POEMS综合征的临床特点及诊治分析

赵丹阳 张弥兰 冯淑曼 张杰文 张清峡 杨秀丽 黄 月

河南省人民医院神经内科 郑州 450003

POEMS综合征的临床特点及诊治分析

赵丹阳 张弥兰 冯淑曼 张杰文 张清峡 杨秀丽 黄 月△

河南省人民医院神经内科 郑州 450003

POEMS综合征；临床特点；诊治分析

POEMS综合征又称为Crow-Fukase 综合征或Nakanishi综合征，是一种少见的浆细胞病，并累及多系统的副肿瘤综合征[1]，本病病因及发病机制尚不清楚，有报道研究可能与人类疱疹病毒8 型(HHV-8)感染、前炎性细胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α等)和血管内皮生长因子(VEGF)的水平变化和高表达有关[2-4]。由于本病发病率低，致残率较高，且临床症状较为复杂，易出现漏诊及误诊，现将本院收治的1例POEMS综合征的临床资料及随访结果进行分析，以探讨其临床特点及诊治方案。

1 临床资料

王××，男，70岁，因“双下肢间断水肿10月余”于2016-06-10入院。10月余前无明显诱因出现双下肢水肿，脚踝部较重，伴头晕、恶心，就诊于当地医院肾内科，查血白蛋白22.8 g/L↓，尿蛋白2+；肾穿刺活检病理示：微小病变性肾病，诊断为“肾病综合征”。予泼尼松片 60 mg/ d；百令胶囊1.0 g，3次/d及补钙、强化骨质等药物治疗1月余，症状及尿蛋白无明显改善。9个月前出现四肢麻木无力。泼尼松片逐渐减量，6个月前减至30 mg，上述症状加重，表现为行走不稳，并出现颜面部水肿。于当地医院血液内科就诊，查骨穿示：未见明显异常。予泼尼松片 60 mg/d，口服1个月后水肿逐渐减轻，乏力不缓解。2个月前乏力加重，不能行走，发现血糖升高，胸部、左下腹部及双下肢可见大片状不规则色素沉着(图1)，就诊于我院肾内科，诊断为：(1)肾病综合征；(2)2型糖尿病、周围神经病变，并予泼尼松片、胰岛素及降糖药物规范治疗2周后患者症状未缓解，遂转入神经内科。

神经内科检查：四肢肌力Ⅳ级，肌张力减低，双下肢肌肉萎缩。双肘关节上5 cm以下及双膝关节上20 cm以下振动觉、痛觉减退，四肢腱反射消失，病理征：阴性。辅助检查：糖化血红蛋白11.5%↑，白蛋白31.9 g/L↓，葡萄糖14.72 mmol/L↑，肌酐40 μmol/L↓。24 h尿蛋白0.12 g↑。肌电图示：四肢多发性重度周围神经损害，运动、感觉神经均受累，以脱髓鞘损害为主，伴轴索损害。追问病史发现患者2016-01-15曾于外院查血清免疫固定电泳：IgM K泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgM-K型。综合以上资料，诊断为：POEMS综合征。给予人免疫球蛋白针20 g/d×5 d(4 mg/kg)，患者全身乏力明显好转出院。病人1个月后复诊，皮肤色素沉着已完全消失(图2)，四肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常，四肢腱反射减弱，深浅感觉正常，双下肢水肿消失。

图1 双下肢不规则色素沉着 图2 皮肤色素沉着已完全消失

2 讨论

POEMS综合征发病较少，起病隐匿，临床表现错综复杂，诊出率相对较低。其发病率男性高于女性，男女比例为2～3∶1，发病年龄26～80 岁，平均45 岁[1，4]。临床表现多种多样，典型的五联征为：(1)多发性周围神经病变(P)；(2)脏器肿大(O)；(3)内分泌障碍(E)；(4)单克隆γ 球蛋白病(或M 蛋白)(M)；(5)皮肤改变(S)。还包括其他症状如骨质硬化、水肿、多浆膜腔积液、发热、乏力、关节痛、肾小球血管瘤[5]等。2003 Dispenzieri诊断标准[6]，主要标准为：多发性周围神经病变和M蛋白，其他为次要标准包括：硬化性骨病变、Castleman病、脏器肿大、血管外容量负荷增加、内分泌异常、皮肤改变、视乳头水肿。诊断标准需符合：两项主要标准及至少一项次要标准，或一项主要标准及至少三项次要标准。本例符合多发性周围神经病变、M蛋白两项主要标准，存在内分泌障碍、皮肤改变两项次要标准，POEMS综合征诊断明确。

该患者为70岁男性，以肾病综合征为首发症状，继而发现血糖升高及皮肤改变，误诊为糖尿病周围神经病变，反复就诊于肾内科及内分泌科，经规范治疗效差，几经周折后转入神经内科。POEMS综合征与糖尿病的多发周围神经病变表现相似，有时难以鉴别，两病均可出现感觉减退，从远端开始进行性加重，腱反射减弱或消失，肌电图提示：周围神经损害，运动、感觉神经均受累等，但不同之处是糖尿病周围神经病变多为双下肢腱反射减弱或消失，不累及上肢，且较少引起肌肉萎缩、肌无力[7]。该患者虽有糖尿病且有明显皮肤色素沉着及水肿，但发现时间短，患者并无瘙痒、溃烂及其他糖尿病皮肤病变，故不支持糖尿病周围神经病变的诊断。

治疗上目前还没有标准的治疗方案，主要治疗方案有：输注免疫球蛋白，15%～20% 单纯激素治疗短期内有效[8-9]，营养支持，控制血糖，血浆置换，呼吸衰竭者给予无创通气，康复锻炼等。蔡嘉琪等[10]曾报道用中医方法分析及辅助治疗本病。针对孤立性病变如孤立性骨硬化、浆细胞瘤等可采用手术切除或局部放疗可有一定疗效。若广泛性病变，也可考虑化疗。对免疫球蛋白或糖皮质激素治疗无效者可应用免疫抑制剂。

POEMS综合征为慢性病程，经治疗短期缓解后仍有可能复发，生存期5～7 a，有报道最长为13.8 a，预后较差。常见死因为：心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能不全及长期糖尿病及应用免疫抑制剂导致其他严重感染等[11]。

通过对本例以肾病综合征为首发症状的POEMS综合征的诊断及治疗，可提高广大临床医师对该病的认识，其临床表现及起病形式多样，极易误诊为糖尿病、肾病综合征等，应扩展临床思路，并早期检查肌电图及M蛋白等，有利于早期明确诊断、避免漏诊，并给予正确的治疗，从而减轻患者的痛苦和改善预后。

[1] 朱卫国，王玉，曾学军，等．POEMS综合征32例临床分析[J]．中华内科杂志，2006，45(2)：108-111．

[2] Watanabe O，Arimura K，Kitajima I，et al．Greatly raised vasculare- ndothelial growth factor(VEGF)in POEMS syndrome[J]．Lancet，1996，347(9 002)：702．

[3] DSouza A，Hayman SR，Buadi F，et al．ne utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and followup of patientswith POEMS syndrome[J]．Blood，2011，118(17)：4 663-4 665．

[4] 朱琳玲．POEMS综合征的进展[J]．中国医指南，2016，14(18)：34-35．

[5] 徐秀莲，王白鹤，王焱．伴POEMS综合征的肾小球血管瘤1例[J]．中华皮肤科杂志，2016，49(1)：35．

[6] Dispenzieri A，Gertz MA．Treatment of POEMS syndrome[J]．Curt Treat Options Oncol，2004，5(3)：249-257．

[7] 戴晓康，郑茂，叶山东．POEMS综合征一例报告[J]．临床误诊误治，2016，29(3)：25-27．

[8] Dispenzieri A．POEMS syndrome：2011 update on diagnosis，risk-stratifi-cation，and management[J]．Am J Hematol，2011，86(7)：591-601．

[9] Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ．POEMS syndrome：definition and long-term outcome[J]．Blood，2003，101(7)： 2 496-2 506．

[10] 蔡嘉琪，张丽丽，贾彦焘．以皮肤色素沉着为首发症状的POEMS综合征1例报告[J]．湖南中医杂志，2016，32(1)：109-110．

[11] 朱琳玲．POEMS综合征16例临床分析[J]．中国现代药物应用，2016，10(9)：72-74．

(收稿2016-10-17)

R747.9

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1673-5110(2017)06-0082-02

△通讯作者：黄月，E-mail：hy139378@126.com