球周麻醉与单纯表面麻醉在小梁切除术中的应用比较

徐楠

(滁州市第一人民医院眼科，安徽 滁州 239000)

球周麻醉与单纯表面麻醉在小梁切除术中的应用比较

徐楠

(滁州市第一人民医院眼科，安徽 滁州 239000)

目的：探析球周麻醉和单纯表面麻醉(加结膜下浸润麻醉)在行小梁切除术的青光眼患者中的临床疗效。方法：分析接受青光眼小梁切除术治疗的74例(80眼)患者的临床资料。根据麻醉方式的不同，将入选者分成观察组(单纯表面麻醉加结膜下浸润麻醉，46眼)和对照组(球周麻醉，34眼)。比较两组患者的一般资料、麻醉效果、术前术后的视野、视力及眼压变化情况以及术后并发症发生情况。结果：两组患者的一般资料、整体麻醉效果、术前术后的视野、视力及眼压以及术后并发症发生率均无显著性差异(P>0.05)。两组患者术后眼压均较术前显著降低(P<0.05)，眼压控制情况良好。观察组术后无球结膜水肿及眼睑皮下出血症状。结论：青光眼患者在单纯表面麻醉(加结膜下浸润麻醉)下接受小梁切除术有效、安全。

球周麻醉；单纯表面麻醉；小梁切除术；青光眼

临床上眼科手术中球后麻醉是目前应用最广泛的一种常规麻醉法，然而大量的临床实践发现，球后麻醉会给患者术后带来一系列的并发症，如中枢抑制、黑矇、框内感染、眼球穿刺、球后出血、视神经受损及麻醉剂注入血管等[1-2]。故更加安全可靠的表面麻醉、球周麻醉及结膜下麻醉等局部麻醉法应运而生。本文旨在通过比较球周麻醉和单纯表面麻醉在青光眼小梁切除手术者中的临床疗效，探析两种麻醉方法的安全性及临床价值，给小梁切除术者术眼的麻醉提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2014年12月至2016年3月在本院接受青光眼小梁切除术治疗的74例(80眼)患者的临床资料。其中男性33例，女性41例，平均年龄(55.2±18.7)岁。其中单眼术68例，双眼术6例。其中继发性青光眼者4眼，慢性单纯性青光眼者4眼，原发慢性闭角型青光眼者19眼，原发急性闭角型青光眼者53眼。其中晚期小视野青光眼7眼，曾接受激光虹膜周切术5眼。手术前入选者的评价眼压为(24.3±10.6)mmHg，其中71眼控制在25 mmHg下，8眼控制在25 mmHg上。根据手术前的周边视野划分，68眼超过30°，5眼15～30°，7眼低于15°。根据麻醉方式的不同，将入选者分成观察组(单纯表面麻醉，46眼，其中25 mmHg上有3眼)和对照组(球周麻醉，34眼，其中25 mmHg上有5眼)。

1.2 研究方法

观察组：单纯表面麻醉(加结膜下浸润麻醉)。手术前10 min往术眼结膜囊中滴入0.5%爱尔凯因眼液(含0.5%盐酸丙美卡因，爱尔康公司)，间隔5 min滴1次，每次2～3滴，共滴3次，其中2次在铺巾前，1次铺巾后。对术眼球结膜采用有齿镊子进行触夹，若患者无疼痛感，则开始手术。予以上直肌缝线的时候，如果患者有明显的疼痛感，则在直肌附着处添加球结膜下麻醉，数据统计时按照患者有痛感进行计算。而对巩膜瓣进行剖切时，如果患者感觉到疼痛，则在表面巩膜处追加1～2次0.5%爱尔凯因眼液。

对照组：球周麻醉。手术前从下眶缘外中的1/3处进针直至球旁，滴入2 mL 2%的利多卡因，对眼球进行数分钟的按压，确保麻醉剂完全扩散。其余则与观察组相同，同样予添加表面麻醉药物。

手术具体操作方法：患者手术前口服0.09 g的鲁米那，肌肉注射0.5 g止血敏。麻醉后放置开睑器，于显微镜下作一L型的穹隆部为基底的球结膜瓣，上直肌固定线可缝可不缝，止血后将角巩膜缘作为基底，用刀片或者隧道刀作一4 mm×5 mm巩膜瓣，将1 mm×3 mm的小梁组织切除，同时将部分的根部虹膜剪除，巩膜瓣用10-0尼龙线固定2针，结膜瓣用5-0线缝合。球结膜下注射少量的地塞米松和庆大霉素混合液。用典必殊眼膏(爱尔康公司)封野。

观察指标：对剪结膜瓣、上直肌固定、做巩膜瓣、小梁组织切除、剪虹膜及缝合、球结膜下注射的麻醉效果分别进行详细观察。评价参考标准：视觉模拟评分法(VAS)，用长度为10 cm的直线尺，一端标0(无痛)，另一端标10(剧痛)，根据患者自己标出的疼痛位置给予记录及评分，并参照评分结果将麻醉效果分成3个等级：手术期间完全不存在疼痛感，且配合良好，可以顺利完成手术者，0分，Ⅰ级；手术期间略微有疼痛感，但可以忍受，追加1～2次滴药后能配合完成手术者，1～4分，Ⅱ级；手术期间有剧烈疼痛感，追加2～3滴药后仍然无法忍受，勉强完成手术者或者完全无法耐受需要改用其它的麻醉方式方能完成手术者，至少为5分，Ⅲ级。参照国际标准视力表检查入选者手术前后的视力。

术后处理与随访：术后每天4次常规滴加典必殊眼液，连续3 d口服抗生素。手术后1 d、3 d、1周及1个月内每两周以及此后每2～4个月对入选者进行跟踪随访检查(如眼底检查、裂隙灯、眼压及矫正视力等)。术后眼压得到良好控制的评判标准：不存在严重并发症；未接受相关降眼压药物治疗；最终眼压控制在10～21 mmHg范围内。术后随访平均(6.5±5.5)个月。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入74例(80眼)研究对象，其中观察组41例(46眼)，对照组33例(34眼)。表1结果提示两组患者的一般资料无显著差异(P>0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

2.2 手术前后的视力、视野及眼压

表2结果提示，观察组、对照组患者术后的视力(t=0.670，P=0.50；t=0.776，P=0.45)、视野(t=0.013，P=0.99；t=0.011，P=0.99)与术前均无统计学差异；而术后眼压均较术前显著降低(t=4.791，P<0.01；t=3.983，P<0.01)。术前、术后两组患者的视力(t=0.594，P=0.55；t=0.487，P=0.61)、视野(t=0.022，P=0.97；t=0.019，P=0.98)及眼压(t=0.201，P=0.84；t=0.370，P=0.71)均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者手术前后的视力、视野及眼压比较(眼)

*P<0.05，与同组术前相比。

2.3 麻醉效果

两组患者的麻醉效果无统计学差异(P>0.05)。术中两组患者的疼痛点主要位于球结膜下注射地塞米松、庆大霉素及上直肌固定线缝合时，少数患者可以耐受，且不适感短时间就会消失，而22例患者行上直肌固定线缝合者则添加了球结膜下麻醉(观察组13例，对照组9例，无统计学差异)。观察组中部分患者作巩膜瓣和虹膜根切时也存在轻度的疼痛感，添加麻醉眼液后则不适感消失，作小梁切除术和结膜瓣时无疼痛感。麻醉效果为Ⅲ级的7眼均是眼压控制比较差的青光眼患者，眼前部存在明显充血现象，眼压采用联合用药控制，存在严重炎症反应，手术期间有挤眼和眼球移动现象。见表3。

表3 两组患者的麻醉效果比较(眼)

2.4 术后并发症

表4结果提示两组患者术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。两组均未出现晶体或睫状体受损、结膜瓣撕裂及巩膜瓣穿破等一系列并发症。

表4 两组患者术后并发症情况比较(眼)

3 讨论

在临床内眼手术中，球后麻醉一直是眼科医生常常使用的一种可以充分镇痛及良好制动的麻醉方式，然而，大量临床实践发现此种麻醉方式术后也存在不少并发症，比如黑懵、视神经受损、眶内感染、刺破眼球以及中央动脉阻塞等，特别是对低视力及小视野的晚期青光眼患者，会出现暂时性失明的现象[3-4]。故表面麻醉及结膜下麻醉等更为有效、安全的麻醉方式被眼科医生所采纳。

球周麻醉是注射式麻醉之一，可以有效制动眼球，并可以适当降低眼压，但是注射点并非在直视条件下，故对组织存在一定的误伤风险[5]。而单纯表面麻醉的操作是直视下的，以麻醉药物滴眼的方式发挥作用，既方便又安全，但对眼球无制动作用[5]。本研究结果发现，观察组(单纯表面麻醉)和对照组(球周麻醉)均可以顺利完成小梁切除术，术中均未出现严重并发症；随访结果显示，两组患者术后的眼压均较术前显著降低(P<0.05)，而视力、视野与术前均无明显差异(P>0.05)，且两组患者术后的视野、视力及眼压也无明显差异(P>0.05)。观察组中麻醉效果为Ⅲ级的有5眼，对照组有2眼，整体麻醉效果无明显差异(P>0.05)。

本研究结果提示，其一，单纯表面麻醉下行小梁切除术，需要选择合适的病例，考虑原因可能是单纯表面麻醉只对巩膜、结膜及角膜等眼表组织发挥作用，而睫状神经节不会被麻醉，对眼球也无制动作用，故手术期间需要患者和术者配合良好，而针对患有精神障碍、弱智以及耳聋等疾病、不能与术者良好沟通者则不适合给予单纯表面麻醉[6]；其二，单纯表面麻醉对肌肉及内眼无麻醉作用，故手术期间出击睫状体或切除虹膜及缝合上直肌固定线时，仍然会有疼痛感存在，特别是青光眼患者眼压控制不良接受小梁切除术时，疼痛感就会更加剧烈，术中出现严重并发症的机率就更大，同样也不适合给予单纯表面麻醉[7]；其三，单纯表面麻醉通常起效较快，且渗透力较强[8]，本研究中所使用的爱尔凯因滴眼液起效时间只需20 s，并可以持续20～25 min，手术期间不缝合上直肌固定线、不用隧道刀作巩膜瓣均是减少术中刺激及手术步骤的有效方式，可以显著提升患者顺应手术的能力[9]，故对术者的操作技能要求相对较高。而对于无丰富经验的医师，还是建议以球周麻醉的方式来制动眼球，以结膜下浸润麻醉的方法作上直肌牵引线，可以更加良好地发挥镇痛作用，并使术中眼压保持稳定，提供充足的时间确保手术的顺利完成[10]。

综上所述，相较于球周麻醉，行小梁切除术的青光眼患者采用单纯表面麻醉的方式是相对有效和安全的，术前选取合适病例也十分重要。

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(学术编辑：廖琼)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The comparison of clinical efficacy of topical anesthesia and peribulbar anesthesia in trabeculectomy

XU Nan

(DepartmentofOphthalmology,theFirstHosptialofChuzhou,Chuzhou239000,Anhui,China)

Objective：Our retrospective study was aimed to analyze the clinical efficacy of peribulbar anesthesia and topical anesthesia (combined with subconjunctival anesthesia) in treating glaucoma patients with trabeculectomy.Methods:Clinical data of 74 (80 eyes) patients with glaucoma was retrospectively analyzed.Patients included were divided into two groups according to the different anesthesia,observe group (topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia,46 eyes) and control group (peribulbar anesthesia,34 eyes).The general information,anesthetic effect,the vision,visual acuity and intraocular pressure before and after operation,the occurrence of postoperative complications in two groups were compared.Results:The general information,anesthetic effect,the vision,visual acuity and intraocular pressure before and after operation and the occurrence of postoperative complications in two groups were with no statistical difference (P>0.05).The intraocular pressure of patients in two groups after operation obviously lower than the levels before operation (P<0.05).The intraocular pressure was well controlled after operation in two groups.There was no eyelid hemorrhage and conjunctival edema in observe group.Conclusion:The topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia) is effective and safe for glaucoma patients with trabeculectomy.

Peribulbar anesthesia；Topical anesthesia；Trabeculectomy；Glaucoma

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.007

2016-08-29

徐楠(1981-)，女，主治医师。E-mail:1060516605@qq.com

时间：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.014.html

1005-3697(2017)01-0023-03

R614.3

A