陈旧性子宫穿孔并输卵管异位一例并文献复习

纪意如，史洋洋，刘 琴，陈惠芳，欧阳雪，王玲玲，邱慧玲

陈旧性子宫穿孔并输卵管异位一例并文献复习

纪意如，史洋洋，刘 琴，陈惠芳，欧阳雪，王玲玲，邱慧玲

目的 探讨陈旧性子宫穿孔并输卵管异位的临床诊治要点。方法 对我院近期收治的陈旧性子宫穿孔并输卵管异位1例的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果 患者因清宫术后经量减少16年，发现左侧输卵管积水2月余入院。既往生产时因胎盘粘连、产后出血性休克进行清宫术治疗，术后月经恢复，经量逐渐减少。行子宫输卵管碘油造影示:左侧输卵管积水，右侧输卵管不通，子宫内膜连续性中断。经阴道超声检查示：子宫外形欠规则，宫壁回声不均匀，内膜厚0.78 cm，信号稍不均匀。后行宫腹腔镜联合术确诊为陈旧性子宫穿孔并输卵管异位,予输卵管复位、抽芯切除及子宫修补，术后予抗生素预防感染，出院后口服芬吗通以调节子宫内膜。术后2个月再次行宫腔镜检查示:宫腔形态及容量可，内膜较均匀，穿孔修补处恢复较好；术后6个月电话随访无不适。结论 陈旧性子宫穿孔并输卵管异位临床表现无特异性，对于分娩后行清宫术的患者要行全面检查，争取早发现、早治疗，改善预后。

子宫穿孔；输卵管异位；产后出血；宫腹腔镜联合手术

陈旧性子宫穿孔并输卵管异位是一种少见的妇科疾病，病史较长，发病率极低，缺乏特异性临床表现，影像学检查亦无特征性改变，易误诊甚至误治,严重影响患者的生育能力，故尽早诊断并治疗对患者预后极为重要。我院近期收治陈旧性子宫穿孔并输卵管异位1例，在宫腹腔镜联合术中确诊并行输卵管复位及子宫修补，现分析报告如下。

1 病例资料

女，43岁。因清宫术后经量减少16年，发现左侧输卵管积水2月余入院。患者适龄结婚，19年前顺产1胎，此后人工流产2次，16年前再次顺产1胎(1岁时因溺水夭折)，生产时因胎盘粘连、产后出血性休克进行抢救及清宫术治疗，术后6月余月经恢复，无痛经，经期规律，经量逐渐减少，未就诊亦未治疗。患者有生育要求，但多年不孕，2个月前在我院行经子宫输卵管碘油造影(HSG)示:左侧输卵管积水，右侧输卵管不通，子宫内膜连续性中断。患者近期拟行辅助生殖技术，故入住我科，初步诊断为宫腔粘连、输卵管积水。专科查体：外阴已婚已产式，阴道通畅，内可见少许白色分泌物；宫颈轻度糜烂，无接触性出血，子宫前位，正常大小，质中，活动可；双侧附件区增厚，无明显压痛。行阴道超声检查示：子宫外形欠规则，宫壁回声不均匀，内膜厚0.78 cm，信号稍不均匀；双侧附件区未见明显异常。查血尿常规、凝血功能及肝肾功能均未见明显异常，术前常规检查均阴性。

入院第4天在全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术，术中先行宫腔镜检查示：宫腔形态失常，容量小，致密粘连成桶状，顶端见孔隙样结构，双侧宫角及输卵管开口无法窥见，遂于宫腔镜下行粘连分离术，分离宫底粘连后，见右侧宫角后壁有一直径为10 mm的陈旧性裂隙，表面有少许子宫内膜覆盖；后行腹腔镜检查，见子宫正常大小，盆腔有少许积液，左侧输卵管增粗、扭曲，形成直径约3 cm的积水囊，伞端无法窥见，与左侧卵巢疏松粘连于同侧盆壁，遂于腹腔镜下行粘连分离术+左侧输卵管抽芯切除术；右侧输卵管亦增粗、扭曲，形成直径约4 cm的积水囊，伞端无法窥见，峡部与右侧宫角陈旧性穿孔粘连，并堵塞穿孔处，遂于腹腔镜下行右侧输卵管复位术+抽芯切除术+子宫修补术(图1、2)。术后予抗生素预防感染，出院后口服芬吗通调节子宫内膜。术后2个月再次行宫腔镜检查示:宫腔形态及容量可，内膜较均匀，穿孔修补处恢复较好；术后6个月电话随访无不适，患者可行辅助生殖技术。

2 讨论

陈旧性子宫穿孔是指子宫穿孔超过3个月而未处理[1]，可伴宫外其他组织的粘连或嵌顿，是临床较为少见的妇科疾病，可致严重后果。相关文献报道，陈旧性子宫穿孔可粘连、嵌顿于肠管[2]、肠脂肪垂[3]、大网膜[4]及阑尾[5]等组织，并输卵管异位者极少见。目前国内仅有少量文献报道陈旧性子宫穿孔并输卵管异位，但均未进行系统阐述，故本文从该病的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗、预防等方面进行讨论并复习相关文献。

图1 陈旧性子宫穿孔并输卵管异位患者术中行腹腔镜检查，见输卵管嵌顿于右侧宫角(箭头所示)

图2 陈旧性子宫穿孔并输卵管异位患者术中行嵌顿输卵管分离后，扩宫棒从穿孔处进入腹腔(箭头所示)

2.1 病因 子宫穿孔是清宫术中少见但严重的并发症，发生率与手术操作者的技术及子宫的状态相关，子宫过度倾屈、畸形、多次妊娠、哺乳期妊娠子宫及瘢痕子宫再次妊娠等为该病的高危因素[6]。本例有4次妊娠史，生产时因胎盘粘连、产后出血性休克行清宫术，由于产后子宫收缩不良，致子宫异常柔软，且在胎盘剥离过程中进一步损伤子宫致穿孔。本例在胎儿娩出后不久即行清宫术，分娩过程的疼痛及已发生的失血性休克可能将子宫穿孔的症状掩盖，致操作者未及时发现。患者恢复月经后经量逐渐减少，未在意亦未诊治，加之子宫穿孔的部位被输卵管堵塞且未伴发腹膜炎，腹部疼痛不明显，故形成陈旧性子宫穿孔。

本例子宫穿孔位于右侧宫角后壁，与右侧输卵管伞端相邻，且输卵管伞端处于游离状态，活动度较大，易覆盖穿孔处，加上患者正值产褥期，较少下床活动，导致输卵管蠕动减少而嵌顿于穿孔的子宫腔内[7]；或在清宫过程中，探针、吸管或卵圆钳穿透宫腔，误将输卵管伞端带入宫腔，同时子宫不断收缩，使进入宫腔的输卵管难以返回腹腔而发生嵌顿。

2.2 临床表现 陈旧性子宫穿孔常无特异性临床表现，合并大网膜、肠管粘连或嵌顿时，亦可无明显症状或仅有腹胀、恶心、呕吐、腹部隐痛等轻微症状；合并输卵管或卵巢嵌顿时，症状不明显或无症状。相关文献报道，部分患者仅表现为经期延长，伴痛经进行性加重[8]；部分患者可无任何症状，仅因不孕症检查而偶然发现[7]；部分患者表现为突发下腹部剧烈疼痛，甚至继发性休克[9]。本例多年来除经量减少外，无其他症状。此外，患者不孕10余年，可见该病严重影响生育功能。

子宫过度倾屈是清宫术发生子宫穿孔的高危因素。过度倾屈的方向不同，子宫穿孔的位置亦不同。子宫过度前屈易造成后壁穿孔，过度后屈易造成前壁穿孔，若孕期子宫平位，则易造成宫角穿孔[10]。子宫穿孔的位置不同，粘连或嵌顿的宫外组织亦有差别。子宫后壁穿孔若发生组织粘连或嵌顿多为肠管，前壁穿孔多为大网膜，宫角穿孔多为输卵管或卵巢。本例为前位子宫，右侧宫角陈旧性穿孔伴输卵管伞端嵌顿，其穿孔位置及嵌顿组织与上述相似。

2.3 诊断及治疗 清宫术中发生子宫穿孔的概率较低，约为0.075%～1.5%[11],多数可在术中或术后及时发现并采取相应补救措施，故陈旧性子宫穿孔并输卵管异位的发生率极低。因其缺乏特异性临床表现，术前很难明确诊断，故极易漏诊或误诊。因此，诊断时应详细询问生育史，尤其是顺产时是否有胎盘粘连或产后大出血而立即行清宫术的宫腔操作史，若患者无其他临床症状，但有多年不孕史，应考虑到该病的可能。

超声检查为妇科疾病常用的影像学检查方法。有文献报道，经手术确诊为子宫穿孔的患者，术前行超声检查其诊断准确率高达90.32%[12]。因其可直观地对子宫、附件及宫旁组织进行检查，还可对子宫穿孔进行分型，具有直观、方便、简单、快捷等优点，可作为子宫穿孔的首选检查方法[13]。相关文献表明，陈旧性子宫穿孔并输卵管、卵巢异位的超声检查表现为子宫外形欠规则，宫壁回声不均匀，宫底可探及不均匀混合回声团，其中部分位于子宫外侧，紧邻宫体，部分经中断的浆膜嵌入肌层，向宫腔延伸，似有小部分位于宫腔[8]。本例就诊时超声检查示：子宫外形欠规则，宫壁回声不均匀，内膜厚0.78 cm，信号稍不均匀，可能是嵌入的输卵管组织较少，影像学医师经验不足而未及时发现。

HSG亦是妇科疾病常用的影像学检查方法，为不孕症患者的术前常规检查。本例行超声检查未能明确诊断，后因不孕症多年行HSG检查，发现左侧输卵管积水，右侧输卵管不通，子宫内膜连续性中断。该检查虽不能作为确诊依据，但联合超声检查结果可对子宫及输卵管病变做出初步诊断。

目前宫腹腔镜联合手术是陈旧性子宫穿孔并输卵管异位的唯一且最佳的确诊与治疗方法[13]，其可清晰显示子宫陈旧性裂隙及嵌顿情况。本例术中见右侧输卵管嵌顿于宫内，将输卵管分离后见右侧宫角后壁有一直径约10 mm的陈旧性裂隙，即明确诊断。子宫穿孔的处理包括保守治疗和手术治疗，若穿孔部位未造成明显地腹腔出血及肠管和其他脏器损伤，可予缩宫素和抗生素对症治疗并密切观察，保守治疗无效时行手术治疗[14]。本例为陈旧性子宫穿孔并输卵管异位，虽无腹腔感染等临床表现，但已严重影响患者的生育能力，若行保守治疗，即便可以妊娠，其发生异位妊娠、早产、流产、子宫破裂及胎盘粘连的风险极高，故对于有生育要求的患者需尽早手术治疗。本例右侧输卵管不通，左侧输卵管积水，综合考虑后先将嵌顿于宫腔的右侧输卵管分离，再行双侧输卵管抽芯切除术，因穿孔处被子宫浆膜层覆盖，无法直接缝合，故用超声刀切除陈旧性裂隙处的组织，形成新的创面，再用2.0可吸收线缝合，术后予抗生素预防感染，患者恢复良好。

2.4 防治措施 子宫穿孔虽是清宫术较严重的并发症，但可采取预防措施来降低发生率。有数据显示，清宫术中80%的子宫穿孔是由初学或低年资医生所为[15]，其虽是小手术，但均在非直视下操作，术者需对高危因素有足够的认识和重视，且手术过程中需凭经验、手感等判断操作是否得当，因此，对于分娩后需行清宫术的高危患者，应由经验丰富的高年资医生来操作，可有效避免或减少子宫穿孔的发生。子宫过度倾屈是子宫穿孔的另一高危因素，故术前应认真进行妇科检查，了解子宫位置及宫颈管情况，可进行人为矫正，在一定程度上减少子宫穿孔的发生[16-17]。若子宫高度倾屈，应通过双合诊复位，对前倾前屈者，必要时嘱助手在耻骨联合上下压子宫，使术者钳夹宫颈后唇，轻轻向外牵拉，尽量使宫体成直线；对后倾后屈子宫，则钳夹宫颈前唇向外牵拉，即可矫正子宫位置。

近年来随着医学的进步，在超声引导下行清宫术已广泛开展，该方法对分娩后行清宫术的患者尤为重要。在超声引导下既可清晰观察宫内残留组织或妊娠组织所在的部位，还可监测子宫肌层的厚度与回声，同时准确判断探针、吸管及卵圆钳在宫腔中的位置[18]。在手术过程中，探头不断移动进行纵、横、斜多切面的检查，引导手术器械准确到位，确保在宫腔内操作的方向和深度，将非直视操作变为可直视操作，增加手术的安全性和有效性[19]。部分患者因产后大出血需立即行清宫术，此时因子宫出血量大，不宜行妇科检查，故可利用超声检查来判断子宫是否存在过度倾屈。即使术中未能发现子宫穿孔，在复诊时亦能及时发现，因此严格要求病人术后按时复诊是避免该病发生的重要措施，且对于分娩后行清宫术的患者，复诊时行超声检查要更加仔细、严格，争取早发现、早治疗，避免陈旧性子宫穿孔并输卵管异位的发生。

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Obsolete Uterine Perforation Complicated with Fallopian Tube Ectopia: a Case Report and Literature Review

JI Yi-ru1，2, SHI Yang-yang3, LIU Qin1, CHEN Hui-fang1, OU Yang-xue1, WANG Ling-ling1, QIU Hui-ling1

(1. Department of Gynecology & Obstetrics, 174 Hospital of PLA, Xiamen, Fujian 361000, China; 2. Anhui Medical University, Hefei 230000, China; 3. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China)

Objective To discuss key points of clinical diagnosis and treatment for obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia. Methods Clinical data of one patient with obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia was retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The patient was admitted for decreased menstrual blood volume after curettage for 16 years and left hydrosalpinx for more than 2 months. Curettage was performed due to placental adherence and postpartum hemorrhagic shock in past production， and the menstrual cycle recovered after the surgery, but the menstrual blood volume gradually decreased. Uterine fallopian tube of lipiodol angiography showed left hydrosalpinx, right fallopian tube atresia and endometrial continuity interrupt. Transvaginal ultrasound examination showed irregular uterine shape, uneven echo of uterus wall, 0.78 cm endometrial thickness and slightly uneven signal of endometrium. The patients was confirmed obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia by hysteroscopy combined with laparoscopy, and then fallopian tube reset and uterine repair were performed, and then postoperative antibiotics therapy was given for preventing infection. The patient received Estradiol Tablets orally for regulating endometrium after discharge. In postoperative 2 months, hysteroscopy was performed again, and it showed acceptablely intrauterine shape and volume, uniform intima and good recovery at the point of perforation repair. The patient had no comfortlessess by telephone follow-up in postoperative 6 months. Conclusion Obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia lacks of specific manifestations, and therefore postpartum patients undergoing curettage should be given comprehensive examination in order to early diagnosis and treatment to improve prognosis of patients.

Uterine perforation; Fallopian tube ectopia; Postpartum hemorrhage; Hysteroscopy combined with laparoscopy

厦门市科技惠民项目(3502Z20154044)

361000 福建 厦门，解放军174医院妇科(纪意如、刘琴、陈惠芳、欧阳雪、王玲玲、邱慧玲)；230000 合肥，安徽医科大学(纪意如)；650032 昆明，昆明医科大学第一附属医院(史洋洋)

邱慧玲，E-mail:chongmznl@163.com

R711.4

A

1002-3429(2017)03-0062-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.024

2016-12-07 修回时间：2017-01-13)