透光旋切术与传统手术治疗大隐静脉曲张临床效果对比研究

李丹阳，王新民

(咸阳市中心医院普通外科，陕西 咸阳 712000)

透光旋切术与传统手术治疗大隐静脉曲张临床效果对比研究

李丹阳，王新民

(咸阳市中心医院普通外科，陕西 咸阳 712000)

目的：回顾性分析传统方法与透光旋切术治疗大隐静脉曲张的近期及远期临床效果。方法：将329例患者按采取的手术方式的不同分为传统组与透光旋切术(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)组，传统组采用大隐静脉高位结扎+抽剥的方法手术，TIPP组采用大隐静脉高位结扎+曲张静脉透光旋切的方法手术。比较两组平均术中出血量、平均手术时间、平均术后住院时间，术后早期并发症(皮肤麻木、皮下血肿、静脉炎、深静脉血栓形成)的发生率，术后皮肤溃疡愈合情况以及术后复发率(长期随访)等指标。结果：平均术中出血量、平均手术时间及术后早期并发症(皮肤麻木、皮下血肿、静脉炎、深静脉血栓形成)发生率两组无显著差异，TIPP组术后住院时间短、术后皮肤溃疡愈合快、术后复发率低。结论：透光旋切治疗大隐静脉曲张明显优于传统手术方法，具有微创、术后恢复快、术后复发率低等优点，远期临床效果显著，特别适合于静脉曲张严重及合并下肢皮肤溃疡的大隐静脉曲张患者。

大隐静脉曲张；透光旋切术；高位结扎；并发症

大隐静脉曲张(great saphenous vein varicosity，GSVV)是临床上常见的周围血管性疾病，多在青壮年人群中发病，尤为在长时间站立、高强度劳动以及久坐少动的人群中高发。患者早期常感肢体酸困乏力不适，甚至下肢肿胀，随着疾病的进一步发展，小腿下段内侧及近踝关节处将会出现皮肤色素沉着、溃疡，经久不愈，严重影响生活质量。如不及时得到治疗，则可能出现溃疡破溃、曲张静脉破裂大出血、曲张静脉血栓形成等。目前GSVV的治疗仍以手术为主，传统手术采用大隐静脉高位结扎+抽剥的方法，随着微创外科的发展，手术治疗GSVV也迈向了微创方向。1996年Gregory等[1]首先采用透光旋切术(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)治疗GSVV，开辟了微创治疗静脉曲张的新途经[2]。笔者回顾性分析了2008年7月至2012年3月在咸阳市中心医院普通外科实施手术治疗的GSVV患者329例，分别采用了透光旋切及传统大隐静脉高位结扎+抽剥的方法，对其近期及远期临床疗效进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月至2012年3月在咸阳市中心医院普通外科住院并实施手术治疗的GSVV 329例患者400条患肢，按其采用的手术方式不同将其分为传统组与TIPP组。其中，传统组患者均采用大隐静脉高位结扎+抽剥的手术方法，共152例患者184条患肢，男性81例，女性71例；年龄21～72 岁，平均48.4岁；病程1～25年，平均14.3年；单侧肢体120例，双下肢32例；合并下肢皮肤溃疡患肢19条。TIPP组患者均采用美国TriVex旋切仪实施大隐静脉高位结扎+曲张静脉透光旋切的手术方法，共177例患者216条患肢，男性91例，女性86例；年龄19～73 岁，平均49.5岁；病程1～27年，平均15.1年；单侧肢体138例，双下肢39例；合并下肢皮肤溃疡患肢22条。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。术前常规行双下肢血管彩超排除深静脉血栓，排除存在手术及麻醉禁忌症者。术前让患者在站立位下用龙胆紫在下肢标记迂曲扩张的静脉。

1.2 手术方法

入选病例全部采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉。传统组：取腹股沟韧带下方一横指股动脉内侧平行于皮纹斜行切口，长约2～3 cm，解剖出大隐静脉主干及其属支，高位结扎大隐静脉主干及其属支；离断大隐静脉，将剥脱器由大隐静脉主干向远心端插入，剥脱大隐静脉主干，分段另切口用剥脱器逐一剥脱小腿曲张静脉属支；对于合并有皮肤溃疡者，局部清创后外敷凡士林纱布，围手术期换药治疗；术毕用弹力绷带加压包扎3～7 d，后改穿弹力袜3～6个月。TIPP组：常规解剖大隐静脉根部并高位结扎大隐静脉主干及其5个属支，用剥脱器剥脱大隐静脉主干(方法同传统组)；在小腿曲张静脉团块周围选取2～3点，分别切开皮肤及皮下组织，切口长约2～3 mm，由此向皮下注入麻醉肿胀液(麻醉肿胀液的配置为0.9%氯化钠注射液500 mL+2%利多卡因注射液20 mL+0.1%肾上腺素注射液1 mL)以分离、显影曲张的静脉团块；关闭手术灯，由一个小切口置入灌注照明棒(tumescent cannula illuminator，TCI)用于显影曲张静脉，由另一小切口置入动力切除器(powered resector，PR)对显影的曲张静脉旋切并负压吸引，转速一般设定至800～1 200 r/min，病变血管被旋切成碎屑后吸出；对于合并有皮肤溃疡者，局部清创后外敷凡士林纱布，围手术期换药治疗；术毕可用麻醉肿胀液灌洗小腿皮下，挤净皮下灌注液后用弹力绷带加压包扎3～7 d，后改为穿弹力袜3～6个月[3]。

1.3 观察指标

对比两组患者平均术中出血量、平均手术时间、平均术后住院时间、术后早期并发症(皮肤麻木、皮下血肿、静脉炎、深静脉血栓形成)发生率、术后皮肤溃疡愈合情况以及术后复发率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0 对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别、病程、患肢及是否合并下肢皮肤溃疡等一般资料的比较中，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

两组患者平均术中出血量、平均手术时间、平均术后住院时间比较，传统组与TIPP组在平均术中出血量、平均手术时间比较中差异无统计学意义(P>0.05)；而平均术后住院时间TIPP组明显少于传统组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料

组别平均术中出血量(mL)平均手术时间(min)平均术后住院时间(d)传统组136．3±20．159．3±15．410．0±1．9TIPP组138．7±20．260．8±15．95．0±1．2t值0．4450．30513．824P值>0．05>0．05<0．05

两组患者术后均随访4～8年，对术后早期并发症(皮肤麻木、皮下血肿、静脉炎、深静脉血栓形成)发生率及复发率比较见表3，术后下肢皮肤溃疡愈合情况见表4。下肢胫前皮肤麻木、皮下血肿、静脉炎、深静脉血栓形成两组比较无统计学意义(P>0.05)；下肢皮肤溃疡术后愈合程度及术后复发率TIPP组明显优于传统组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后早期并发症及复发率(n=329)

表4 两组患者术后皮肤溃疡愈合情况

3 讨论

一般认为，GSVV是由于静脉壁比较柔软、静脉瓣存在缺陷以及静脉内压升高所致。下肢静脉曲张后，血液回流速度减慢甚至出现倒流，导致下肢淤血，长时间可出现皮肤色素沉着、湿疹、溃疡等。治疗GSVV的传统方法是采取大隐静脉高位结扎+抽剥，手术创伤大，术后恢复慢。随着微创外科的发展，GSVV的治疗已经进人了微创时代，国内外常见的主要手术方式包括微创剥脱器法、泡沫硬化剂法、血管腔内激光凝固闭合法、皮下内镜交通支结扎、射频闭合法以及透光旋切术等[4-6]，均取得良好的临床效果，各术式有其各自特点。本院采用的治疗方法为传统手术方法和透光旋切术。

无论是传统手术方式还是目前流行的各种微创手术方法，均需行大隐静脉高位结扎，用剥脱器抽剥大隐静脉主干。对于大隐静脉5个属支的处理，有学者认为需全部结扎，也有文献报道无需全部结扎[7]，不影响术后治疗效果。本研究入组所有患者中，术中解剖出的大隐静脉属支均予以结扎，未解剖出者未行结扎。透光旋切术主要针对的是小腿曲张的静脉团块，采用透光旋切的方法将血管旋切粉碎后吸出。透光旋切系统(TriVexTM)由TCI和PR两部分组成，由小腿的小切口置入TCI，另一小切口置入PR，两者位置可互换。若曲张静脉团块范围较广泛，可在残余病变附近增加2～3 mm小切口，以便充分旋切病变血管。

GSVV可引起下肢肿胀、皮肤色素沉着及溃疡形成，其中皮肤慢性溃疡是其严重并发症之一[8]。其原因为下肢血流缓慢甚至倒流，导致静脉压力升高，可引起淤滞性组织缺氧，最终形成溃疡。本研究显示，应用传统手术方法处理合并有皮肤溃疡的GSVV，术后5 d皮肤溃疡面干燥率为52.63%(10/19),而采用透光旋切方法术后5 d皮肤溃疡面干燥率为95.45%(21/22),传统术式术后皮肤溃疡愈合速度明显慢于应用透光旋切术者。静脉返流是静脉性溃疡的基本病理表现，行透光旋切术时用PR可将溃疡周围以及溃疡深面的曲张静脉彻底清除，对于溃疡的恢复非常有利，传统手术方法对此有很大局限性。

GSVV术后常见的早期并发症为皮肤瘀斑及皮下血肿、皮肤麻木、静脉炎、深静脉血栓形成等，其中皮肤瘀斑及皮下血肿是与TriVex操作相关最为常见的并发症，国内外报道透光旋切术后皮下血肿发生率为35%～57%[9-10]。本研究中入组病例特别是TIPP组病例，开展早期术后皮肤瘀斑几乎接近100%，经长时间总结经验并改进后，术后皮肤瘀斑发生率明显下降，皮肤瘀斑面积缩小。皮下血肿的发生传统组与TIPP组各有1例，1周后血肿自动吸收，未行特殊处理。术中轻柔操作以及术后加压包扎并及时换药是预防皮下血肿发生的关键，若血肿较大，必要时可穿刺抽出积血。术后下肢皮肤感觉异常主要表现为皮肤麻木，多集中在小腿下段内侧，与术中损伤隐神经有关。文献报道透光旋切术后皮肤麻木发生率为6.8%～44%[9,11]，本研究中传统组为10.5%(16例)、TIPP组为10.2%(18例)，两组无明显差异，经2～3个月后症状均消失，不影响正常生活。术后静脉炎的发生多与术前浅静脉炎控制不彻底、合并有严重皮肤溃疡并感染者，国内外报道其发生率为0.3%～3.5%[12-13]，本研究中共出现5例(传统组2例，TIPP组3例)均为术前合并皮肤溃疡，术后给与口服抗生素、局部湿敷及理疗后治愈。深静脉血栓形成是GSVV术后最为严重的并发症，包括周围型、中心型及混合型，国外文献报道在静脉曲张的开放手术中深静脉血栓形成的发生率约为0.3%，而由此导致的肺栓塞的发生率约为0.16%[12]。GSVV术后是否常规应用抗凝治疗目前存在很大争议，如何有效预防深静脉血栓的形成尤为重要。术中精细解剖避免误伤深静脉、术中操作轻柔、术后早期下床活动等均是预防深静脉血栓形成的措施。术后弹力绷带加压包扎也是一种预防术后下肢深静脉血栓形成安全、有效的方法[14]，笔者对所有患者术后均弹力绷带加压包扎3～7 d，后改为穿弹力袜3～6个月。本研究中共出现2例(传统组与TIPP组各1例)深静脉血栓形成，术后及时给与抗凝治疗后患肢肿胀消退，未发生肺动脉栓塞等不良事件。

术后复发率是远期临床疗效的重要指标，国内报道短期随访GSVV术后复发率低于1%[13,15]，无长期随访报道。本研究所有患者均行4～8年长期随访，传统术式术后静脉曲张复发率为3.9%，高于以往学者报道，考虑与随访时间长短有关。透光旋切术后静脉曲张复发率为0.6%，与传统术式比较存在显著统计学差异。在治疗GSVV的微创手术中，透光旋切术以及静脉腔内激光闭合术为常用术式，刘阳等[16]通过对国内外文献的荟萃分析显示，静脉腔内激光闭合术与传统术式比较术后静脉曲张的复发率两者无明显差异。因此，透光旋切术远期临床效果明显优于传统术式及静脉腔内激光闭合术。

总之，透光旋切术治疗大隐静脉曲张具有微创、术后恢复快、术后复发率低等优点，远期临床效果显著，特别适合于静脉曲张严重及合并下肢皮肤溃疡的GSVV患者。

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(学术编辑：郑江华)

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作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

A comparative study of the clinical effect of great saphenous vein varicosity transilluminated powered phlebectomy surgery and traditional surgery

LI Dan-yang，WANG Xin-min

(DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofXianyang,Xianyang712000，Shaanxi，China)

Objective：Retrospective analysis of the traditional method and the transilluminated powered phlebectomy of great saphenous vein varicosity short and long term clinical results.Methods：The 329 cases of patients were taken to different surgical methods into traditional group and transilluminated powered phlebectomy (TIPP) group,traditional group using surgical methods saphenous vein high ligation stripping ,TIPP group with the great saphenous vein high ligation of varicose veins translucent peeling the method of surgery.Compare the mean blood loss, mean operative time,mean postoperative hospital stay,early postoperative complications (skin numbness,hematoma,phlebitis,deep vein thrombosis),the incidence of postoperative skin ulcer healing and recurrence rate (long term follow up) and other indicators.Results：There was no significant difference in incidence of the mean blood loss,mean operation time and early postoperative complications (skin numbness,hematoma,phlebitis,deep vein thrombosis),TIPP shorter postoperative hospital stay,postoperative skin ulcers fast,and lower recurrence.Conclusion：TIPP was significantly better than traditional surgery,with minimally invasive,rapid postoperative recovery and low recurrence rate advantages,long-term clinical results are obvious,especially suitable for severe varicose veins and lower limb skin ulcer the saphenous veins of patients.

Great saphenous vein varicosity；Transilluminated powered phlebectomy；Ligation；Complications

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.025

2016-03-21

李丹阳(1982-)，男，硕士，主治医师。E-mail：redsun.1982@163.com

时间：2017-3-6 21∶08

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2108.050.html

1005-3697(2017)01-0089-04

R654.4

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