避免的产生严重的不良反应，有些患者间断性的用药反而会加重病情，给患者带了极大的经济负担［9］。伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者的鼻腔阻塞程度较大，两侧鼻腔在长时间不平衡的气流刺激下会导致副交感神经兴奋，释放大量的抗原物质滞聚在鼻腔内，普通喷剂药物根本作用不到，治疗效果非常不好［10］。目前临床上多采用二线减张法鼻中隔矫正术和三线减张法鼻中隔矫正术对伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者进行手术治疗，效果不错且操作简单［11］。鼻中隔矫正术可以破坏分布在鼻中隔区域的筛前神经副交感纤维，使之感觉迟钝，减少黏膜微血管，降低其对外部物理、化学等不良刺激的敏感性，从而达到降低腺体分泌消除除喷嚏、流清涕等症状的效果；同时，鼻腔经矫正后可缓解不同程度的机械阻塞，极大的改善鼻腔通气功能，达到改善症状的目的。但有研究表明，单纯采用鼻中隔矫正术治疗伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者在短期内能取得良好的效果，长期的有效率却较低，且容易复发［12］。

低温等离子射频消融术是采用等离子射频刀在低温状态下破坏腺体、杯状细胞以及黏膜下层胆碱的微神经节细胞，以降低感觉神经兴奋性达到并进一步缓解或解除鼻塞、鼻痒、流清涕和打喷嚏等症状的技术［13，14］。该技术对鼻粘膜和鼻纤毛的损伤较小，且消除扩张血管的作用明显，能更好的消除患者的痛苦［15］。为了进一步探讨三线减张鼻中隔矫正联合低温等离子射频消融术治疗伴有鼻中隔偏曲的中-重度变应性鼻炎（PAR）患者的效果，本研究对三线减张鼻中隔矫正术联合低温等离子射频消融术治疗和单纯三线减张鼻中隔矫正术治疗中-重度变应性鼻炎（PAR）患者的治疗效果和嗜酸性粒细胞计数进行了比较分析。研究表明，联合治疗的有效率明显高于单纯三线减张鼻中隔矫正术治疗，说明低温等离子射频消融术在一定程度上能改善三线减张鼻中隔矫正术中并发症的发生。同时发现，经联合治疗后的患者的嗜酸性粒细胞计数明显减少，可能与低温等离子射频消融术对腺体分泌的抑制作用较强有关。但等离子体刀属于一次性消耗品，且价格较贵，可能会给患者带来一定的经济负担，医师在临床上使用时应当谨慎选择。

综上所述，三线减张鼻中隔矫正术联合低温等离子射频消融术治疗伴有鼻中隔偏曲的中-重度变应性鼻炎（PAR）患者的有效率较高，并发症也少，可在临床上进一步推广应用。

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The effect of three line tension nasal septum correction combination with plasma RFA in moderate-severe PAR patients with nasal septum deviation

Lv Ling-yun, Pi Wen
(Department of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, Huai’an First People’s Hospital, Nanjing Medical University, Huai’an 223300, China)

Objective To investigate the effect of three line tension nasal septum correction combination with plasma RFA in moderate-severe PAR patients with nasal septum deviation. Methods Collected 87 cases of moderate-severe persistent allergic rhinitis patients with nasal septum deviation in our hospital, according to the three line tension nasal septum whether or not combined with plasma RFA was divided into observation group and control group, VAS score, treatment effect and eosinophil count between two groups before and after surgery were compared, the correlated analysis of VAS score and eosinophil count before and after treatment. Results VAS scores of postoperative 6 months and 12 months in the two groups were significantly lower than that before operation, and the difference was statistically significant; The VAS score of postoperative 6 months and 12 months in the observation(1.55 + 0.41, 0.74 + 0.14)was lower than that of control group(2.28 + 0.32, 1.33 + 0.21), and the difference was statistically significant. The treatment efficiency of observation group after the operation(44 cases, 93.62%)was higher than the control group(28 cases, 70%), and the difference was statistically significant. The eosinophil count of postoperative 6 months and 12 months in the two groups were significantly lower than that before operation, and the difference was statistically significant; The eosinophil count of postoperative 6 months in the observation group(0.38 + 0.14)was lower than that of control group(0.57 + 0.22), and the difference was statistically significant. The VAS score of preoperative and postoperative 6 month, 12 months after surgery, and eosinophil count were positively correlated. Conclusion The effect of three line tension nasal septum correction combination with plasma RFA treatment of moderate-severe PAR patients with nasal septum deviation was better than that of single three line tension nasal septum correction.

allergic rhinitis; nasal septum deviation; three line tension nasal septum surgery; plasma radiofrequency ablation

R765.21

A

1673-016X（2017）01-0061-04

2016-10-31

吕凌云，E-mail： lly810524@sina.com