以精神症状为首发表现的Fahr病误诊讨论及家系调查

陈 莉，钟 华

以精神症状为首发表现的Fahr病误诊讨论及家系调查

陈 莉，钟 华

目的 探讨以精神症状为首发表现的Fahr病的临床及诊断要点，减少误诊误治。方法 对以精神症状为首发表现的Fahr病的临床资料进行回顾性分析。结果 先证者因睡眠差、生活懒散10年，加重2年入院。曾在外院按颅内多发钙化予对症治疗，症状未见好转。专科查体：语速缓慢，面具脸，反应迟钝，四肢肌张力增高，双上肢运动性震颤且联带动作减少，行动迟缓，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，轮替试验速度减慢、幅度降低，左侧掌颌反射阳性。头颅MRI示：双侧基底节区、丘脑、脑干、小脑、大脑半球皮层下广泛钙化。进一步追问病史得知，其父亲、爷爷、弟弟均有类似症状，确诊为家族性Fahr病。该病无特殊治疗方法，仅予对症治疗，症状无明显缓解后出院观察。结论 接诊以精神症状为首发表现的患者时，要考虑到Fahr病的可能，及时行基因检测，尽早确诊并早期干预，以避免或减少误诊误治。

Fahr病；误诊；精神分裂症

Fahr病由德国神经病学家Fahr于1930年首次报道并命名[1]，国内于1983年由蒋雨平等[2]率先报道，为特发性双侧对称性大脑基底节钙化症，目前病因尚不明确。近年有学者建议该病应更名为原发性家族性脑钙化，指一种罕见的遗传或散发的神经系统疾病，发病率低于1/100万[3-4]。该病临床表现复杂多变，易误诊。我院近期收治家族性Fahr病1例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 男，46岁，先证者。因睡眠差、生活懒散10年，加重2年入院。10年前无明显诱因出现夜间睡眠差，精神状态欠佳，不愿与人交流，偶可被动接触，但音量极小，常一个人呆立呆坐，生活懒散，做事需人督促，反应迟钝，情感淡漠。2年前反应迟钝加重，精神状态更差，行动迟缓，走路缓慢，面无表情，基本不做家务，亦不与人接触，出现反复挠头等刻板动作。1年半前因右眼发红于外院行头颅CT检查发现双侧基底节区、丘脑、小脑、半卵圆中心及额顶颞枕叶皮层下多发钙化(图1)。查甲状旁腺激素(PTH)78.9 pg/ml(正常参考值12～65 pg/ml)，当时诊断为颅内多发钙化，予奥拉西坦、胞磷胆碱钠等治疗，效果不佳，症状逐渐加重，为进一步诊治到我院就诊。既往无特殊病史。查体：生命体征及心肺腹检查未见明显异常。专科查体：意识清楚，言语清晰，语速缓慢，面具脸，定向力、记忆力、计算力正常，反应迟钝，颅神经检查正常，四肢肌张力增高，肌力5级，双上肢运动性震颤且联带动作减少，行动迟缓，步态正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，轮替试验速度减慢、幅度降低，闭目难立征阴性，双侧腱反射(++)，左侧掌颌反射阳性，双侧病理征阴性。初步诊断为精神分裂症，予口服帕罗西汀20 mg/d改善情绪、奥氮平5 mg/d控制症状及调节睡眠、中成药改善大脑微循环等治疗，症状改善不明显。查血白细胞6.01×109/L，血红蛋白130 g/L，血小板150×109/L；丙氨酸转氨酶12 U/L，天冬氨酸转氨酶17 U/L；尿素5.06 mmol/L，肌酐77.8 μmol/L，尿酸329.9 μmol/L；钙2.23 mmol/L，磷0.98 mmol/L；三碘甲状腺原氨酸1.49 nmol/L，甲状腺素72.2 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.94 pmol/L，游离甲状腺素12.73 pmol/L，促甲状腺激素2.50 mU/L；PTH 51 pg/ml；降钙素2.43 pg/ml(正常参考值0～8.4 pg/ml)。眼科裂隙灯观察角膜正常，未见K-F环。头颅MRI示：双侧基底节区、丘脑、脑干、小脑、大脑半球皮层下广泛钙化(图2)。甲状腺及甲状旁腺超声未见异常，脑电图正常。蒙特利尔认知功能评估量表MoCA评分21分(中学文化水平)，简易智力状态量表评分27分，日常生活能力量表评分100分。进一步追问病史得知，其父亲、爷爷、弟弟均有类似症状，确诊为家族性Fahr病，继续予改善情绪、调节睡眠、控制精神症状及心理暗示等治疗，患者症状无明显缓解后出院。1月后随访，患者以睡眠为主，对所有事情漠不关心，行为懒散加重，步态缓慢，日常生活基本自理，无法工作。3个月后随访，患者诉无欲无求，食欲差，双上肢不自主抖动明显，迈步困难，行走缓慢，日常生活稍困难。目前仍在随访。

1.2 家系调查 该患者家系4代共26人，均无近亲结婚，否认甲状腺、甲状旁腺、肝肾疾病史。先证者的1个同胞弟弟有精神病史，27岁发病，临床表现与患者类似，后因精神障碍走失；其父亲及爷爷均有精神病史，发病年龄分别为25岁及32岁，病情均与先证者类似，已去世；先证者育有1子，19岁，无症状(图3)。

图1 Fahr病患者头颅CT检查示：双侧基底节区、丘脑、小脑、半卵圆中心及额顶颞枕叶皮层下多发钙化灶。

图2 Fahr病患者头颅MRI检查示：双侧基底节区、丘脑、小脑对称性Flair高信号，考虑钙化可能。

图3 Fahr病患者家系图谱

注：Ⅰ～Ⅳ为第一代～第四代；1～10为家庭成员编号

2 讨论

2.1 病因及病理改变 Fahr病又称为特发性基底节钙化或家族性特发性基底节钙化，是一种神经系统退行性疾病，多数具有家族遗传的特点，为常染色体显性遗传，部分为常染色体隐性遗传[4-7]。近年来，SLC20A2被认为是该病最常见的致病基因，占家族遗传性Fahr病的41%[5,8]。本例有家族遗传史，其父亲、爷爷、弟弟均有类似表现，由于经济原因未行基因检测，无法进一步验证，但患者有明确的家族聚集现象，考虑为家族遗传性Fahr病。该病特征性病理改变为双侧基底节区、丘脑、小脑的齿状核及皮层下中枢对称性钙质沉积，病变区广泛对称的终末小动脉和静脉周围钙盐沉着，包括黏多糖类物质、磷、铁、铅及钾等盐类沉着，其化学组成、结构与骨骼、牙齿等部位的生理性钙化相同[9-12]。

2.2 临床特点 Fahr病多于30～60岁起病[3]，进展缓慢，男女均可发病。临床表现根据受累部位的不同而表现各异，包括神经症状、精神症状及运动障碍，常见表现为帕金森症状、认知障碍、言语障碍、共济失调、吞咽困难、精神错乱、情绪萎靡、癫痫等[13-14]。Ellie等[15]总结分析了44例Fahr病，发现认知障碍占54.5%，锥体外系症状占50.3%，言语困难占43.2%，小脑体征占34.1%，精神异常占29.5%，锥体束征占13.6%，癫痫占4.5%。本例以精神症状为首发表现，接诊医生未及时发现其合并运动迟缓、肌张力增高等锥体外系症状、小脑共济失调和原始反射体征，误诊为精神疾病，后完善甲状腺素、电解质等实验室检查，且头颅MRI发现颅内多发异常信号，进一步追问病史，得知其存在家族聚集现象，确诊为Fahr病。

2.3 诊断与鉴别诊断 Fahr病的诊断主要依靠影像学检查，表现为双侧基底节区对称性钙化灶，伴脑内广泛分布的钙化灶[12,16]。Fahr病的病情轻重与颅内钙化程度有关，且随着年龄的增长，颅内钙化有进行性加重的趋势[17]。头颅CT是评价脑钙化程度和定位的最佳方法。MRI显示颅内钙化灶的敏感性不如CT。有学者认为MRI显示小脑病灶明显优于CT，其梯度回波可改善对钙化的显示，多数表现为T1、T2低信号[18-19]。因此，将头颅CT与MRI相结合能更加全面显示病变范围，为临床诊断提供客观依据[3]。本文先证者头颅CT检查见基底节区、丘脑、小脑、半卵圆中心、脑叶等多处对称性钙化灶。

Fahr病的诊断标准参考Manyam修改版[20]：①影像学检查见双侧基底节区钙化，可累及颅内其他部位，包括小脑、脑干、半卵圆中心等；②进行性神经功能缺损，包括运动障碍和(或)神经、精神症状；③发病年龄多为30～60岁，也可见于儿童或婴儿；④生化检查正常，无线粒体疾病、代谢性疾病和其他系统疾病的症状和体征；⑤无感染、中毒、外伤等诱因；⑥家族史符合常染色体显性遗传特征。

Fahr病需与以下疾病相鉴别：①原发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减)：临床表现为手足抽搐、癫痫样发作、智力发育迟缓、精神障碍等症状，颅内多发钙化灶与Fahr病鉴别困难，但实验室检查可见PTH降低，出现低血钙、高血磷，可与之相鉴别。②继发性甲旁减：与原发性甲旁减临床表现相似，有甲状腺手术、颈部创伤及放疗史，血PTH升高。③假性甲旁减：多为PTH抵抗所致，临床表现与原发性甲旁减相似，PTH可升高或正常，属多基因遗传性疾病。④假假性甲旁减：为典型遗传性骨营养不良症，血PTH、钙、磷均正常，无激素抵抗，多属于基因突变。⑤线粒体脑肌病：有阳性家族史，多以卒中样或癫痫起病，MRI可见DWI序列高信号花边征，基因检测或病理检查可确诊。⑥一氧化碳中毒：有一氧化碳接触史，突发意识障碍多见，口唇呈樱桃红，一氧化碳测定阳性等可用于鉴别。⑦结节性硬化症：为室管膜下多发的胶质结节或结节样钙化，沿侧脑室外侧壁分布，为较小的类圆形病灶，多向侧脑室内凸出，临床表现为痴呆、癫痫发作，面部多有皮脂腺瘤。⑧铅中毒：有长期毒物接触史，牙龈呈铅线沉积，毒物筛查可鉴别。

2.4 治疗 若为甲旁减引起的Fahr病，及早治疗，预后相对较好。家族性Fahr病目前尚无根治的方法，主要予改善脑循环及对症处理[21]。有学者提出，将螯合物如青霉胺、抗氧化剂和钙离子拮抗剂联合应用，可改善患者症状，但其疗效尚未证实，有待大样本的临床试验研究[22]。

2.5 误诊原因分析及防范措施 Fahr病临床症状不典型，基层医生缺乏对该病的认识，加之未详细询问病史及家族史，亦未仔细查体，致误诊误治。提示临床应加强专业知识的学习，尤其是提高对少见病的认识，收治有精神症状的患者时，应详细询问家族史，规范神经系统查体，及时行相关医技检查，必要时行分子基因检测，以早期诊断，积极干预，改善预后，避免或减少误诊误治。

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408400 重庆，重庆医科大学附属南川人民医院神经内科

钟华，电话：13452069683；E-mail：949535665@qq.com

R742.89

B

1002-3429(2017)03-0037-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.016

2016-12-01 修回时间：2017-01-05)