血管周围间隙钝性分离法在腹腔镜盆腔淋巴结清扫术中的应用

刘维星，节洪梅，张鑫，李作芬，杨帅

(新泰市人民医院，山东新泰271200)

近年来，妇科恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌的发病率呈逐年上升趋势。腹腔镜手术是治疗妇科恶性肿瘤较成熟的手术方法，其中腹腔镜下盆腔淋巴结清扫是手术治疗的关键[1,2]。目前，国内外报道了多种腹腔镜盆腔淋巴清扫的手术方法[3,4]，但尚无一种明确的手术指南规范[5]。大部分研究报道的腹腔镜盆腔淋巴结清扫方法是边分离血管间隙、边切除盆腔淋巴结，要求整片切除淋巴结，但可能会造成临近血管和脏器的损伤。2013年1月～2015年12月，我们对子宫内膜癌腹腔镜下盆腔淋巴结清扫的手术方法进行了改进，在清扫盆腔淋巴结过程中先钝性打开盆腔血管周围各个间隙，将盆腔内重要脏器如输尿管、肠管等推离，使盆腔的血管淋巴、神经和输尿管的毗邻关系清晰可见，再打开盆内血管鞘膜切除盆腔各组淋巴结，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的子宫内膜癌患者50例，年龄42～72(50.24±8.76)岁。均经子宫内膜组织分段诊刮病理检查确诊子宫内膜腺癌，根据2009年FIGO子宫内膜癌分期均为Ⅰ期，包括Ⅰa期43例、Ⅰb期7例。排除高于Ⅰ期的其他期别和特殊病理类型如浆液性乳头囊腺癌、透明细胞癌、未分化癌、子宫内膜鳞状细胞癌和子宫内膜腺鳞癌等高危因素患者及失访患者。绝经后出血35例，围绝经期不规则出血12例。因乳腺癌长期服用他莫昔芬2例。合并高血压糖尿病40例。经阴道或经腹彩色B超和子宫MRI证实盆腔腹膜后均无肿大淋巴结。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用腹腔镜下筋膜外全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。气管插管静脉复合麻醉成功后，膀胱截石位，头低臀高15°，左侧倾斜10°～15°。阴道内常规放置举宫器。在脐部上方做2 cm纵切口，气腹针建气腹，脐上2 cm置入10 mm Trocar，经下腹两侧脐与髂前上棘连线中外1/3处，穿刺2个5 mm Trocar，耻骨上中线2 cm偏左侧2 cm穿刺1个5 mm Trocar，常规探查腹腔。百克钳凝闭双侧输卵管伞端，探查子宫附件、子宫直肠陷凹、大网膜、肠管、阑尾、肝脏等脏器有无转移灶，有可疑时活检快速冰冻。靠近盆壁切断圆韧带，剪开阔韧带前后叶及盆腔后腹膜至肠系膜下动脉水平。沿着髂内外血管分离3个间隙：①用吸引器钝性分离髂内动脉内侧直肠侧窝、膀胱侧窝，暴露游离子宫动脉，形成猫眼像，可以清晰观察到输尿管在子宫动脉下穿过；②沿髂内血管向外侧推离闭孔窝的脂肪组织，显露闭孔窝内侧缘；③钝性分离髂外血管、髂总血管与腰大肌间隙，直达腹股沟韧带下方，显露闭孔窝外侧缘和闭孔神经。至此盆腔髂血管完全暴露，清晰显露了输尿管、髂血管和闭孔神经之间的毗邻关系。然后打开血管鞘，由上到下、由外到内切除部分腹主动脉旁、髂总、髂内外、腹股沟深、闭孔和宫旁淋巴结。同法清扫对侧淋巴组织。再进行筋膜外全子宫切除。高位切断骨盆漏斗韧带，下推膀胱及直肠，百克钳靠近宫颈切断子宫血管，子宫主韧带骶韧带。电凝钩沿举宫杯切开阴道穹隆，经阴道取出子宫附件和淋巴，连续缝合阴道残端。腹壁穿刺孔放置引流管，术后剖视宫体，大体判断肿瘤生长的部位、累及范围、浸润深度。术后输液抗感染治疗，低分子肝素预防血栓。所有标本送病理检查。

1.3 观察指标 观察并记录腹膜后淋巴结切除的手术时间、术中出血量、术中并发症(包括血管、神经、肠管、输尿管损伤等)、切除淋巴结总数、术后并发症(包括发热、下肢水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓)发生情况、引流管留置时间、引流量、术后随访情况。

2 结果

50例患者全部顺利完成手术，无一例中转开腹，淋巴结切除手术时间(83.2±20.4)min，出血量为(60.4±15.3)mL。无血管、神经、肠管、输尿管等重要脏器损伤。术后24～48 h均下床活动。切除的盆腔淋巴结数为(16.2±3.1)个，其中2例淋巴结转移阳性。淋巴囊肿7例，顽固性乳糜漏2例，术后高热1例。随访1个月～3年，无一例复发或死亡。无阴道流血，盆腔无包块，阴道残端脱落细胞学检查均为阴性。胸片无肺部转移，经阴道或经腹彩色B超或盆腔核磁共振(MRI)检查，无盆腹腔及腹膜后局部复发。

3 讨论

2015年FIGO明确指出早期子宫内膜癌的治疗主要是手术治疗，筋膜外全子宫切除术(TAH)+双附件切除术为标准术式，是否切除盆腔淋巴结尚有争议[6]。但切除盆腔淋巴结能明确手术病理分期、指导术后进一步补充治疗、初步判断预后，国内多数专家持积极肯定的态度，甚至主张做腹主动脉旁淋巴结清扫或活检术。手术方式有腹腔镜辅助经阴道子宫切除(LAVH)或全腹腔镜子宫切除术(TLH)和开腹的TAH+双附件切除术。目前国内外大量的研究表明，腹腔镜手术与既往经腹手术治疗子宫内膜癌效果相似[7,8]，但腹腔镜技术具有创伤小、刀口美观、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等特点，而且机体免疫反应轻[8]，可提高患者的满意度和生活质量，已成为治疗妇科肿瘤的首选方式[9]。多数专家的腹腔镜下盆腔淋巴结清扫的方法是边分离血管间隙，边切除盆腔淋巴结，也是比较成熟的方法，但可能有一些大血管和脏器的损伤[10,11]。

本研究在清扫盆腔淋巴结的过程中，先行钝性分离盆腔血管周围各个间隙，将盆腔内重要脏器如输尿管、肠管等推离，清晰显露盆腔血管、神经、淋巴之间的解剖关系，再打开盆内血管鞘膜切除盆腔各组淋巴结，有效避免了盆腔重要脏器、神经及大血管的损伤，同时为筋膜外子宫切除打开了周围空间。这样使手术有章可循，步骤清晰，盆腔血管淋巴神经解剖清楚，减少了手术并发症，可切除更多淋巴结，降低手术难度，让初学者容易掌握。本研究发现，采用此种手术方法，手术均顺利完成，盆腔淋巴结切除数为(16.2±3.1)个，手术时间(83.2±20.4)min,出血量为(60.4±15.3)mL，也未发生输尿管、膀胱、肠管及神经损伤。

虽然该手术方法采用钝性分离血管间隙可保护输尿管、肠管及盆底血管，减少副损伤，但此手术方法也存在一定缺点，如由于钝性分离血管周围间隙，有些毛细血管和毛细淋巴管撕裂未及时关闭，而导致少量渗血和淋巴囊肿的形成。本组发生淋巴囊肿7例，2例出现顽固性乳糜漏。预防该不良反应的方法为超声刀钝、锐性分离相结合，以达到无血手术[12]。此外，术中对较大的淋巴管特别是闭孔淋巴管、腹股沟深淋巴结周围的淋巴管及髂总淋巴管用电刀先凝后断，使后腹膜不关闭，经两侧闭孔窝放引流管从阴道或腹壁引出，可减少淋巴囊肿的形成[13,14]。

腹腔镜下盆腔血管周围间隙钝性分离清扫盆腔淋巴结的体会：腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术难度较大，风险大，手术者要有娴熟的镜下操作技巧和丰富的开腹手术经验，助手配合要默契；盆腔内的解剖要清晰准确，可见“六结构”，由外向内应显露生殖股神经、髂外动脉、髂外静脉、闭孔神经、髂内动脉、输尿管以及各个结构与间隙之间的关系；待血管之间3个间隙形成后，再从髂总动脉或肠系膜下动脉开始用能量平台把血管鞘纵形切开，轻轻向下分离血管鞘及周围淋巴组织，遇有小血管分支及时凝固切断，切不可暴力牵拉撕脱血管;一旦发现血管损伤应沉着冷静，迅速判断损伤的部位及程度，用无创伤组织钳夹闭血管的远端和近端，视野清楚时可在镜下修复，若视野不清需纱布条压迫并吸引器吸血，可达满意效果。

综上所述，腹腔镜下盆腔血管周围间隙钝性分离清扫盆腔淋巴手术方法可使盆腔的血管淋巴神经的毗邻关系清晰可见，有效避免盆腔重要脏器、神经及盆内大血管的损伤，利于整片切除各淋巴组，降低了手术难度，减少了手术并发症，是一种安全可行、创伤小、恢复快的手术方法，具有重要的临床应用价值及较好的推广应用前景。