蓝激光亮度成像+低倍放大内镜成像模式对食管胃结合部微小病变的诊断价值

席海旭 于双颖 段惠潇 李建华 李建辉 郝欣 花海洋

食管胃结合部是指食管远端与胃近端相交接的部位，食管远端的止点为食管下括约肌，这一结合部并不是真实存在的解剖结构，而是胃肠动力学的一段高压区域[1]。食管胃结合部多处于闭合状态，加上该部位黏膜褶皱较多，因此，微小病变多隐匿不易被发现。目前认为白光内镜（white light imaging，WLI）是食管胃结合部病变检出的基础，但共识指出WLI对食管早期癌性病变、癌前病变的漏诊率可达40%[2]，因此，WLI对食管胃结合部隐匿的微小病变漏诊率会更高。2012年日本富士公司推出了蓝激光亮度成像+低倍放大内镜成像（blue laser imaging-bright plus magnification endoscopy，BLI-bright+ME）模式，可将图像放大至135倍[3]，并进一步解决了光照强度较弱的问题，一改过去使用WLI难以发现黏膜表面微血管及微结构的困境[4]，提高了对早期癌性病变、癌前病变的可识别度及检出率。近几十年来，发达国家、中国等亚洲国家食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）发病率呈上升趋势[5-6]。本研究探讨BLI-bright+ME模式能否提高食管胃结合部微小病变的检出率和活检率，进而探究此模式能否通过观察黏膜腺管结构提高食管胃结合部癌前病变及癌性病变的检出率。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年10月至2022年3月在承德市中心医院内镜中心行LASEREO内镜系统检查的怀疑有胃或食管病变的患者1 182例，根据患者就诊卡号末位数的奇偶情况，将偶数的592例患者纳入BLI-bright+ME组，将奇数的590例患者纳入WLI组。纳入标准：（1）经病情评估或常规体检需行胃镜检查的患者；（2）年龄＞18～＜75岁。排除标准：（1）有严重的心、肺、脑、血管疾病不能耐受胃镜检查的患者；（2）有真菌性或腐蚀性食管炎的患者；（3）有食管静脉曲张或消化道出血的患者；（4）有食管胃结合部疾病史或手术史的患者；（5）检查前1周内应用抗凝或抗血小板药物，或本身存在凝血障碍性疾病，影响病理标本采集的患者。BLI-bright+ME组男319例，女273例；年龄25～77（51.83±11.74）岁。WLI组男 286例，女 304例；年龄25～76（51.52±11.58）岁。两组患者性别和年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2 设备 主机为VP-4450HD的EG-601WR型内镜和EG-L590ZW型内镜（日本富士公司）；一次性使用侧转式活组织取样钳（安瑞医疗器械有限公司，规格：AMHBFG2.4x1800）。

1.3 方法

1.3.1 检查前准备 检查前患者禁食＞12 h，禁水＞4 h；检查前15～35 min口服去黏液剂链霉蛋白酶颗粒溶液（北京泰德制药股份有限公司，规格：20 000单位×1袋/盒，国药准字：H20110030）50 ml。麻醉方式一般采用静脉全麻，如有不耐受麻醉药物者，可不采取麻醉进行内镜检查。

1.3.2 检查方法 所有内镜检查均由具有5年以上诊疗经验的医师完成。检查时患者取左侧卧位，BLI-bright+ME组以BLI-bright+ME为首诊观察模式（规定BLI-bright+ME组低倍放大倍数为20～40倍），WLI组以WLI为首诊观察模式，均进镜并以固定模式仔细观察食管胃结合部黏膜情况，包括有无异常隆起、凹陷、粗糙、充血、糜烂及黏膜色泽改变等情况[7]，BLI-bright+ME组应仔细观察腺管结构有无扩张、不均一和缺失。发现病变时，仔细观察并拍照记录，留取清晰规整照片。随后BLI-bright+ME组对腺管明显异常者进行靶向活检，WLI组对边界不清晰、黏膜表面粗糙等可疑病变部位进行靶向活检，取材部位及块数根据病灶大小、数目而定，同一患者不同部位病灶的标本分瓶装，所取标本在10%甲醛中固定后送病理组织学检查。

1.4 内镜诊断 本研究根据Siewert分型[8]，基于食管胃结合部的解剖特点，将食管胃结合部定义在Ⅱ型，即为病变中心位于食管胃结合部以上1 cm到食管胃结合部以下2 cm并累及食管胃结合部的部分。本研究的目标为食管胃结合部微小病变，因目前无相关指南对其定义，故参照早期食管癌巴黎分型[9]将0～Ⅱ型病变（病变直径＜1 cm），定义为微小病变，主要以内镜下表现作为诊断依据。再以食管胃结合部齿状线为界，将其分为食管胃结合部齿状线上微小病变及齿状线下微小病变。

BLI-bright+ME模式齿状线下病变镜下诊断，根据Yao等[10]提出的微血管（V）、微结构（S）理论，将病变边界的出现及V、S的不规则或消失视为癌性病变；将病变内外侧V、S逐渐发生变化，并且观察不到V、S的形态、分布及V、S排列的不规则视为炎性病变；将病变程度介于癌性病变及炎性病变之间的视为癌前病变。因BLI-bright+ME组为镜下图像低倍放大（20～40倍），对微血管观察效果差，故以观察微腺管为主，见图1。

图1 BLI-bright+ME（低倍放大）模式下观察到的不同微小病变（箭头所示）（A：炎性病变；B：癌前病变；C：癌性病变）

腺管形态异常分为腺管扩张、腺管不均一、腺管缺失。病变处腺管形态较周围背景黏膜的腺管增大为腺管扩张，腺管大小不均的视为腺管不均一，腺管观察不到的或观察不清的视为腺管缺失，见图2。

图2 BLI-bright+ME（低倍放大）模式下观察到的不同腺管结构（箭头所示）（A：腺管扩张；B：腺管不均一；C：腺管缺失）

WLI模式下炎性病变根据《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[11]进行诊断；癌前病变根据黏膜表面结构的隆起或凹陷等形态的改变、色调的改变及黏膜的粗糙或光滑进行诊断；癌性病变的临床表现多变，无特异性，主要根据操作者的主观判断进行诊断。

1.5 病理诊断 病变组织切片行HE染色后，由本院病理科执业5年以上的医师进行观察。病理诊断参照WHO肿瘤组织学分类和共识[12]标准，分为炎性病变、癌前病变和癌性病变3类，并将高级别上皮内瘤变和原位癌等归为癌性病变，低级别上皮内瘤变、萎缩性病变、肠上皮化生、乳头状瘤、巴雷特食管和增生性息肉等归为癌前病变。

1.6 观察指标 （1）比较两组患者食管胃结合部微小病变的检出率和活检率；（2）比较两组患者食管胃结合部微小病变的病理诊断结果；（3）比较两组患者食管胃结合部齿状线上及齿状线下微小病变的检出率和活检率；（4）对BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变的内镜诊断与活检病理诊断结果进行一致性分析；（5）对BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下病变腺管形态与活检病理诊断进行分析。

1.7 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验，Kappa值≥0.75为一致性好，0.4≤Kappa值＜0.75为一致性较好，Kappa值＜0.4为一致性较差。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者食管胃结合部微小病变检出率和活检率比较 BLI-bright+ME组患者食管胃结合部微小病变检出率和活检率均明显高于WLI组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

表1 两组患者食管胃结合部微小病变检出率和活检率比较[例（%）]

2.2 两组患者食管胃结合部微小病变病理诊断结果比较 BLI-bright+ME组患者炎性病变、癌前病变及癌性病变检出率均高于WLI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者食管胃结合部微小病变病理诊断结果比较[例（%）]

2.3 两组患者食管胃结合部齿状线上及齿状线下微小病变检出率和活检率比较 两组患者食管胃结合部齿状线上微小病变检出率和活检率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；BLI-bright+ME组患者食管胃结合部齿状线下微小病变检出率和活检率均明显高于WLI组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 两组患者食管胃结合部齿状线上及齿状线下微小病变检出率和活检率比较[例（%）]

2.4 BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变的内镜诊断与活检病理诊断的一致性分析 BLI-bright+ME模式下观察到炎性病变例68例，癌前病变46例，癌性病变3例；活检病理诊断结果显示炎性病变65例，癌前病变48例，癌性病变4例；BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下的内镜诊断为炎性病变、癌前病变、癌性病变与活检病理一致率分别为95.3%（62/65）、87.5%（42/48）、75.0%（3/4）。一致性检验结果显示，Kappa值为0.834＞0.75，P＜0.01，提示BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变的镜下诊断与活检病理诊断结果一致性好，见表4。

表4 BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变的内镜诊断与活检病理诊断的一致性分析（例）

2.5 BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变腺管形态与活检病理诊断分析 BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下共活检117例，内镜下表现为腺管扩张57例，腺管不均一56例，腺管缺失4例；活检病理诊断结果显示炎性病变65例，癌前病变48例，癌性病变4例。本研究发现，BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变，炎性病变以腺管扩张为主（70.7%，46/65），癌前病变以腺管不均一较多（75.0%，36/48），癌性病变以腺管缺失最多见（75.0%，3/4），见表5。

表5 BLI-bright+ME模式下食管胃结合部齿状线下微小病变腺管形态与活检病理诊断分析（例）

3 讨论

近年来，随着生活方式的改变和幽门螺杆菌感染率的升高，中国、日本等亚洲国家的食管癌和AEG上升趋势较为明显[13]，而且随着对上消化道肿瘤认识提高及内镜筛查技术的普及，AEG检出率也明显上升[14]。AEG相较于胃其他部位的腺癌有着更高的淋巴结转移率且预后更差[15]，但目前通过外科手术治疗SiewertⅡ型AEG仍有很大争议[16]。因此，若通过内镜某种模式可以早期发现食管胃结合部的癌前病变或早期癌变，做到早期诊断、早期治疗，则可提高患者生存率[14]。

BLI-bright可以突出黏膜表面微血管及微腺管结构，使微血管和微腺管形成强烈的对比，弥补了使用白色光源难以发现黏膜微细结构的情况。BLI-bright+ME模式下观察黏膜腺管结构的图像具有更加明亮、清晰、更有层次感的优点，不仅能在远景中进行观察，而且更适合于近距离观察病灶，对微小病变的初步诊断有重要意义，对食管胃结合部早期癌变及癌前病变的发现有一定的优势。

相较于BLI-bright+ME模式对腺管结构观察具有更加清晰的特点，BLI-bright+高倍放大模式还可以更清晰的观察微血管结构，对于微血管改变较严重的微小病变可以在观察微腺管结构的基础上对微血管进行更细致的观察从而作出诊断，但在内镜操作时，既费时又费力，所以不适合于临床大规模筛查，对于临床工作中内镜初筛发现病变者可进一步高倍放大内镜精查。

本研究发现，BLI-bright+ME组食管胃结合部微小病变检出率和活检率均明显高于WLI组，差异均有统计学意义；BLI-bright+ME组患者炎性病变、癌前病变及癌性病变检出率均高于WLI组，其中BLI-bright+ME模式发现癌性病变4例，WLI模式发现癌性病变0例，提示BLI-bright+ME组在食管胃结合部病变的检出方面更有优势，有利于癌前病变和癌性病变的早期发现和早期诊断。研究表明，要提高早期癌性病变的早诊率，内镜下应提高病变的活检率[17]。结合本研究结果，可以得出BLI-bright+ME模式可以提高食管胃结合部的早期癌变的早诊率，做到早期治疗，提高患者的生存及预后。

本研究显示BLI-bright+ME组食管胃结合部齿状线下微小病变的检出率和活检率均高于WLI组，差异均有统计学意义，而两组患者食管胃结合部齿状线上微小病变检出率和活检率比较差异均无统计学意义。考虑与低倍放大模式能观察到腺管形态有关，间接说明了BLI-bright+ME模式通过观察黏膜腺管结构（腺管扩张、腺管不均一、腺管缺失）更有利于食管胃结合部齿状线下微小病变的检出。但低倍放大模式下不能清晰的观察到微血管情况，微小病变镜下诊断的准确性仍需进一步验证。

利用BLI-bright模式下可以使微血管和微腺管形成强烈对比这一优势，加上低倍放大内镜下观察食管胃结合部微小病变的腺管结构会更加清晰的特点，本研究对BLI-bright+ME组食管胃结合部齿状线下微小病变的镜下诊断与活检病理诊断结果进行一致性检验分析，得出Kappa值为0.834，P＜0.01，提示一致程度好。本研究显示BLI-bright+ME模式下观察到炎性病变以腺管扩张为主，癌前病变以腺管不均一较多，癌性病变以腺管缺失最多见。故当内镜医师在BLI-bright+ME模式下观察到黏膜腺管扩张、腺管不均一、腺管缺失时，镜下可以分别初步诊断为炎性病变、癌前病变、癌性病变，有助于内镜下病变性质的初步诊断。

本研究在BLI-bright+ME模式下对食管胃结合部微小病变镜下诊断的理论支持十分充足。而对于镜下观察到的腺管结构的规整性、分类最主要还是依据操作者个人的诊断经验，有一定的主观性，需进一步改进。

综上所述，BLI-bright+ME模式有助于提高食管胃结合部微小病变的检出率及活检率，尤其对齿状线下微小病变的检出更具有优势，有利于食管胃结合部癌前病变、癌性病变发现和诊断。齿状线下微小病变，内镜下表现以腺管扩张最多见，腺管不均一次之，腺管缺失相对较少，炎性病变以腺管扩张为主，癌前病变以腺管不均一较多，癌性病变以腺管缺失最多见。