鼻胆管引流与经胆囊管胆管置管外引流的护理体会*

张玉梅，徐 燕，管辉球

(丹阳市人民医院，江苏 丹阳，212300)

鼻胆管引流与经胆囊管胆管置管外引流的护理体会*

张玉梅，徐 燕，管辉球

(丹阳市人民医院，江苏 丹阳，212300)

鼻胆管引流；经胆囊管胆管引流；护理

随着微创技术的发展，国内外同行探索与尝试胆总管切开取石一期缝合+鼻胆管引流或经胆囊管胆管置管外引流[1-3]，以降低胆总管切开取石一期缝合术后胆漏的风险。本研究选择2015 年1月至2017年6月我院收治的89例鼻胆管引流与经胆囊管胆管置管外引流患者的临床资料，分析两种胆管置管外引流方式的护理疗效、患者的不适反应，以改善患者的术后舒适度，加快术后康复。

1 临床资料

回顾分析2015 年1月至2017年6月我院收治的89例鼻胆管引流与经胆囊管胆管置管外引流患者的临床资料，纳入标准：患者意识清晰，表达清晰，自愿且配合研究。本组89例患者中男38例，女51 例；21～82岁，平均(55.4±13.2)岁。根据不同的胆管置管外引流方式分为鼻胆管引流组与经胆囊管胆管置管外引流组。

2 护 理

2.1 常规护理 对患者进行术前准备与宣教，讲解手术过程、术后注意事项，消除患者的恐惧心理，缓解患者焦虑情绪，增加对手术成功的信心。术后监测患者生命体征、体温变化、术后饮食指导。

2.2 鼻胆管引流的护理 内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在十二指肠镜直视下施行的胆管置管外引流减压技术。胆总管一期缝合鼻胆管引流通常采用顺行插管[1]，腹腔镜术中配合术者将鼻胆管经胆总管切口插入胆总管远端，进一步进入十二指肠，配合内镜操作医师用抓持钳夹住鼻胆管头端引线，将鼻胆管先经口腔牵至体外，再换经鼻孔引出体外，牵拉鼻胆管应与术者插入鼻胆管同步进行。3M胶布妥善固定鼻胆管，鼻胆管胶布固定在鼻翼部后，再以纯棉布绳固定，并环绕头部打死结于后枕部，防止鼻胆管滑脱、患者自行拔管。记录鼻胆管插入深度，以观察鼻胆管有无外移。鼻胆管途径鼻咽部，常刺激患者出现恶心呕吐、异物感等不适，容易产生紧张焦虑、睡眠障碍[4]，及时对患者进行心理疏导，向患者及家属说明鼻胆管引流的治疗意义，消除顾虑。鼻胆管接膨胀式负压引流袋[5]，避免扭曲、打折，保持引流通畅，及时倾倒引流液，定期更换负压引流袋。

2.3 经胆囊管胆管置管外引流的护理 经胆囊管胆管置管首先应用于腹腔镜胆囊切除术中胆道造影，胆道造影过程中为避免空气注入胆管内出现假阳性结果，造影前导管内应先推注生理盐水排出导管内气体。胆总管切开一期缝合经胆囊管胆管置管外引流，选用F4(外直径0.127cm)或F5号(外直径0.159cm)输尿管导管，不可太粗，以避免因胆囊管细时出现插管困难。如果从胆道造影时的胆囊管侧孔放置导管，需由侧孔上方剪断胆囊管；从胆囊管侧孔放置导管较容易。术中套扎胆囊管以固定导管，套扎结应可靠，不能有松动。适当留较长导管在腹腔内，以防止术后内脏移动时导管滑脱。导管应妥善固定于腹壁皮肤，为防止导管滑脱，可在腹壁皮肤上移行约10cm或导管盘绕1～2圈，用敷贴固定于腹壁皮肤上。为有效引流并防止引流液倒流，平卧、半卧位时引流袋应低于腋中线，坐位、站立位时应低于脐部。引流管不可打折、受压、扭曲，注意引流管是否出现堵塞；如果出现堵塞，用斑马导丝疏通，低压冲洗。

3 体 会

1974年德国Meinhard Classen与日本Keiichi Kawai报道内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆管残留结石成功后，鼻胆管引流作为适宜的技术广泛应用于胆道疾病的内镜治疗。随着腹腔镜、胆道镜技术的发展，ENBD现已在外科胆总管切开一期缝合术中应用[1]。放置鼻胆管引流在人体内路线长，胃肠蠕动等易引起导管打折，从而导致引流不畅、堵塞等现象。胡冰等[4]报道，鼻胆管冲洗护理可有效预防导管堵塞，保持引流通畅，亦有学者提出了微量注射泵冲洗在鼻胆管引流护理中的临床应用，但鼻胆管冲洗一定程度上增加了胆道感染的概率，并容易引发一过性胆道压力的升高，引起胆总管一期缝合处胆漏，因此鼻胆管的冲洗压力不能过高。鼻胆管异物刺激易致患者产生一系列不适反应，周姝等[5]提出使用康复新液、自制薄荷水，对于减轻患者留置鼻胆管导致的鼻咽部疼痛、异物感等不适具有较好的疗效。

鼻胆管经鼻部人体高位引出体外，半卧位时位置更高，胆道系统是一个低压、低流量的管道系统，胆总管压力正常为7.34～16.01 cmH2O，依靠胆道自身压力通常难以将胆汁引出体外，因此鼻胆管引流通常采用负压吸引。钱国英等[6]报道，内镜逆行胰胆管造影术后ENBD低负压引流能充分引流胆汁，胆道减压，使用低负压引流需要特定的装置，限制了患者的活动。本课题组采用膨胀式负压引流袋，护理过程中如发现导管堵塞则用导丝疏通，必要时加用低压冲洗。

经胆囊管胆管置管外引流充分利用人体自然通道进行胆管引流，导管由腹壁引出体外，无鼻咽部异物的刺激，提升了患者舒适度。部分患者有鼻咽部异物刺激感等轻度不适反应，这与全麻气管插管或围手术期放置胃管有关。经胆囊管胆管置管外引流导管通常放置于胆总管壶腹部，不跨越十二指肠乳头，避免了鼻胆管对十二指肠乳头的机械、负压刺激，使腹胀腹痛、恶心呕吐等胃肠道反应减轻[6]。

综上所述，经胆囊管胆管置管外引流避免了鼻胆管对患者鼻咽部的异物刺激，可提升患者的舒适度，改善患者的生活质量。但经胆囊管胆管置管外引流受到特定条件的限制，如已行胆囊切除、胆囊管已闭塞，均无法经胆囊管胆管置管外引流，此时鼻胆管引流是很好的选择。

[1] 路夷平,叶晋生,姚力.腹腔镜胆总管探查顺行鼻胆管引流一期缝合的临床应用[J].中华普通外科杂志,2016,31(11):893-896.

[2] 管辉球,丁明金,赵国栋.细导管胆道引流在微创治疗肝外胆管结石中的应用[J].中华普通外科杂志,2015,30(11):900-902.

[3] 管辉球,丁明金,赵国栋.经胆囊管胆道造影与外引流在腹腔镜胆总管切开一期缝合术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2017,23(1):24-27

[4] 胡冰,周岱云,龚彪,等.鼻胆管引流的应用及疗效分析[J].中华消化杂志,1996,16(2):91-93.

[5] 周姝,吴茜,厉文宇,等.药物喷雾对留置鼻胆管患者口鼻咽喉舒适度及并发症的影响[J].中华护理杂志,2015,50(4):479-481.

[6] 钱国英,周明娟,蒋婉英,等.ERCP术后ENBD负压引流最佳压力值的研究[J].中华现代护理杂志,2016,22(2):226-229.

1009-6612(2017)10-0788-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.788

镇江市卫生科技重点项目(编号：SHW2015021)；镇江市社会发展科技计划项目(编号：FZ2015073)

徐 燕，E-mail：xyx642@sohu.com

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2017-07-20)