胃超高分化腺癌与胃黏膜高级别上皮内瘤变的鉴别诊断(附三例报告)

2017-04-06夏靖媛纪小龙

临床误诊误治 2017年3期

夏靖媛，纪小龙

夏靖媛，纪小龙

目的探讨胃超高分化腺癌的病理组织学特征及鉴别诊断要点。方法回顾性分析胃超高分化腺癌3例的病理资料，总结与胃黏膜高级别上皮内瘤变的鉴别要点。结果本组2例因腹胀、反酸就诊；1例因间断腹部不适伴反酸、胃灼热就诊。在外院均行胃镜检查及黏膜活组织病理检查，诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变和黏膜慢性炎。经我科会诊后均确诊为胃高分化腺癌，分别行部分胃切除术或内镜下黏膜剥离术，术后病理再次证实诊断。后均定期随访，未见复发。结论胃超高分化腺癌临床表现无特异性，组织细胞学表现与高级别上皮内瘤变相似，结合胃镜检查结果，仔细观察组织学结构特征及免疫组织化学染色是避免误诊的关键。

胃肿瘤；腺癌；误诊；高级别上皮内瘤变；活组织检查，针吸

我国胃癌死亡率居恶性肿瘤第3位[1-2]，其死亡率较高的原因之一是早期诊断率只有10%～20%[3]。目前胃癌的诊断主要通过胃镜活组织病理检查(活检)，其中80%的胃癌为腺癌[4-5]。胃中低分化腺癌因组织结构和细胞异型性较大，病理检查易诊断；部分病理科医生对胃高分化腺癌认识不足，不易做出正确诊断[6-7]，尤其是对分化极好的腺癌，即显微镜下呈良性表现但有侵袭行为的肿瘤，更是缺乏认识，误诊率高[8-9]。近期我院会诊3例胃超高分化腺癌，初期病理诊断均误诊，现报告如下，以提高病理科医师对胃高分化腺癌的认识，减少误诊。

1 病例资料

【例1】男，72岁。因出现胃胀、反酸，症状加重3个月在当地医院就诊。胃镜检查示：胃窦大弯侧及后壁有一2.5 cm×2.0 cm大小的病变，白光下观察见局部黏膜凹陷，凹陷内见凸凹不平微隆起，发红，冲洗后有少量渗血；窄带成像内镜(NBI)观察见：病变局部外观呈褐色，放大后见病灶界线清晰，腺管结构紊乱，微血管扩张。病理诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变。为进一步明确诊断，遂到我院会诊。行组织病理学检查示：胃黏膜固有层增厚，正常腺体消失，局部有不规则腺管排列紊乱并向黏膜肌层浸润，诊断为胃高分化腺癌(图1、2)。后在当地医院行部分胃切除术，术后病理报告：贲门部高分化腺癌，侵及黏膜肌层，断端已切净，淋巴结未见转移(0/21)。现定期随诊中，病情未复发。

图1 胃高分化腺数字切片癌病理检查示：胃黏膜固有层增厚，正常腺体消失(HE×1.5)

图2 胃高分化腺癌数字切片病理检查示：局部有不规则腺管排列紊乱并向黏膜肌层浸润(HE×5)

【例2】男，56岁。因上腹部胀痛不适半年就诊。在当地医院行胃镜检查示：胃体下段有一2.0 cm×1.5 cm大小的病变，色泽苍白，边界清楚；NBI观察见：病变与周边非癌胃黏膜界线清晰，病变内规则毛细血管网消失，可见不规则微血管结构，且腺管微结构消失。病理诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变。为进一步明确诊断，来我院会诊。行组织病理学检查示：胃黏膜固有层正常腺体消失，腺管结构呈不规则尖角状并出现分支和出芽改变，诊断为胃高分化腺癌伴黏膜慢性炎(图3、4)。确诊后在当地医院行内镜下黏膜剥离术(ESD)，术后病理诊断为胃高分化腺癌，侵及黏膜肌层。目前已随访1年，未见复发。

【例3】女，68岁。因间断腹部不适伴反酸、胃灼热4年余在当地医院就诊。4年前无明显诱因出现间断上腹部不适，伴反酸、胃灼热，多于夜间进食后出现，服用胃复春及吉发酯后症状有所好转，行胃镜检查并取活检示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂及幽门螺杆菌感染。后间断服用抑酸和胃黏膜保护药物，症状反复发作。此后每年复查一次胃镜，均提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂。本次入院后复查胃镜示：胃窦小弯偏前壁见一0.3 cm×0.4 cm大小的病灶，表面略呈淡黄色；NBI观察见：病灶与周围正常组织边界清晰。病理报告示：黏膜中度慢性炎，中度肠化生，部分腺体呈轻度异型增生。为进一步明确诊断，到我院会诊。行组织病理学检查示：胃黏膜固有层正常腺体消失，腺管结构不规则，细胞异型性较大，诊断为胃高分化腺癌(图5、6)。确诊后在当地医院行部分胃切除术，术后病理报告：胃高分化腺癌，侵及黏膜下层，基底切缘及各水平切缘干净，淋巴结未见转移(0/15)。目前已随访7个月，未见复发。

图3 高分化腺癌数字切片病理检查示：胃黏膜固有层增厚，正常腺体消失，腺体侵至黏膜肌层(HE×1.5)

图4 高分化腺癌数字切片病理检查示：局部见不规则腺管排列紊乱并向黏膜肌层浸润，腺管尖角，呈筛网状(HE×5)

图5 高分化腺癌数字切片病理检查示：胃黏膜固有层增厚，正常腺体消失(HE×1.5)

图6 高分化腺癌数字切片病理检查示：局部见不规则腺管排列紊乱并向黏膜肌层浸润，出现凋亡、坏死(HE×5)

2 讨论

2.1 疾病概述根据分化程度不同，胃腺癌分为高分化、中分化和低分化腺癌。中低分化腺癌由于组织结构和细胞的异型性大，易诊断。近年来随着胃镜检查设备及技术的发展，早期胃癌行内镜下黏膜切除术、ESD的病例逐渐增多，其中高分化腺癌约占早期胃癌的70%[10]，因此胃高分化腺癌的病理检查亦逐渐增多。其结构特点是腺管结构明显，形状及大小较规则，可见基底膜，癌细胞呈高柱状或立方状，核深染，有异型性，部分细胞核上移[11]。俎明等[12]研究分析胃镜活检为高级别上皮内瘤变21例，行ESD后11例病理检查可见细胞癌变。孙学工等[13]分析胃镜活检诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变19例的术后病理检查结果，发现仅1例维持术前诊断，余18例均为腺癌。顾荣民等[14]分析胃镜活检诊断为胃高级别上皮内瘤变65例，术后病理诊断为胃癌60例，其中高分化腺癌12例。

2.2 鉴别诊断胃超高分化腺癌易与胃黏膜高级别上皮内瘤变相混淆，其鉴别要点如下：①结构异型性：两者均有结构异型性，但胃超高分化腺癌的结构异型性更明显，腺管可成尖角状，异常融合腺管呈筛网状，出现明显复杂分支、锯齿状乳头、腺中腺结构和出芽现象。本文3例病理检查可见腺管细长成尖角状并出现分支和出芽现象。②细胞异型性：两者的细胞异型性相似，高分化腺癌异型性更大。③伴随现象：高分化腺癌的腺管管腔内或上皮内可见凋亡背景坏死碎片，尤其是圆形扩张伴假性扁平腺上皮(缺乏胞质和黏液分泌)的腺管内出现凋亡背景坏死，异型腺管侵犯黏膜层；高级别上皮内瘤变中一般无凋亡坏死现象[15]。本文3例均可见细胞凋亡坏死。

2.3 误诊原因分析 ①临床表现无特异性：早期胃癌的临床表现多为腹胀、腹痛、食欲缺乏，与慢性胃炎、胃溃疡相似，不易引起临床医生的重视[16-17]。②胃镜活检标本取材表浅：胃部疾病的主要诊断方法是通过胃镜取活检，相对于术后标本，胃镜活检组织较小，且多限于黏膜层，对于分化好的高分化腺癌，显微镜下结构和细胞的异型性小，与胃炎、增生的形态相似，加之在黏膜层很难发现确切的浸润，故诊断高分化腺癌困难。③对组织病理形态认识不足：目前多根据组织学结构和细胞异型性对胃癌进行诊断。细胞异型性较好辨认，表现为细胞极性紊乱、深染、核浆比增大、核分裂象增多，但临床对结构异型性认识不足，易漏诊。然而，结构异型性对胃癌的诊断至关重要，尤其是对分化极好的胃腺癌，其细胞形态与正常胃黏膜细胞相似，对诊断最重要的依据是不规则腺体形态[8]。结构异型性为腺体吻合、腺体成角、扩张、分支及流产样腺体，在镜下类似于字母W、H、Y及X[18]。当黏膜层出现握手样结构的腺体时其浸润可能性较大[19]。

2.4 防范误诊措施早期胃癌5年生存率为90%，进展期胃癌预后较差，5年生存率仅为20%[20]，因此对于早期胃癌做到早发现、早治疗可极大提高生存率。临床对高分化腺癌和高级别上皮内瘤变的诊治差异较大，故予病理诊断时应做到以下几点：①结合胃镜表现进行诊断：随着胃镜技术的发展(NBI、放大内镜、染色内镜)，胃部病变更易发现，内镜可见胃黏膜血管、表面微细结构的改变及病变范围[21-24]，根据内镜所见，经验丰富的医师做出正确诊断的概率很高，予病理诊断时，参考胃镜所见及诊断，及时与内镜医师沟通，解决疑惑。②结合免疫组织化学染色：当常规苏木精-伊红染色的病理切片观察到可疑病变时,可做Ki-67和p53免疫标记辅助诊断[25-27]。

综上所述，胃超高分化腺癌临床表现无特异性，组织结构和细胞异型性较小，易误诊。因此，做出病理诊断时应仔细观察组织学结构特征，注意结合胃镜表现，必要时与内镜医师沟通，以明确诊断。

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100039 北京，武警总医院病理科[夏靖媛(在读研究生)]

纪小龙，电话：13910028418；E-mail：13910028418@126.com

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1002-3429(2017)03-0012-03