常见医疗服务收费问题再分析

杨怀玉+冯国旗

摘 要：文章针对医疗服务收费的常见问题，按照有关政策规定逐一进行分析。究其原因，并非人为有意识多收费，而是缺少对相关政策的深入了解和把握，一是将医疗服务价格项目混同于医保目录；二是使用已经废止的医疗服务价格项目；三是只知其一，不知其二，即只知医疗服务价格项目编码、名称和价格，而不知“项目内涵”、“除外内容”和“说明”的具体规定和要求。同时指出，作为一名专职和兼职的管理人员必须与时俱进，密切关注有关政策的调整或修订，并注意日常督导，才能杜绝或减少由于医疗服务收费问题所造成的不应有的反应和影响。

关键词：医疗服务 价格项目 医保目录 收费 问题 分析

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）03-229-02

医疗机构的医疗服务收费时常会遇到医保部门部分拒付的烦恼和价格监管部门处罚的尴尬。究其原因，并非医务人员有意识地多收费或乱收费。笔者认为，主要有以下三个方面：

一、将医疗服务价格项目混同于医保目录收费，致使医保部门部分拒付

医保目录与医疗服务价格项目两个截然不同，具有本质上的千差万别。医疗服务价格项目是由发改委和衛生行政部门制定并颁布实施，实行的是分等级定价，即省、市、县三级价格{1}；而医保目录则由劳动和社会保障部门发布，主要是保障基本医疗需要，设置有甲、乙、丙三类，即甲类为全部费用由医保支付，乙类按比例分别由医保和患者担负，丙类为患者自费项目{2}。如阿莫西林克拉维酸钾注射剂“限重度感染”，一般感染患者使用，就可能被医保部门拒付；又如莫西沙星“限二线使用”，若将其作为首选药物也会被拒付；再如介入类高值耗材，医保往往设置有一定的限额，若超出部分，则由患者个人承担；还如“电动气垫床”{3}，是“原床位价格基础上加收的项目，由病人自愿选择”，它虽然是价格主管部门规定可以收取费用的医疗服务价格项目，但不在医保目录内。

根据规定：县及县以上医疗单位要分别建立内部医疗服务价格管理和医保管理机构，并配备相应的专职价格管理和医保管理人员，定期学习医疗服务价格和医保政策的相关规定和要求，以确保医疗服务价格项目和医保目录的精准把握和认真执行，避免因误收费而被拒付和处罚所造成的经济损失。反之，也会因未能深入了解和把握有关政策，而使该收的费用未能收取。

二、误用废止项目或使用已修订项目

无论是医疗服务价格项目，还是医保目录都是动态的，都会定期或不定期地修订或调整，如不能及时关注并更新，就会被动挨打。以河南省为例：

1.“院内会诊”。在2014年前是不能收取费用的，但豫发改收费[2014]1647号《关于新增和修订部分医疗服务价格项目的通知》规定了此项目的价格，自2014年12月1日起执行。

2.“快速过敏皮肤试验”。上文取消了此项目，也就是说自2014年12月1日起就不能再使用该项目。

3.“医疗机构储血费”。豫发改收费[2006]1714号颁布实施，[2011]2377号又取消。

4.“X线摄影急诊加收50%”。豫计收费[2001]1018号出台，豫发改收费[2005]146号予以取消。

5.“抗肿瘤化学药物配置”。豫计收费[2002]527号规定“第一瓶”省、市、县价格分别为40、35和30元；“每加一瓶”为15、12和10元。而豫发改收费[2004]145号则取消了“第一瓶”和“每加一瓶”的规定，一律以“组”为计价单位，且将价格分别降至20、18和15元。

6.“尿沉渣定量检测”。为豫发改收费[2005]1379号新增的医疗服务价格项目，也于[2008]60号取消了该项目。

7.“血清间接胆红素测定”。是豫计收费[2001]1018号规定的项目，又于[2008]1830号取消。

8.“前脑利尿钠肽——心衰标志物”和“心力衰竭全定量测定”。前者为[2004]1307号，后者是[2005]1379号公布实施的医疗服务价格项目，均于[2013]228号取消。

9.“经皮穿刺肿瘤微波凝固治疗术”。[2005]1379号执行，[2010]230号废止。

10.“超声计算机图文报告”。[2001]1018号制定并执行，[2005]146号取消。

另外，豫发改收费[2006]1714号对[2001]1018号“经血管介入治疗”类的全部项目价格规定降低10%执行。相关人员对所有这些都必须了如指掌，心中有数。否则，则可能误收或多收。

三、只知其一，不知其二。即仅关注项目编码、名称与价格，而不注意或不了解如“项目内涵”、“除外内容”及“说明”的具体规定

1.“住院床位费”。说明规定“住院床日计算，计入不计出”{4}。即入院当天不论早晚，都可以收取一天的床位费，但出院当天，无论几时办理出院都不得再收取床位费，包括住院诊查费、医疗废物处置费和级别护理费，因为这些项目均是按床日计算的。

2.“挂号费”。说明规定“门诊注射、换药、取药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按疗程收取一次挂号费”{1}。即一个疗程只能收取一次的挂号费，不能按次收取。

3.“体检费”。根据规定，收了体检费，就不能再收挂号费及诊查费{1}。常见此项目与挂号费、诊查费同时收取的。

4.“抢救费”。说明规定“时间计算自抢救实施到抢救撤销为止。不足6小时，按实际抢救时间每小时5元收取，超过6小时，不足12小时，按半日收取，超过12小时按全日收取”{5}。常见都按天收取的。

5.“氧气吸入”。按说明规定“使用特殊吸氧管时，每次氧气吸入费用减收1元”{6}。即每天氧气吸入其中有1小时2元费用按1元收取，其余时间不变。日常工作中常常忘记减收，造成每天多收1元。

6.“微量泵”。说明规定“3小时后按50%收取”{6}。常见有每天24小时或超3小时者，均按全费收取的情况。

7.“特殊疾病护理”。不少医疗单位错误地将二类传染病或《传染病防治法》规定的传染病均以此项目收费，诸不知该项目内涵规定“指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病”，且此处的“等”并不包括所指定的3种传染病之外的传染病，就是说仅限于这3种传染病。且规定收取此项费用，“不能另外再收取一级护理费用”。

8.“换药”。分大、中、小和特大换药4种情况，均以患处面积大小而定，不能混为一谈。文件规定“大换药创面30cm2以上；中换药30～15cm2之间；小换药15cm2以内；特大换药50cm2以上”{1}{7}。

换药用“特殊一次消耗材料”原为“胶原蛋白材料”，新增了“防粘连材料、锁水敷料、医用创面愈合材料”{8}。常见有将“一次性敷贴”比照上述材料收费者。

有关特殊一次性消耗材料，国家发展和改革委员会、卫生部、国家中医药管理局《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）作了较为详尽的说明。

（1）“特殊缝线”：指用于神经、血管、肌腱、韧带、内脏、眼球、面部等重要部位，愈合功能恢复好，局部刺激反应小，体内不留存异物，缝合伤口外观完整通畅，缩短手术时间，提高手术质量，减少感染機会，力求达到对重要器官最小损伤程度的缝线。

（2）“止血材料”：指用于颅脑、头面颈、甲状腺、肝胆胰脾肾等部位，血液丰富、手术创面较大、结扎止血无效的，弥漫性渗血手术的一次性止血材料。用于易出血的脏器，其种类繁多，对于无法电凝，结扎止血的情况是较为有效的材料，且留在病人体内的，可吸收的止血敷料。

（3）“功能性敷料”：指特殊专科使用，具有消炎、抑菌、止痛，促进伤口愈合，减少瘢痕的功能性敷料。其属于一次用量较大、数量难以确定、价格较高、尺寸大小不一、特殊功效，在压疮及烧伤项目给予除外。

纵观上述解释，临床上必须分清材料性质并严格掌握，不能随意收取一次性材料费，特别不能将非规定的材料按规定的材料收取费用。

9.“雾化吸入”与“压缩雾化吸入”。二者是两个价格差别较大，定性不一的两个价格项目，前者6元/次，不分医院等级；后者按省、市、县级医疗机构15、13、11元/次{6}{7}。时常见有将“一般超声、高压泵、氧化雾化及蒸汽雾化吸入”按“输出至下呼吸道的压缩雾化治疗”项目收费的情况。

10.“灌肠”。按规定“除药物和氧气外，不得收任何费用”{4}，但有收取一次肛管材料费的。

11.“留置导尿”。分“第一天10元”和“每加一天3元”{4}{6}，实际执行中有都按第一费用收取的。

12.“急危病人麻醉费”。有只要是非择期手术，都加收此项费用的，它不符有关规定{9}“适用于ASA分级：Ⅳ、Ⅴ，急诊手术，小儿（3岁以下）和高龄病人（75岁以上）全身麻醉”。不能不加选择地千篇一律，首先必须是全身麻醉，其次有分级限制，再是有年龄要求。

13.中医“辩证施膳指导”与“中药特殊调配”。规定“入院至出院只准收取一次”{6}{1}，而不能指导或特殊调配一次就收取一次费用。

14.“CR”与“DR”。DR（数字化摄影）70元/张，CR（计算机C线摄影）50元/张。二者的机器不一，价格不一，不能混同收费。

15.“门诊项目局部麻醉”或“门诊手术室局部麻醉”和“局部浸润麻醉”{10}。三项使用范围有别，价格有别，也常见有选用错误的情况。

综上所述，写论文要求有摘要和关键词，医疗服务价格项目与医保目录也同样，各有各的政策规定与要求。为此，一名专职和兼职的管理人员必须与时俱进，密切关注有关政策的调整或修订，并注意日常督导，才能杜绝或减少由于医疗服务收费问题所造成的不应有的反应和影响。如“中医体质辩识及调理方案设计”，只有“副主任医师及以上医师”使用此项目；“石膏拆除术”仅“限于非本院固定石膏的病人”来本院拆除时；“烤瓷冠崩瓷修理”在“烤瓷后1年内需修理不得收费”；“疑难病理会诊”需“由高级职称病理医师主持的专家会诊”；“病理大体标本摄影”与“显微摄影术”规定“积累科研资料的摄影不得计费”；“钛银金属抗菌防护材料限重症监护，特级护理、一级护理使用”等等项目内涵、“除外内容”和“说明”都要特别注意规定中关键词，以精准把握政策要点，采取多种形式的检查，及时发现和纠正误收或错收，维护医院和患者的共同利益，为构建和谐的医患关系做出积极的努力和贡献。

注释：

{1}河南省发展计划委员会，河南省卫生厅.《关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知》[S].豫计收费[2000]1018号

{2}河南省人力资源和社会保障厅.《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年省直版）[S].豫人社医疗[2010]7号

{3}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.《关于制定我省新增部分医疗服务项目试行价格的通知》[S].豫发改收费[2005]1379号

{4}河南省发展计划委员会，河南省卫生厅.《关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知》[S].豫计收费[2002]527号

{5}河南省发展改革委，河南省卫生厅《关于规范和新增部分医疗服务项目价格的通知》[S].豫发改收费[2011]2377号

{6}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.《关于制定部分医疗服务项目试行价格的通知》[S].豫发改收费[2005]146号

{7}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.《关于核定部分新增医疗服务项目试行价格的通知》[S].豫发改收费[2008]60号

{8}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.《关于修定和新增部分医疗服务项目价格的通知》[S].豫发改收费[2013]228号

{9}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》[S].豫发改收费[2010]230号

{10}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.《河南省最新医疗服务价格管理手册》[S].2015：9、415

（作者单位：杨怀玉，郑州大学第五附属医院 河南郑州 450052；冯国旗，郑州陇海医院 河南郑州 450004）

（责编：若佳）