良性发作性位置性眩晕手法复位后残余症状分析

贾永林 付志新 张保华

河南开封市中心医院神经内科 开封 475000

良性发作性位置性眩晕手法复位后残余症状分析

贾永林 付志新 张保华

河南开封市中心医院神经内科 开封 475000

目的 探讨应用眩晕残障量表(DHI)调查问卷的形式评估良性发作性位置性眩晕患者手法复位后的残余症状。方法 对120例患者进行手法复位直到位置试验时眩晕症状及眼球震颤完全消失。患者在复位前和复位后5～7 d内分别完成问卷调查。随机选择120例正常志愿者为对照组，在年龄及性别上与实验组进行交叉配对，将复位前、复位后和对照组数据进行对比分析。结果 在DHI分值上，手法复位后较复位前有显著改善(P=0.000)，其中有6项显示未完全改善。手法复位后的DHI分值与对照组对比，结果显示在一些项目上仍有差异，症状改善并不完全。结论 DHI分值提示即使在成功的手法复位后，患者仍会遗留一些残余的主观症状，对于这些患者，后续的处理很重要。

良性发作性位置性眩晕(BPPV)；手法复位；残余症状

良性发作性位置性眩晕是前庭周围系统眩晕最常见的原因[1]，表现为随头位改变时出现短暂的眩晕及眼球震颤。其病理生理学机制是由于椭圆囊中脱落的耳石进入半规管内，随头部位置的改变而在半规管内不断移动引起内淋巴液的流动从而引起眩晕和眼球震颤。目前有几种耳石复位法针对不同移位的耳石，如Epley[2]、Semont[3]复位法以及Barbecue翻转复位法。Meta分析结果提示，对于BPPV，手法复位是一种安全、有效的治疗方法[4-5]。然而，有些患者在成功的手法复位后仍残留一些非特异性的主观症状，如漂浮感、头重脚轻、行走不稳、头懵、非旋转性头晕，呈持续性，有时在行走时出现，这些残余症状很难被前庭功能检查检测到。一些作者发现，22～38%的患者经成功手法复位后仍有持续的症状，其经检查未发现位置性眼球震颤[6-7]。关于头晕的问卷调查经常用于定量化主观症状并客观的评估治疗效果。本研究目的是应用眩晕残障量表(DHI)分析BPPV患者经手法复位后的症状改善程度，并评估其残余症状。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2014-03-2016-03在我院神经内科门诊及病房就诊并确诊为BPPV的患者120例，男51例，女69例；后半规管75例，水平半规管45例。对照组为120例正常志愿者，从未诊断过任何前庭疾病，依据年龄、性别与实验组进行交叉配对。

1．2 诊断和纳入标准 诊断标准：参照美国《良性发作性位置性眩晕指南》[8]、中国《眩晕诊治专家共识》[9]：(1)眩晕症状的发作与头位变化相关；(2)眩晕持续时间一般在1 min内；(3)无耳蜗受损症状；(4)无神经系统阳性体征；(5)Dix-Hallpike或Roll试验等检查时诱发眩晕与向地性眼震。临床诊断为后半规管和水平半规管性BPPV。纳入标准：(1)符合诊断标准；(2)年龄20～80岁；③既往无梅尼埃病史、耳聋、前庭神经元炎、眩晕性偏头痛、脑血管病、药物依赖、脑外伤等病史；(4)取得本人知情同意。

1．3 排除标准 (1)合并其他前庭功能病变；(2)混合半规管性BPPV；(3)2周内经反复手法复位仍未恢复的BPPV；(4)因本身原因不能完成位置试验和手法复位；(5)未完成问卷调查的BPPV患者。

1．4 治疗方法和治愈标准 经患者知情同意后由我科长期从事手法复位的康复师完成颗粒复位法[2-3]和Barbecue[10]翻转复位法治疗。复位1次/d，直至所有的位置性眼震和眩晕症状消失。治愈标准是位置试验时无有眩晕症状及位置性眼震。

1．5 数据收集 在复位前及复位成功后5～7 d内分别对这些患者进行眩晕残障量表(DHI)问卷调查。DHI主要用于前庭疾病患者自我感知的症状性评估，由25个问题组成，包含躯体(P)、情绪(E)和功能(F)3个方面内容，并计算总得分。

2 结果

2．1 实验组的统计数据和手法复位的效果 患者年龄为(54.6±14.4)岁，男51例，女69例。症状持续时间(d)(后半规管：水平半规管)：4.73(5.35：2.81)。后半规管的BPPV最多，约占62.5%，水平半规管占37.5%。进行手法复位次数为2.37±0.74。水平半规管BPPV手法复位的次数为2.45±0.61，高于后半规管手法复位的次数1.82±0.72。实验组，复位后的DHI得分为18.37±6.83，相比于复位前的44.32±7.56有明显改善(P=0.000，图1)。但复位后的DHI得分仍显著高于对照组的10.36±6.01(P=0.023)，提示手法复位后的仍有残余症状。与年龄相关的DHI得分对比见图2。65岁以下DHI得分(42.30±9.32，n=78)和65以上DHI得分(51.67.±10.96，n=42)BPPV患者复位前的DHI得分无显著性差异(P=0.571)。同样，这2个年龄组复位后的DHI得分65岁以下(9.73±7.45)、65以上(20.07.±9.62)也无显著性差异(P=0.102)。

图1 手法复位前后和正常组DHI得分

图2 不同年龄组复位前后DHI得分

2．2 DHI子项得分 本研究统计了DHI各子项的评分，每个子项的得分见表1。复位前和复位后DHI得分发生最显著改善的子项分别为P1、F5、P8、P11、F12、P13和P25。这些项目仅包含躯体和功能性症状。本研究还分析了复位前、复位后和对照组25个子项的DHI得分。对比了复位前、复位后得分情况，发现除E15、E18、E21、E22、E23和F24这6项，其他所有子项在复位后均有显著改善。这6项中5项均是情绪性症状。本研究还对比了复位后和对照组各子项的DHI得分，发现仅有5项有显著性差异(P<0.05)，分别为E2、E21、E22、E23和F24。所有其他项均无显著性差异(P>0.05)。结果提示不是所有症状经过手法复位均能完全恢复，特别是在情绪方面。

表1 实验组的人口学特征 (n=120)

注：*P<0.05

3 讨论

BPPV是神经内科门诊最常见的眩晕类型。研究证实，BPPV是一种由于头部位置改变造成的伴剧烈眼球震颤的短暂性眩晕症状的疾病。手法复位是将耳石从半规管中移位出来，是成功治疗BPPV的首选[10]。几种复位方法针对不同半规管内的耳石进行治疗。Semont和 Epley手法用于治疗后半规管BPPV，Barbeque手法用于治疗水平半规管BPPV。这些手法复位的方法是基于将半规管中的耳石移位至椭圆囊内的机制。然而，一些研究报道了BPPV其他的病理学机制。Gacek等[11]研究了5个BPPV患者的颞骨，提出其病理生理学机制是由于耳蜗神经元的变性，而不是感觉器官的机械性刺激。另一些作者提出，病毒感染造成的神经迷路炎会引起BPPV，或BPPV患者会并发潜在的前庭病[12]。因此，这些研究解释了即使经过手法复位后眼球震颤已经消失后，为什么一些患者仍遗留主观症状。无论BPPV潜在的病理生理学机制是什么，成功复位后的残余的主观症状(如头重脚轻、不稳感或焦虑)都很难定量化且未进行过客观的分析。目前有几种头晕问卷用于定量一些平衡障碍的主观症状，以便于进一步评估手法复位的疗效。本研究则应用了由Jacobson和Newman[13]在1990年引进的DHI。DHI是第一种可评估在日常生活中与头晕相关的主观感觉的自我评估量表，由25个子项组成，包含躯体、情绪和功能3个方面内容。对比复位前和复位后的DHI总得分发现，复位后的DHI得分较复位前明显下降(P<0.05)。这个发现提示复位后头晕症状明显改善。但对比复位后和对照组的DHI总得分显示头晕的主观症状并未达到正常水平。通过研究每一子项发现复位后情绪方面的得分改善很少。Mendel等[14-15]曾报道过前庭周围病变的患者恢复后的情感障碍后遗症状，如不安全感、焦虑、抑郁。BPPV患者很可能会有与眩晕发作相关的焦虑或前庭功能受损后的残余效应，这种情况会扰乱日常生活。这些发现提示持续的情绪支持和长期的随访是必须的。之前许多研究曾评估过手法复位治疗BPPV眩晕和眼球震颤的效果[4-6]。本研究通过DHI评估着重展示了复位后残留的情绪损伤。一些研究报道老年人更容易出现难治性BPPV，无论怎样治疗，效果不佳。本研究发现在65岁以下和65岁以上的BPPV患者复位前和复位后的DHI总得分无差异(P=0.571)。因此进一步分析上述2个年龄段的每个DHI子项得分是有必要的。进一步的研究也可以应用其他量表进行分析，如前庭疾病日常生活量表，可评估功能性表现。

综上所述，复位后主观症状有确切的改善，但却无达到正常对照组水平。特别是情绪得分高导致因残余的焦虑和信心的丧失延缓患者对日常生活的适应。提示复位后进一步的前庭康复和随访是必要的。

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(收稿2016-09-23)

Analysis of residual symptoms after manual reduction in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo

JiaYonglin，FuZhixin，ZhangBaohua

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofKaifeng，Kaifeng475000，China

Objective To assess the residual symptoms after manual reduction treating benign paroxysmal positional vertigo(BPPV) by dizziness handicap inventory(DHI)．Methods All of 120 patients received manual reduction until vertigo symptoms and nystagmus completely disappeared in position test．Patients were asked to complete the questionnaire before and 5 to 7 days after treatment．We selected 120 age- and sex-matched normal volunteers as control group．All recorded data were comparatively analyzed．Results Although six items showed incomplete improvement，there was a significant improvement in the DHI scores after manual reduction(P=0.000)．Compared with controls，patients with manual reduction revealed differences in some DHI items and showed no entire symptom improvement．Conclusion Even after successful manual reduction，dizziness handicap inventory scores indicated that residual subjective symptoms may remain．Thus，the additional follow-up managements are important for these patients．

Benign paroxysmal positional vertigo；Manual reduction；Residual symptoms

R741.041

A

1673-5110(2017)06-0017-04