张大宁治疗糖尿病肾病水肿经验

原 洋，范 军

（1.天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

老中医经验

张大宁治疗糖尿病肾病水肿经验

原 洋1，范 军2

（1.天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

张大宁教授是中医国医大师，天津市中医药研究院附属医院名誉院长，首批享受国务院政府特殊津贴专家，他提出的“心-肾轴心系统学说”、“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论为中医肾病学奠定了理论基础。

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是导致终末期肾病常见原因。水肿是DN常见的临床表现之一，多见于糖尿病肾病Ⅳ期、Ⅴ期，常伴有大量蛋白尿、高脂血症等肾病综合征表现。糖尿病肾病属中医、“水肿”、“消肾”、“虚劳”、“尿浊”等范畴。张教授主张从“虚、瘀、湿”论治DN水肿，现将其治验介绍于下。

1 病因病机

张大宁教授认为“肾虚血瘀”是慢性肾脏病的共同病理基础，DN水肿基本病机为脾肾亏虚、水湿瘀血互结。肾虚血瘀为DN水肿的致病之因，湿浊为病情缠绵难愈之根，水肿为致病之果。糖尿病肾病水肿是由糖尿病迁延日久发展而来，病程日久导致脏腑亏虚，其中以脾肾亏虚为主，脾气虚则运化水湿功能失常，升降转枢失用，津液不布，水湿聚而妄行；肾精亏虚则封藏不司，精微下泄而为尿浊；肾阳亏虚不能温煦膀胱，膀胱气化失司，阖而不开，水液代谢失常而发为水肿；肾中阳气亏虚日久，不能温煦和推动血液运行，导致肾络瘀阻或久病入络，血行不畅而为血瘀，《金匮要略》言“血不利则为水”，瘀血内阻，脏腑功能失调，水液运化输布异常发为水肿。张教授认为湿浊、血瘀既为病理产物，又可作为新的致病因素加重肾虚，致使虚、瘀、湿的形成。认为肾虚、血瘀、湿浊为DN水肿迁延的根本原因，主张从“虚、瘀、湿”论治DN水肿。

2 遣方用药

张教授认为当以补肾健脾、活血化瘀，化湿利水为治疗大法，并提出以健脾益肾为要，活血化瘀贯穿始终，西医辨病与中医辨证相结合，分期论治DN水肿。常以补中益气汤加减作为治疗DN水肿的基础方剂。

2.1 健脾益肾培本为要

糖尿病肾病患者进入临床蛋白尿期多有肢体水肿、并伴有大量蛋白尿，低蛋白血症，出现倦怠乏力，小便短少等症，甚者还会出现食少、纳呆、恶呕等胃肠道水肿表现。张大宁教授认为此类水肿多为脾肾亏虚水湿泛滥所致，当治以健脾益肾、化湿利水。张教授常以补中益气汤加减作为治疗DN水肿的基础方。方中黄芪性温味甘，《本草备药》中言黄芪既能补中益气，又可健脾胃。《汤液本草》中载黄芪可治五脏之虚，《中药学》中虽未言黄芪归肾经，但诸多中药典籍中均记载黄芪为治元气虚损之要药也，可补先天之本以助后天。党参补脾肺，益气生津。白术补脾益胃，燥湿和中。陈皮健脾燥湿，柴胡、升麻升阳举陷。诸药合用，使脾肾健，湿浊祛，瘀血行，水肿自消。

对于水肿伴有小便短少，肢体困重，纳少恶呕、舌淡苔白腻或水滑者，多为水湿困脾所致，常合用胃苓汤以健脾化湿，利水消肿；对于水肿伴有烦渴、尿少、舌红苔黄者多因水热互结所致，常合用猪苓汤以利水养阴清热；水肿伴有倦怠乏力、纳少、便溏、舌淡苔薄或滑、舌边有齿痕者，多为脾气亏虚，当合用参苓白术散以健脾益气，利水消肿；若水肿伴有畏寒肢冷，腰酸乏力，纳少肢肿，脘腹胀满，甚至伴有胸水、腹水，舌嫩淡胖苔白。多因脾肾阳虚所致，当合用真武汤以温补脾肾，利湿化浊。此外还可选用陈皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮等行气、利水、消肿［1］。

2.2 活血化瘀贯穿始终

张教授在补肾的同时注重活血化瘀，“血不利则为水”，此时血瘀既为致病之因，又为病致之果。认为多种慢性肾脏病的病变基础是肾虚血瘀，血瘀是构成DN肾小球硬化的病理基础［2］。糖尿病肾病典型的病理表现是K-W结节形成，肾小球硬化，故多用川芎、赤芍、丹参等活血化瘀药物。川芎辛温，能活血行气，为血中之气药也；赤芍苦微寒，清热凉血，活血化瘀。阳虚者用川芎，因其能温行血脉，血得温则行。血热者用赤芍，其性微寒能凉润血液，散邪行血。对于瘀血重症，常用三棱、莪术破血行气，消积止痛。张大宁教授认为糖尿病肾病多有肾小球硬化，为肾络瘀血内结，三棱、莪术可破血行气，能治一切有形凝滞之坚积。同时可配伍软坚散结药物，如浙贝母、牡蛎、皂角刺等，可祛痰软坚散结。此外，张教授善用虫类药逐瘀通络，常用地龙、水蛭。水蛭苦咸入血分，破血逐瘀力强。药理研究证实水蛭素具有抗血栓、降血脂［3］、降低蛋白尿等作用。

2.3 分期论治以循其章

DN早期多无水肿，Ⅲ期-Ⅴ期随着从微量蛋白尿到临床蛋白尿漏出的增多而多伴有不同程度的水肿。张教授根据DN水肿的病机病程及临床表现特点，认为DN水肿的发展是“脾虚-脾肾虚-脾肾阳虚、阴阳俱虚、湿浊邪毒”的过程［4］。临证中应结合DN临床分期特点，做到辨病与辨证相结合，辨证论治与专方专药相结合，把握病症特点分期论治。

DNⅢ期即微量白蛋白尿期，多以气阴两虚为主，主要表现为腰膝酸软、气短乏力、口干多饮、潮热盗汗、舌质淡边有齿痕或舌红少苔，脉沉细或数。当合用生脉散以益气养阴。DNⅣ期为临床蛋白尿期或伴GFR下降，主要临床表现为畏寒肢冷，面部及双下肢的水肿、腰酸乏力、大便溏，小便少，舌质淡苔白，脉沉迟。张教授认为DN病久则阴损及阳，表现为以脾肾阳虚为主，当合用金匮肾气丸以温补脾肾。因多伴有大量蛋白尿、低蛋白血症等肾病综合征的表现，故温补脾肾的同时常配伍收敛固涩药，如炒芡实、金樱子、覆盆子等，既能健脾又能固摄蛋白。阴虚常加生地、白芍、女贞子、旱莲草以补益肝肾，滋阴养血。肾病综合征血液常处于高凝状态，瘀血重者加地龙、水蛭以活血通络改善高凝。DNⅤ期为尿毒症期，多因脾肾功能衰败，湿浊瘀毒内蕴所致，临床表现为面色晦暗或少华、纳呆乏力、舌质淡暗，舌下脉络粗大，脉沉迟等。张教授认为此期以虚为主、虚实夹杂，健脾益肾的同时当辅以利湿降浊，活血化瘀，因此常合用茵陈失笑散以清利湿热、活血化瘀。茵陈辛苦微寒，善清脾胃肝胆湿热；蒲黄炒炭为用，既能化瘀止血，又可吸附毒素；五灵脂可活血定痛，化瘀止血。诸药合用，使湿浊祛、瘀血消，邪去正存。张教授还擅用大黄利湿降浊，推陈出新，促进毒素从胃肠道排出，减轻肾脏负担。湿热盛者常用白花蛇舌草、土茯苓、败酱草等以清热利湿解毒。

糖尿病肾病存在虚、瘀、湿，三者交争，病情顽固，张大宁教授认为治疗DN水肿在辨证施治、分期论治的基础上须补肾与活血相结合，控制糖尿病原发病与治疗糖尿病肾病相结合，通过补肾促进活血，活血加强补肾，改变DN水肿肾虚血瘀的病理基础。处理好虚、瘀、湿三者关系，DN水肿多因虚致瘀，因虚生湿，湿聚成水，常瘀水互结，在活血利水的同时须健脾益肾相结合，且不能峻投攻逐水湿药物以防竣下伤阴。在微观辨证上，针对DN水肿病理特点，则在活血化瘀药的基础上配伍软坚散结药物以增强通瘀散结之力。

3 典型病例

张某，男，60岁， 2016年2月17日诊。双下肢水肿半年，加重伴乏力、腰酸1个月余。就诊于当地社区医院，查尿常规PRO（3+），诊断为糖尿病肾病。予黄葵胶囊，症状未明显缓解。现双下肢肿，腰部酸痛、乏力，畏寒肢冷，纳可，大便溏，小便少，舌质淡暗、苔薄白水滑、舌边有齿痕，脉沉细弦。BP130/90mmHg。实验室检查示尿常规PRO（3+），GLU（2+），24hUPRO定量2.4g/d，空腹血糖8.5mmol/L。糖尿病病史10年，血糖控制不佳，现服格列喹酮30mg、TID，空腹血糖控制在8～9mmol/L，餐后血糖控制在10～12mmol/L。中医诊断为水肿。辨证为肾虚血瘀，湿浊内蕴。西医诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期。治以补肾活血，利湿降浊。药用生黄芪60g，炒白术30g，党参30g，当归15g，陈皮10g，升麻3g，柴胡6g，川芎30g，炒芡实30g，淫羊藿10g，萹蓄30g，冬瓜皮30g。10剂，3日1剂，日2次，饭后温服。2016年3月16日二诊，腰部酸痛、畏寒肢冷症状减轻，大便调，小便可，舌质暗苔白，脉沉弦。24hUPRO定量1.32g/d，鉴于水肿、畏寒症状减轻，舌苔仍有瘀象，上方去淫羊藿加入地龙10g，以增强活血通络之力。2016年4月20日三诊，双下肢不肿，纳可，大便尚调，小便可，舌质淡红苔薄白稍滑，舌底静脉无曲张，脉沉细，查体示双下肢不肿，复查尿常规PRO（+），24hUPRO定量0.32g/d。上方去冬瓜皮加入旱莲草15g、女贞子15g、金樱子30g，增强补肾固精之力。2016年5月28日四诊，用药28剂，双下肢不肿，未有明显不适，尿常规（+），24h尿蛋白定量0.19g/d，守原方炼蜜成丸剂，每丸9g，每次2丸，日3次，口服以巩固疗效。2个月后随访，尿常规检验正常无复发。

［1］ 焦剑．张大宁治疗肾病水肿的经验［J］．吉林中医药，2005，25（2）：4-5．

［2］ 司福全，张大宁．张大宁学术思想及诊疗经验述要［J］．天津中医药大学学报，2008，27（3）：171-174．

［3］ 李琳，邓晓明，王淑玲．水蛭对糖尿病肾病大鼠尿白蛋白影响的机制研究［J］．四川中医，2012，30（9）：48-49．

［4］ 张勉之，张大宁．张大宁治疗糖尿病肾病的临床经验［J］．中华中医药杂志，2016，31（8）：3141-3143．

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1114-2814（2017）10-1209-02

范 军

2017-09-16