中药治疗1例脂蛋白肾病

薛汝群 陈万佳 钟逸斐 赵仲华 蔡小凡 刘学光△

(1复旦大学基础医学院病理学系 上海 200032; 2上海中医药大学附属龙华医院肾内科 上海 200032)

中药治疗1例脂蛋白肾病

薛汝群1陈万佳2钟逸斐2赵仲华1蔡小凡2刘学光1△

(1复旦大学基础医学院病理学系 上海 200032;2上海中医药大学附属龙华医院肾内科 上海 200032)

脂蛋白肾小球病(lipoprotein glomerulopathy,LPG)也称脂蛋白肾病,是一种较为罕见的常染色体隐性遗传病,组织学特征为肾小球毛细血管腔内脂蛋白性血栓形成,临床常表现为脂质代谢障碍、严重蛋白尿并最终进展至肾功能衰竭。近期上海中医药大学附属龙华医院肾内科诊断1例LPG,以中医药治疗取得较好疗效,报告如下。

临床资料 患者,男,45岁,于2011年体检时发现尿蛋白(+),当时无腰酸乏力,无肉眼血尿,无下肢水肿,无尿频尿痛,故未行治疗。2012年1月于本院肾内科就诊,查SCr 69.9μmol/L,BUN 5.30 mmol/L,UA 378μmol/L;24 h尿蛋白606 mg,口服肾复康颗粒,期间24 h尿蛋白基本维持在400～700 mg。2014年3月查24 h尿蛋白1 369 mg;6月查肝肾功能:白蛋白44.4 g/L,SCr 66.1μmol/L,BUN 5.96 mmol/L,UA 432μmol/L。随后患者口服肾复康颗粒,尿蛋白曾转阴。2016年3月因感冒、饮食不当、劳累而出现腰酸乏力,无肉眼血尿,无下肢水肿,本院就诊查肾功能:SCr 77.5μmol/L,BUN 6.06 mmol/L,UA 396μmol/L;24 h尿蛋白2 158 mg/3 100 mL;三酰甘油3.01 mmol/L,血总胆固醇4.96 mmol/L,高密度脂蛋白 0.78 mmol/L,低密度脂蛋白 3.03 mmol/L,极低密度脂蛋白 1.15 mmol/L,载脂蛋白E (apoE) 74.2 mg/L,α-羟丁酸脱氢酶 201 U/L,LDH/α-HDBH 1.1 U/L,糖化白蛋白 8.27%。血清免疫球蛋白、补体均在正常范围内;血、尿免疫固定电泳、抗核抗体系列、肝炎等6项指标均正常。既往体健,2013年体检发现血压为140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),平时未服药,目前血压波动在140/90～130/80 mmHg。入院后于2016年3月行肾穿刺活检术。

肾活检组织病理检查:(1)免疫荧光染色:IgG(-)、IgA(-)、IgM(+)、C1q(+)、C3(+)、C4(-)、纤维蛋白原(-)、Kappa(+)、Lambda(+)、HBsAg(-)、HBcAg(-),阳性染色呈颗粒状分布于个别节段系膜区。(2)光镜检查:15个肾小球中1个球性硬化,其余肾小球毛细血管腔显著扩张,腔内充满大量呈淡HE染色的无定形物,部分呈分层状,油红染色(+),PAS及Masson三色染色均呈弱阳性;系膜细胞呈不同程度增生伴基质增多,部分节段呈结节状改变,银染显示部分节段基底膜形成双轨征。少数肾小管萎缩伴蛋白管型,间质小灶性纤维化伴少量单个核炎性细胞小灶性浸润。小动脉内膜轻度纤维化。刚果红染色呈阴性。apoE免疫组织化学染色显示肾小球毛细血管腔内脂蛋白性血栓呈强阳性。(3)电镜检查:2个肾小球毛细血管腔显著扩张,腔内充满大量呈分层状排列且伴有细小脂质空泡的团块,系膜基质轻度节段性增多,足突部分消失伴少量微绒毛形成,未见电子致密物沉积(图1)。病理诊断为脂蛋白肾小球病。

临床予以缬沙坦、中药汤剂治疗。中药治拟益气补肾,清热活血,随证加减,黄芪30 g,黄精20 g,川芎15 g,葛根15 g,杜仲15 g,当归12 g,寄生12 g,茯苓15 g,白术12 g,丹参30 g,半枝莲30 g,紫花地丁30 g。每日一剂,水煎服300 mL,分早晚两次饭后口服。于2016年5月复查24 h尿蛋白为677 mg/2 750 mL。

讨论 LPG是由于apoE基因突变所致的一种罕见肾脏疾病,男性患者多见,主要见于日本、中国等地。在由受体所介导的乳糜微粒、极低密度脂蛋白及部分高密度脂蛋白的分解代谢中,apoE作为配体促进细胞摄入脂蛋白,从而在脂质及脂蛋白代谢中发挥重要作用。当其基因发生突变时,可导致富含三酰甘油的脂蛋白转运、摄入等发生异常,异常的脂蛋白颗粒积聚在肾小球毛细血管球内导致LPG。中国患者apoE基因突变主要有3种类型:APOEMaebashi (142Arg-144Leu-0)、APOE Kyoto (Arg25-Cys)及APOE Guangzhou (Arg150-Pro),遗传具有不完全外显率[1-2]。携带apoE基因突变者其临床表现各异,包括无症状、蛋白尿、激素耐受性肾病综合征、甚至肾功能衰竭,但实验室检查往往伴有高脂血症及血清apoE高水平。

肾活检组织病理学检查可确诊LPG。其组织学特征为肾小球毛细血管腔扩张伴脂蛋白血栓形成,该血栓样结构经PAS及Masson三色染色均呈弱阳性,油红染色呈强阳性;免疫荧光染色常无显著发现,但毛细血管腔内血栓apoE免疫染色呈阳性;电镜下可见脂蛋白血栓多呈分层状伴无数小脂质空泡形成[3]。由于该例肾小球部分节段血管襻呈结节样改变,故应与单克隆免疫球蛋白沉积病、糖尿病肾病、肾淀粉样变性病等进行鉴别,结合免疫荧光染色、电镜检查、特殊染色(包括刚果红染色、油红染色等)、临床资料可进行明确鉴别诊断。

A:The dilated glomerular capillaries contain pale pink lamellated thrombi in the capillary lumina,and the segmental proliferation of mesangial cells and the increase of mesangial matrix cause the nodular expansion of mesangial areas (HE,×400);B:The dilated glomerular capillaries contain pale pink lamellated thrombi in the capillary lumina with the formation of nodular lesion and double contours (PASM,×400);C:Oil red staining shows strong positive for the lipoprotein thrombi (×400);D:Immunohistochemistry shows that the thrombi within glomerular capillaries are positive forapoE (×400);E-F:Electron microscopy shows lamellated lipid-like lamellated material completely filling and distending glomerular capillary loops with the presence of small vacuoles (E:×3 000,F:×7 000).

图1 LPG患者的肾组织病理

Fig 1 Renal pathology of the patient with LPG

长期应用他汀类药物或非诺贝特治疗LPG患者,蛋白尿可显著减少并完全缓解,肾功能可保持长期稳定[4]。最近亦有学者尝试应用双重滤过血浆置换疗法进行治疗,发现LPG患者的尿蛋白、血清apoE水平均有显著改善[5]。目前有关LPG的中医药治疗尚未见报道。本例患者临床表现为乏力,口稍苦,舌淡,苔薄黄,脉沉细。脾肾亏虚为本,热盛血瘀夹湿为标,故治拟补肾健脾,活血化湿,随证加减。方中以黄芪、白术益气健脾;黄精、杜仲、寄生补益肾元;葛根、川芎、丹参、当归、茯苓活血化湿;如兼热盛,则加紫花地丁、半枝莲清热解毒。随证加减,取得了较为满意的临床疗效。本病临床表现以泡沫尿为主,中医证属“虚病”。中医认为“虚病”中如遇脾肾亏虚,可导致生化和固摄无权,故出现精微物质从尿中漏出。而长期精微物质漏出则会加剧脾肾亏虚,形成恶性循环。从本例患者的治疗过程可以看出,脾肾亏虚是该患者的本证,脾气虚,则运化和推动无缘,故生水湿和瘀血;肾气虚温煦无权,则水湿易于聚集,固涩失利,则出现泡沫尿。经过一段时间的补益脾肾、活血化湿的治疗,使全身气血充足,机体得以正常运行,水湿瘀血不易停滞,使聚集在肾小球毛细血管球内的异常脂蛋白颗粒减少,疾病得到部分缓解。但该例仍需长期观察以评价中医治疗的远期疗效,或重复肾活检加以证实。LPG属于少见疾病,目前尚缺乏成熟的中医治疗经验,故本例对中医治疗LPG具有一定借鉴意义。

脂蛋白肾病; 肾小球; 中药

[1] CHEN Y.Lipoprotein glomerulopathy in China[J].ClinExpNephrol,2014,18(2):218-219.

[2] 贺西南,向少伟.脂蛋白肾病的研究现状[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,8(7):433-434.

[3] FINN L,BERNSTEIN J.Renal disease caused by familial metabolic and hematologic diseases [M]//Jennette CJ;Olson JL,Schwartz MM.et al.Hepinstall′s Pathology of the Kidney.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,6thed,2007:1203-1205.

[4] 杨茜,葛永纯,章海涛,等.非诺贝特治疗脂蛋白肾病尿检完全缓解3例报告及文献复习[J].国际泌尿系统杂志,2016,36(1):115-118.

[5] LI W,WANG Y,HAN Z,etal.Apolipoprotein e mutation and double filtration plasmapheresis therapy on a new Chinese patient with lipoprotein glomerulopathy [J].KidneyBloodPressRes,2014,39(4):330-339.

R692.6

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.03.024

2016-08-15;编辑:段佳)

上海市中医药三年行动计划项目(ZY3-CCCX-2-1002)

△Corresponding author E-mail:glxg69@shmu.edu.cn

*This work was supported by the Three-Year Action Plan for Development of Chinese Traditional Medicine in Shanghai (ZY3-CCCX-2-1002) .