肝移植术后非吻合口胆管狭窄原因的防治研究进展

罗宇君，张雅敏，刘子荣

(1天津中医药大学研究生院，天津300193；2天津市第一中心医院器官移植中心)

·综述·

肝移植术后非吻合口胆管狭窄原因的防治研究进展

罗宇君1，张雅敏2，刘子荣2

(1天津中医药大学研究生院，天津300193；2天津市第一中心医院器官移植中心)

肝移植术后并发症中以胆管并发症较为多见，而非吻合口胆道狭窄是胆管并发症中最常见也是最难以处理的并发症之一。目前普遍认为肝移植术后非吻合口胆管狭窄的可能原因包括供肝热缺血损伤、供肝灌洗相关损伤、供肝冷保存-再灌注损伤、肝动脉血供不足、移植排斥反应、ABO血型不相容、巨细胞病毒感染等。针对上述因素的防治手段包括提高外科手术技术、改良供肝灌洗方式、术后应用抗凝药物、供肝血管重建、应用免疫抑制药物、积极抗病毒治疗等。

肝移植术；胆管并发症；非吻合口胆管狭窄

经过几十年不断发展，肝移植术已成为治疗各类晚期肝病惟一有效的方法[1]。目前我国各大移植中心的肝移植手术成功率保持在90%左右，术后5年生存率也接近80%，但肝移植术后并发症发生率并未见明显降低。胆管并发症为肝移植术后常见并发症，其发生率在7%～30%[2]，与胆管并发症相关的病死率为6.0 %～12.5%[3]。在肝移植相关胆管并发症中，以非吻合口胆管狭窄最为常见，也是最难处理的胆管并发症之一。目前认为肝移植术后非吻合口胆管狭窄的原因主要包括供肝热缺血损伤、供肝灌洗相关损伤、供肝冷保存-再灌注损伤、肝动脉血供不足、移植排斥反应、ABO血型不相容、巨细胞病毒感染等，现就上述因素的防治进展综述如下。

1 供肝热缺血损伤

在静息状态下，人体内最大的耗氧器官是肝脏，而肝脏热缺血损伤的实质就是肝脏缺氧及其引起的一系列酶促反应。目前国内诸多移植中心普遍认为在供肝热缺血时间最好控制在5 min以内，当超过10 min时会诱发肝移植术后胆管并发症[4]。较长的热缺血时间会直接诱发胆管上皮损伤，引起胆管细胞变性坏死甚至凋亡。当供肝热缺血时间延长至60 min[5]，会造成极为严重的术后并发症如供肝功能异常、供肝功能减退甚至供肝衰竭及无肝功能等情况。有分析认为热缺血时间延长有可能是胆漏的独立危险因素。有学者[6]指出在相同热缺血情况下，胆管上皮细胞较肝细胞更易受损，在缺血时间达到45 min时肝脏和胆管会出现不可逆损伤。

目前我国的肝移植以心脏死亡器官捐献移植(DCD)为主，活体肝移植在我国开展例数不多。因此供体取肝时会有较为漫长的肝脏热缺血时间，有文献[7]指出患者接受心源性死亡者供肝移植术后胆管并发症发生率高于接受脑源性死亡供肝移植者。文献报道[8]氯喹可通过抑制供肝热缺血过程中的炎症反应，在早期实现对供肝热缺血损伤的治疗效果。

2 供肝灌洗相关损伤

目前常用的供肝灌洗方式是在胆囊底部切开一小口，挤出残余胆汁，常规用生理盐水通过输液器冲洗胆管。但这种方法有诸多明显缺陷：①灌洗管顶端位置不确定，导致无法有效冲洗残余胆汁；②胆汁性状为黏稠、脂溶性的液体，如灌洗温度较低则影响清除效果；③胆总管个体差异明显，其内径也会有变化，需采用相应的灌洗管；④胆管树为错综复杂的管路结构，直线灌洗无法全面顾及；⑤目前胆管灌洗时为开放型灌洗，压力过低，灌洗液无法到达末梢胆管；⑥如果胆管上皮及末梢胆管残留胆汁无法彻底清除，不仅影响器官保存液(UW液)的保存效果，且会导致末梢胆管引流不畅；⑧黏稠的UW液无法彻底浸入胆管树结构，需要一定压力辅助。所以，未充分灌洗造成的直接后果是在冷保存期间残余胆汁对胆管黏膜造成自溶作用，引起黏膜破坏和胆泥沉积，阻塞胆管，损伤肝脏。而且未彻底清除的胆汁进一步影响UW液与胆管上皮细胞接触，影响保存效果，加重冷保存-再灌注损伤[9]。

最行之有效的办法是改良灌洗方式，在保证合理灌洗压的同时达到对肝脏充分灌洗的目的。可选用改良机器灌洗，其包含压力缓冲、流量控制灌洗、密闭式、冲抽结合的新型灌洗方法，能够同时兼顾移植肝灌洗及保护胆管，防止因灌洗引起的移植器官再损伤。为进一步减小供肝灌洗性损伤并达到治疗目的，可在供肝灌洗时给予他克莫司。有研究[10]表明在行器官体外灌洗时加用他克莫司能明显降低供肝灌洗性损伤发生率，达到治疗目的。

3 供肝冷保存-再灌注损伤

供肝冷保存-再灌注损伤是造成胆管损伤的一个重要因素，其损伤包括毛细胆管功能破坏，胆管上皮细胞灌注性损伤，胆管微循环障碍以及疏水性胆盐在缺血状态下对胆管内皮细胞的毒性作用。由于胆管灌洗不充分，会直接对胆管细胞造成上述损伤，故肝移植术后胆管并发症中主要的非手术性损伤是冷保存-再灌注损伤。研究证实，正常情况下胆汁对胆管上皮细胞无毒性作用，而在低温保存期间胆管细胞常处在有害环境下(含胆酸的胆汁对组织细胞有强烈毒性作用)，残余胆汁可溶解胆管黏膜，引起黏膜破坏和胆泥沉积，阻塞胆管，损伤肝脏[11，12]。而且，未彻底清除的胆汁将进一步影响UW液与胆管上皮细胞的接触，影响供肝保存效果，加重冷保存-再灌注损伤。

有学者[13]报道当充分灌洗、完全洗出兔胆管胆汁时能达到减少胆管冷保存损伤的效果。Martins[14]将胆总管置于胆汁液和UW液的混合液中，当保存长达12 h后胆管黏膜组织开始坏死，保存48～72 h后胆管组织全部坏死，若存放在UW液中则只出现胆管上皮水肿[15]。上述实验表明疏水性胆盐对胆管上皮细胞有较强的毒性作用，能导致其坏死。研究者[16]发现在对亲水性胆盐的处理过程中可提高细胞膜的稳定性，提高供肝对冷保存-再灌注损伤的耐受力。总之，充分的胆管灌洗不仅可减轻末梢胆管破坏，还有助于减轻残留胆汁对胆管上皮的损伤，减少术后胆管并发症。有学者[17]报道磁共振成像造影剂(锰福地吡三钠)具有较强的抗氧化作用，通过对供肝的预处理，可达到保护肝脏细胞及内皮细胞完整性、减轻供肝再灌注损伤的目的。

4 肝动脉血供不足

肝脏血供由两部分组成，分别是门静脉血供系统和肝动脉血供系统。肝动脉对肝内血流的供应占30%，氧供应占50%[18]。因此在肝移植术后，肝动脉血栓形成或肝动脉狭窄可能会引发胆管并发症。目前常见的肝动脉血供不足的原因主要包括供体肝动脉差异性、术中操作对肝动脉的损伤、术后肝动脉吻合口狭窄、术后患者高凝状态引起的肝动脉血栓形成等，上述因素均可以引起非吻合口胆管狭窄。据统计肝移植术后肝动脉狭窄的发生率约为11%，约70%的狭窄发生在吻合口，多发生在肝移植术后3个月内[19]。

有学者[20]发现肝移植术中肝动脉血流量< 350 mL/min时，极有可能发生非吻合口胆管狭窄。因此，精细的外科操作及血管吻合技术和术后抗凝药物的正确应用是避免发生肝动脉血供不足的关键。但当肝移植术后患者肝动脉血供不足无可避免时，可对患者行血管重建，一般采用供体髂血管搭桥将肝动脉与受体腹主动脉或右髂总动脉行端侧吻合，能起到一定治疗作用。

5 移植排斥反应

器官移植受体在接受器官移植时，外来器官会作为一种“异己成分”而被受体的免疫系统识别，受到免疫系统的攻击和破坏，这种免疫学反应称为移植排斥反应[21]。其又分为急性排斥反应和慢性排斥反应，肝移植术后急性排斥反应可引发胆管壁纤维化，慢性排斥反应会导致胆管消失。

为预防在肝移植过程中产生免疫排斥反应，有术前和术后两种治疗途径。术前手段包括在肝移植术前给受者输注供者特异性血小板，借助血浆置换术去除受者体内天然抗A或抗B凝集素，受者脾切除等。术后手段为肝移植术后予以免疫抑制治疗，常用的免疫抑制药物有强的松、甲基强的松龙、环孢素A、他克莫司、西罗莫司、霉酚酸酯等，这些药物在一定程度上减轻了免疫损伤，也降低了肝移植术后非吻合口胆管狭窄的发生率。

6 ABO血型不相容

ABO血型不相容造成受体的抗体与供肝血管内皮细胞及胆管上皮细胞上的抗原结合，直接导致抗体介导的免疫反应，引起血管及胆管并发症，甚至发生术后微循环障碍，胆管大面积狭窄[22]。

常见的治疗方法包括：①脾切除法，即切除受体的脾脏，减轻机体对移植器官的免疫排斥性反应；②肝灌注法，通过放置在供肝肝动脉和门静脉的导管直接注入抗炎药物(如类固醇、前列腺素)或蛋白酶抑制剂；③静注免疫球蛋白(丙种球蛋白)。

7 巨细胞病毒感染

当巨细胞病毒感染时会有较严重的胆管损伤，巨细胞病毒不仅可以直接感染胆管上皮细胞，损伤胆管，且可以间接通过对已感染的胆管上皮细胞进行免疫攻击而诱发胆管狭窄。德国学者[23]发现潜伏的巨细胞病毒感染与肝移植术后非吻合口胆管狭窄有关，术后胆管并发症发生率在10%～30%。

肝移植术后巨细胞病毒感染多以抗病毒治疗，临床常用药物为更昔洛韦。挪威学者研究[24]表明，予以更昔洛韦治疗的肝移植术后患者迟发性巨细胞病毒感染率仅为10.4%。部分学者[25]研究发现，对重症巨细胞病毒感染的肝移植患者给予巨细胞病毒免疫球蛋白治疗有效。有效的抗巨细胞病毒治疗，能够减少术后胆管并发症，降低病死率。

[1] Togashi J, Akamastu N, Kokudo N, et al. Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma at the University of Tokyo Hospital[J]. Hepatobiliary Surg Nutr, 2016,5(5):399-407.

[2] Ryu CH, Lee SK. Biliary strictures after liver transplantation[J]. Gut Liver, 2011,5(2):133-142.

[3] 原春辉,修典荣,蒋斌,等.肝移植术后胆道并发症危险因素和诊治分析[J].中华外科杂志,2013,51(6):499-503.

[4] Croome KP, Lee DD, Keaveny AP, et al. Improving National Results in Liver Transplantation Using Grafts From Donation After Cardiac Death Donors[J]. Transplantation, 2016,100(12):2640-2647.

[5] Welling TH, Heidt DG, Englesbe MJ, et al. Biliary complications following liver transplantation in the model for end-stage liver disease era: effect of donor, recipient, and technical factors[J]. Liver Transpl, 2008,14(1):73-80.

[6] Elaffandi AH, Bonney GK, Gunson B, et al. Increasing the donor pool: consideration of prehospital cardiac arrest in controlled donation after circulatory death for liver transplantation[J]. Liver Transpl,2014,20(1):63-71.

[7] Yagci G, Cetiner S, Ersoz N, et al. The effect of gained experience on postoperative complications and mortality in cadaveric liver transplantation: a single-center experience[J]. Transplant Proc, 2011,43(3):912-916.

[8] Fang H, Liu A, Dahmen U, et al. Dual role of chloroquine in liver ischemia reperfusion injury: reduction of liver damage in early phase, but aggravation in late phase[J]. Cell Death Dis, 2013,4(1):e694.

[9] Ruess DA, Probst M, Marjanovic G, et al. HDACi valproic acid and suberoylanilide hydroxamic acid delay but fail to protect against warm hepatic ischemia-reperfusion injury[J]. PLoS One, 2016,11(8):161-233.

[10] Pratschke S, Arnold H, Zollner A, et al. Department of general, visceral, transplantation, vascular and thoracic surgery, hospital of the ludwig-maximilians-university, munich, germany[J]. Cell Death Dis, 2016,2(6):e76.

[11] Mourad MM, Algarni A, Liossis C, et al. Aetiology and risk factors of ischaemic cholangiopathy after liver transplantation[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(20):6159-6169.

[12] Dutkowski P, Schlegel A, Oliveira M, et al. Hope for human liver grafts obtained from donors after cardiac death[J]. Hepatol, 2014,60(4):765-772.

[13] Eum YO, Park JK, Chun J, et al. Non-surgical treatment of post-surgical bile duct injury: clinical implications and outcomes[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(22):6924-6931.

[14] Martins PN. Normothermic machine preservation as an approach to decrease biliary complications of DCD liver grafts[J]. Am J Transplant, 2013,13(12):3287-3288.

[15] Schlegel A, Graf R, Clavien PA, et al. Hypothermic oxygenated perfusion protects from biliary injury in a rodent model of DCD liver transplantation[J]. Hepatol, 2013,59(5):984-991.

[16] Rajakannu M, Awad S, Ciacio O, et al. Intention-to-treat analysis of percutaneous endovascular treatment of hepatic artery stenosis after orthotopic liver transplantation[J]. Liver Transpl, 2016,22(7):923-933.

[17] Ben MI, Mouchel Y, Pajaud J, et al. Pretreatment with mangafodipir improves liver graft tolerance to ischemia/reperfusion injury in rat[J]. PLoS One, 2012,7(11):e50235.

[18] Kuroda S, Tashiro H, Kimura Y, et al. Rho-kinase inhibitor targeting the liver prevents ischemia/reperfusion injury in the steatotic liver without major systemic adversity in rats[J]. Liver Transpl, 2015,21(1):123-131.

[19] Gad EH, Abdelsamee MA. Kamel YasminHepatic arterial and portal venous complications after adult and pediatric living donor liver transplantation, risk factors, management and outcome[J]. Ann Med Surg (Lond), 2016,16(8):28-39.

[20] Iacob S, Cicinnati VR, Dechêne A, et al. Genetic, immunological and clinical risk factors for biliary strictures following liver transplantation[J]. Liver Int, 2012,32(8):1253-1261.

[21] Fantus D, Thomson A. Wevolving perspectives of mtor complexes in immunity and transplantation[J]. Am J Transplant, 2015,15(4):891-902.

[22] Lee J, Lee JG, Lee JJ, et al. Results of ABO-incompatible liver transplantation using a simplified protocol at a single institution[J]. Transplant Proc, 2015,47(3):723-726.

[23] Gotthardt DN, Senft J, Sauer P, et al. Occult cytomegalovirus cholangitis as a potential cause of cholestatic complications after orthotopic liver transplantation A study of cytomegalovirus DNA in bile[J]. Liver Transpl, 2013,19(10):1142-1150.

[24] Limaye AP, La RC, Longmate J, et al. Plasma IL-10 levels to guide antiviral prophylaxis prevention of late-onset cytomegalovirus disease, in high risk solid kidney and liver transplant recipients[J]. Transplantation, 2016,100(1):210-216.

[25] Takeda K, Sawada Y, Kumamoto T, et al. Successful multidisciplinary treatment of refractory cytomegalovirus infection after living donor liver transplantation using mixed lymphocyte reactions: report of a case[J]. Clin J Gastroenterol, 2016,9(1):38-42.

国家自然科学基金面上项目(81370576)；天津市应用基础与前沿技术研究计划项目(14JCYBJC24800)。

张雅敏(E-mail: liuzirong0730@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.032

R657.3

A

1002-266X(2017)15-0102-03

2016-12-15)