腹腔镜手术治疗有上腹部手术史的胆囊肠道内瘘的临床体会

白明辉，刘海潮

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳，471009)

·临床经验·

腹腔镜手术治疗有上腹部手术史的胆囊肠道内瘘的临床体会

白明辉，刘海潮

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳，471009)

胆囊肠道内瘘；腹腔镜检查；上腹部手术史

胆囊肠道内瘘(cholecystoenteric fistula，CF)是指胆囊与邻近的胃肠道之间自发形成的通道，发生率为0.5%～0.9%，其中胆囊与十二指肠内瘘最常见，占75%～80%，其次是胆囊与结肠、胆囊与胃内瘘[1-2]。对于有上腹部手术史的患者，以往手术治疗比较困难，手术难度大，患者创伤大，术后康复慢，随着腹腔镜技术水平的提高，对于有上腹部手术史的CF患者我们探索应用腹腔镜治疗，取得了比较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年3月至2015年11月我院为15例有上腹部手术史的CF患者行腹腔镜手术的临床资料，其中男5例，女10例；26～78岁，平均(52.0±3.1)岁。既往胃穿孔修补术3例，胃大部切除术1例，重症胰腺炎胰周引流术1例，脾脏切除术4例，肝囊肿开窗引流术3例，小肠破裂修补术3例。前次手术距本次手术时间9个月～16年。胆囊十二指肠瘘12例，胆囊横结肠瘘3例。合并胆总管结石3例，患者均有胆囊结石。术前行ERCP时明确诊断3例，术前行CT检查时4例考虑诊断CF。患者均于术中确诊。

1.2 手术方法 3例合并胆总管结石患者均于术前行ERCP取石。气管插管全身麻醉。第一枚Trocar选择远离原切口的位置，开放法建立气腹，直视下置入。穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，采用30°腹腔镜，观察切口下方肠管、大网膜等有无损伤。在腹腔镜引导下，于剑突下或上腹部无粘连处穿刺10 mm Trocar，分离粘连，右肋缘下分别于锁骨中线及腋前线穿刺5 mm Trocar。进一步分离粘连，显露胆囊，多数胆囊轮廓不清，术中见10例胆囊已萎缩，胆囊与肠壁紧密粘连。紧贴胆囊小心分离粘连，充分显露胆囊与肠粘连部分，切开胆囊，取出结石，找到瘘口，用吸痰管探查瘘口，逆行切除胆囊，保留瘘口周围部分胆囊，用4-0可吸收线连同部分剩余胆囊缝合关闭瘘口，再用大网膜覆盖。7例瘘口位于胆囊颈部，6例瘘口位于胆囊底部，2例患者于胆囊颈部及胆囊底部各有一瘘口，温氏孔处放置两根腹腔引流管。均留置胃管。

2 结 果

本组15例中1例中转开腹，余者均成功完成腹腔镜手术。手术时间13～290 min。术后出现肠瘘2例，予以冲洗、负压吸引、留置胃管、禁饮食、生长抑素、肠外营养、抗感染等治疗，患者于术后第35天、第40天痊愈出院。术后肺部感染4例，予以抗感染等治疗后痊愈。其余患者均于术后7～10 d痊愈出院。随访6个月～5年，未见胆漏、肠梗阻等并发症发生，术前症状消失。本组无死亡病例。

3 讨 论

90%的CF与胆囊结石、慢性胆囊炎有关，胆囊结石、慢性胆囊炎反复发作后导致胆囊与肠道粘连，粘连紧密后结石压迫胆囊壁导致胆囊壁坏死、穿孔，进而形成内瘘[3]。CF一般难以自然闭合，主要采用开放手术或腹腔镜手术闭合瘘口[4]。原来CF的手术方法为开腹手术。近年，国内外多有腹腔镜手术治疗CF成功的报道[5-6]。目前有上腹部手术史已不再是腹腔镜胆道手术的禁忌证[7]。在既往成功为有上腹部手术史的患者行腹腔镜手术的基础上我们尝试采用腹腔镜治疗CF，取得成功。

CF一般无特异临床症状，因此误诊率较高。临床症状多表现为反复发作的右上腹疼痛、发热、黄疸等。部分患者有发作症状减轻等情况，本组2例患者最初发作时疼痛较剧烈，后来发作时疼痛较前减轻。王均庆等[8]认为，多排螺旋CT诊断CF的准确率为78.6%，其可显示瘘道的形态、部位、长度，瘘道壁厚度，以及瘘道内积气、积液等。本组10例患者因术前超声考虑有萎缩性胆囊炎行CT检查，4例提示存在CF。ERCP对于CF的诊断率较高，文献报道为88%[9]，可在直视下观察到胃或十二指肠内有无异常开口，再通过造影进一步明确有无CF。3例患者考虑胆总管结石行ERCP明确诊断。我们体会，存在长期胆囊结石病史的患者，术前检查提示有萎缩性胆囊炎考虑存在CF的可能，应行CT检查，以进一步明确诊断，必要时行ERCP，以提高术前诊断率，为手术规划提供更完善的资料，做到有的放矢。

我们初期开展腹腔镜手术治疗CF时，由于术前未明确诊断，腔镜探查时发现为CF，发现粘连不是很严重，继续行腹腔镜胆囊切除术、瘘口缝合术，积累了一定经验。1例患者中转开腹，因开展初期对疾病的认识不足，粘连较重、分离粘连时没有足够的耐心，导致肠管瘘口较大、腔镜下缝合困难。2例患者术后第5天发现腹腔引流管有消化液引出，考虑为肠瘘。可能与术中腔镜下缝合不牢靠、延迟性电损伤及窦道周围组织水肿所致，予以禁饮食、胃肠减压、抑制消化液分泌、更换黎氏管冲洗、抗感染、全胃肠外营养等治疗痊愈。

我们总结经验：(1)术前应完善检查，严格评估。术前尽量明确瘘口大小、数量。我们认为有上腹部手术史的CF患者行腹腔镜手术的指征为：心肺功能良好，此次发病时间较短，前次手术距此次手术时间较长(>3年)，前次手术为非恶性肿瘤切除术，瘘口直径≤2.0 cm，瘘口数量≤2个，组织炎症较轻，肠壁水肿不严重。(2)术中应及时发现CF，术中如果发现胆囊萎缩，且周围存在广泛、致密的粘连，应考虑CF。由于CF术前误诊率较高，因此术中发现CF是非常重要的[10]。(3)如果胆囊三角粘连较重，可打开胆囊，于胆囊内确定各开口，必要时用吸痰管、输液管等进行探查造影，以明确各管道，逆行切除胆囊。(4)如果瘘口较大，可保留部分胆囊壁，以关闭瘘口。可用大网膜覆盖瘘口。(5)术中如粘连或炎症非常严重，或术者腔镜技术不够熟练，应及时中转开腹。(6)应留置腹腔引流管，以充分引流。(7)手术完成后应用无菌盐水反复冲洗腹腔，仔细检查有无胆漏、肠瘘。术后发现肠瘘，应予以充分引流、冲洗、禁饮食、胃肠外营养等治疗，术后密切观察引流液情况。

综上所述，我们认为，只要术者熟练掌握腔镜技术，经验丰富，把握好手术适应证，采用腹腔镜手术治疗有上腹部手术史的CF是安全、可行的。

[1] Angrisani L,Corcione F,Tartaglia A,et al.Cholecystoenteric fistula (CF) is not a contraindication for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):1038-1040.

[2] Chowbey PK,Bandyopadhyay SK,Sharma A,et al.Laparoscopic management of cholecystoenteric fistulas[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(5):467-472.

[3] 宋宝骥.胆囊肠道内瘘诊治进展[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(5):566-568.

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[5] Martin I,Siriwardena A.Safe laparoscopic cholecystectomy in the presence of a cholecysto-enteric fistula[J].Dig Surg,2000,17(2):178-180.

[6] 江州华,周新华,陈佰文,等.腹腔镜手术治疗胆囊结石致胆囊肠道内瘘17例报告[J].中国微创外科杂志,2014,14(10):913-916.

[7] 杨松.腹腔镜胆道手术在有上腹部手术史患者中的应用价值分析[J].吉林医学,2014,35(3):573.

[8] 王均庆,郑庆华,陆风旗,等.多排螺旋CT在胆源性胆囊-十二指肠瘘诊断中的临床价值[J].中华消化外科杂志,2015,14(7):585-589.

[9] 王小红,黄介飞.内镜对胆肠内瘘的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2005,22(4):244-247.

[10] 赵鑫,冯涛,相小松,等.胆囊肠道内瘘的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志,2016,15(6):600-604.

1009-6612(2017)07-0557-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.557

R657.4

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2017-01-19)