Carto3系统引导压力导管射频消融术治疗阵发性房室结折返性心动过速28例

刘深荣，朱庭延，陈燕玉，谢亮真，黄兴福，彭健

(南方医科大学南方医院，广州510515)

Carto3系统引导压力导管射频消融术治疗阵发性房室结折返性心动过速28例

刘深荣，朱庭延，陈燕玉，谢亮真，黄兴福，彭健

(南方医科大学南方医院，广州510515)

目的 观察Carto3三维电解剖标测系统(后简称Carto3系统)引导压力导管射频消融术治疗阵发性房室结折返性心动过速(AVNRT)的效果。方法 因AVNRT行射频消融术治疗的患者58例，观察组28例，在Carto3系统引导下采用压力导管消融术治疗；对照组30例在X线引导下行常规射频消融术治疗。记录并比较两组的消融功率、消融次数、手术成功率、手术时间、X线曝光时间、射线剂量、AVNRT复发及并发症发生情况。结果 两组手术成功率均为100%。观察组消融功率为(25.7±6.0)W、放电次数(4.8±1.1)次、手术时间(86.7±11.9)min，对照组分别为(35.7±10.0)W、(7.9±3.2)次、(93.2±11.3)min，观察组消融功率和放电次数均小于对照组(P均<0.01)。观察组整个手术过程零射线，对照组X线曝光时间为(23.1±6.0)min，射线剂量为(5.0±7.9)Gy/cm2，两组相比，P均<0.05。随访3～6个月，两组均无复发。观察组无并发症发生，对照组发生一过性Ⅲ度房室传导阻滞3例，两组并发症发生率相比，P>0.05。结论 与常规射频消融术相比，Carto3系统引导下压力导管消融术消融功率更低、消融次数减少、不延长手术时间，治疗AVNRT安全、有效，还可避免X线带来的危害。

阵发性室上性心动过速；阵发性房室结折返性心动过速；射频消融术；Carto3三维电解剖标测系统；压力导管；X射线

阵发性房室结折返性心动过速(AVNRT)是阵发性室上性心动过速最常见的类型。AVNRT通常以规律快速的心动过速突发突止为特征，患者通常主诉心悸和眩晕，快心室率时可能伴有呼吸困难、心绞痛甚至晕厥，发作持续时间几秒到几个小时。对于反复发作、症状明显的患者，导管射频消融是一种安全、有效的方法[1]。目前AVNRT的导管射频消融术常规应用普通二维标测方法，需要在X线透视引导下完成手术操作[2，3]，但X线对患者及医护人员均有可能产生放射性损伤[2～5]。零射线导管消融术能避免X线的危害，但术者个人主观的压力感觉估测并不可靠，单纯的三维导航系统操作往往导致并发症发生，如心包填塞等[6]。随着压力导管的上市，零射线下导管消融术治疗AVNRT的安全性、可行性和有效性将得到大大提高[7]。目前关于零射线下压力导管消融术治疗AVNRT的报道较少[8,9]。本研究观察了Carto3三维电解剖标测系统(后简称Carto3系统)引导下压力导管射频消融术治疗AVNRT的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月～2016年9月收治的AVNRT患者58例，分为观察组28例、对照组30例。观察组男10例、女18例，年龄(46.9±6.2)岁，患者均未长期口服抗心律失常药物；对照组男11例、女19例，年龄(50.0±11.9)岁，1例患者长期口服可达龙，1例患者长期口服倍他乐克。两组心脏超声检查均排除器质性心脏病，两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 手术在停用抗心律失常药物至少5个半衰期后进行。观察组在Carto3系统引导下采用压力导管行射频消融术：穿刺2个右股静脉，分别放置8F、6F短鞘，经8F鞘推送强生压力导管至右心房；在Carto3系统下实时直视导管位置，构建右心房、冠状窦模型，记录希氏束所在区域，整个建模的过程均有压力监测且压力不超过20 g；经6F鞘放置CS电极至冠状静脉窦，分别送压力导管至右心室和右心房行程序刺激诱发心动过速并确认心动过速的性质为AVNRT，未发作心动过速者使用异丙肾上腺素再次诱发；如果AVNRT未被诱发、患者电生理检查明确提示双径路，也行导管消融改良慢径；在Koch三角区域见碎小A波、大V波，以20～30 W、温度55 ℃、压力4～10 g行慢径路消融。对照组在X线引导下进行射频消融术：常规建立静脉通道，经左锁骨下静脉或股静脉放置冠状窦电极，经右股静脉放置右室4极标测电极和希氏束电极；常规行心房心室程序刺激诱发心动过速并确认心动过速的性质为AVNRT，未发作心动过速者使用异丙肾上腺素再次诱发；如果AVNRT未被诱发、患者电生理检查明确提示双径路，也行导管消融改良慢径；消融参数为20～70 W、55 ℃。消融治疗有效靶点为放电后出现频率慢的交界性心律。消融前能诱发出室上速发作为3级、心房回波为2级、跳跃发生为1级、无跳跃发生为0级，以消融后较消融前降低2级或以上为可接受的消融终点(即消融前诱发出室上速发作者消融后有跳跃但无心房回波)。术后随访患者临床症状并进行心电图、动态心电图等检查，随访时间为3～6个月。

1.3 观察方法 记录并比较两组的消融功率、消融次数、手术成功率、手术时间、X线曝光时间、射线剂量、AVNRT复发及并发症发生情况(一过性Ⅲ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞等)。

2 结果

两组手术成功率均为100%。观察组消融功率为(25.7±6.0)W、放电次数(4.8±1.1)次、手术时间(86.7±11.9)min，对照组分别为(35.7±10.0)W、(7.9±3.2)次、(93.2±11.3)min，观察组消融功率和放电次数均小于对照组(P均<0.01)。观察组整个手术过程零射线，对照组X线曝光时间为(23.1±6.0)min，射线剂量为(5.0±7.9)Gy/cm2，两组相比，P均<0.05。随访3～6个月，两组均无复发。观察组无并发症发生，对照组发生一过性Ⅲ度房室传导阻滞3例，两组并发症发生率相比，P>0.05。

3 讨论

射频消融术是AVNRT的首选治疗方法[10]，传统的射频消融术需要在X线透视引导下进行。为预防X线危害，医护人员需穿戴沉重的铅衣，进而造成关节、腰椎等损伤。研究[4]表明，长年在导管室工作的医护人员较其他科室人员相比，皮肤损害、颈背部及膝盖疾病、白内障等的发生率成倍增加。对于一些特殊患者(如孕妇)，即使X线曝光量减少，也会限制射频消融术的使用。Carto3系统可通过多部位取点后重新构建出心脏的几何构形，在此基础上，该系统还可实时显示消融导管在心腔中的空间位置及移动方向[11]，它的推广使零射线下导管射频消融术治疗快速型心律失常成为可能。目前国内外已有零射线射频消融术的报道，但在操作过程中压力评估凭术者个人感觉，缺乏客观指标，使得该法安全性受到广泛质疑[12～14]。接触压力导管的原理主要是应用磁场监测导管头端的轻微移动，这些移动可被转换成压力的大小和方向，直接显示导管头端与组织的接触压力，压力数据会被整合显示到Carto3系统显示器上。电生理医生可以在术中根据实时显示的压力变化来操控导管，大大提高了无X线透视引导下操控导管的安全性。本研究观察组28例均顺利完成电生理检查和射频消融术，术后无并发症发生。尽管右心房及冠状静脉窦的建模需要花费一定时间，但Carto3系统重建右心房模型后能在多角度观察，有利于导管操作及关键部位的到位，因此在手术时间上观察组与对照组的差异无统计学意义。对照组X线曝光时间为(23.1±6.0)min，射线剂量为(5.0±7.9)Gy/cm，而观察组整个手术过程完全零射线，避免了X线辐射带来的危害。

消融慢径路是目前国际公认的根治AVNRT的首选方法[10]，慢径路临近希氏束，其消融容易导致Ⅲ度房室传导阻滞的发生。Carto3系统可通过三维解剖模型和腔内电图确认希氏束位置，直观显示导管与希氏束的距离，有利于提高手术的安全性[15，16]。另一方面，压力导管能通过压力反馈技术评估导管与心肌的贴靠程度，结合三维解剖和腔内电图确认最佳消融点，减少无效消融。VisiTag自动消融踩点技术是压力导管的另一优势，可以客观评价消融导管的位置稳定性，包括消融稳定时间和消融过程中导管位移；通过设置靶点温度和消融时间等参数，客观自动采点，实现高效消融；还可以显示每个消融点的数据，在消融中和消融后评价消融效果。上述优势的结合，提高了消融的有效性和安全性[17]。而传统的X线引导下慢径路消融需要在消融过程中持续曝光来观察导管是否移位，并且只能凭主观感觉评估导管贴靠情况，往往会导致无效消融和高功率消融[18]。本研究结果显示，对照组因消融功率过高发生了3例一过性Ⅲ度房室传导阻滞，而观察组消融功率低于对照组、消融次数少于对照组，因此我们认为，与常规射频消融术相比，Carto3系统引导下压力导管射频消融术的消融功率更低、消融次数减少、不延长手术时间，治疗AVNRT安全、有效，还可避免X线带来的危害，值得推广应用[19]。

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广东省科技计划项目(2013B021800140)；广州市科技计划项目(201300000146)。

彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.026

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B

1002-266X(2017)15-0086-03

2016-12-04)