新生儿阑尾炎21例临床特点及诊治分析

王合锋，李素娟，王洪轩，胡元军

(1济南市儿童医院，济南250022；2济南市中心医院)

新生儿阑尾炎21例临床特点及诊治分析

王合锋1，李素娟2，王洪轩1，胡元军1

(1济南市儿童医院，济南250022；2济南市中心医院)

目的 分析新生儿阑尾炎的临床特点，探讨其诊断及治疗方法。方法 回顾性分析21例新生儿阑尾炎患者的临床资料，分析其临床特点及诊治情况。结果 21例患儿中，发病季节春季3例、夏季5例、秋季6例、冬季7例；患儿均有不同程度发热，哭闹不安7例，腹胀14例，拒奶8例；均有不同程度腹部压痛反应，全腹或局限性腹部肌紧张及压痛反应15例，右侧腹部包块9例，腹壁发红水肿5例。9例术前超声即诊断为新生儿阑尾炎，有7例以消化道穿孔、5例因腹膜炎行剖腹探查术中证实为阑尾炎。患儿均行阑尾切除术，19例行传统开腹手术，2例行腹腔镜手术。7例阑尾炎症伴肠梗阻，右下腹肠管粘连严重，一期行肠造瘘术，3个月后行肠闭瘘术。2例术后钡灌肠及直肠肛管测压提示先天性巨结肠， 3个月后行巨结肠根治术。围手术期均静脉输注美罗培南、术后进行肠外、肠内营养。21例患儿中，2例因术后肠梗阻家长拒绝再次手术，余预后均良好。结论 新生儿阑尾炎秋冬季节发病较多，临床表现极不典型；早期确诊困难，术前多诊断为消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻等，腹部超声检查有助于新生儿阑尾炎的诊断；及早诊断、积极手术、合理应用抗菌药物及营养支持治疗可有效降低病死率。

阑尾炎；腹膜炎；腹腔镜手术；新生儿

新生儿阑尾炎临床上极其少见，其临床表现极不典型，早期诊断困难，往往以消化道穿孔或严重腹膜炎而行剖腹探查术在术中确诊，病死率高。随着医疗技术不断进步、肠外营养的应用、抗菌药物的升级换代、超声检查水平的不断提高，大大提高了新生儿阑尾炎的诊断率和治愈率。2009年8月～2016年6月，我院共收治新生儿阑尾炎21例，除2例放弃治疗外，余预后良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集济南市儿童医院同期收治新生儿阑尾炎患者21例，男16例、女5例，出生日龄3～31 d；发病季节：春季3例，夏季5例，秋季6例，冬季7例；症状：患儿均有不同程度发热，哭闹不安7例，腹胀14例，拒奶8例。体征：均有不同程度腹部压痛反应，全腹或局限性腹部肌紧张及压痛反应15例，右侧腹部包块9例，腹壁发红水肿5例。血常规检查：白细胞>10×109/L 15例，中性粒细胞比例>70% 12例；CRP>8 mg/L 13例；腹部B超示，右下腹肠间隙探及液性暗区，暗区内透声差，并有密集光点回声，探及斑片状气体强回声3例；腹部X线平片示，膈下游离气体7例，肠型紊乱、腹胀、肠梗阻12例；腹部穿刺：除7例严重腹胀患儿外均于B超定位下行腹腔穿刺，穿出浑浊液体9例、淡血性液体2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患儿均行全麻气管插管，开放手术均取右侧中腹部横切口，依层切开腹壁诸层肌肉入腹腔；吸净腹腔渗液，留取渗液样本送培养。轻柔操作，分离粘连，避免损伤肠管；阑尾根部丝线结扎，距根部0.5 cm横断阑尾，黏膜以电刀烧灼破坏；对于阑尾根部坏疽者，行荷包缝合包埋。阑尾炎症明显伴肠梗阻、右下腹分离困难者，一期行回肠造瘘术；对于腹腔内炎症波及范围广泛者，脓性渗液以生理盐水及甲硝唑溶液冲洗；右下腹炎症比较局限者，不需冲洗腹腔，仅以干净湿纱布蘸净渗液即可。患儿均未放置腹腔引流管，可吸收线间断缝合手术切口。腹腔镜手术采用三孔法，患儿取仰卧位，腹腔镜主机及监视器摆放于右侧，术者及助手立于患儿左侧。脐环上缘直视下置入5 mm Trocar，压力为6 mmHg建立CO2气腹；置入30°腹腔镜，腹腔镜监视下分别于左下腹、右中腹各置入3 mm Trocar。将手术床取头低足高位，镜下探查腹腔有无肠管粘连；用3 mm肠钳轻柔推开肠管，显露回盲部。阑尾肿胀明显，表面有少许脓苔，腹腔渗液较少，给以少量生理盐水浸泡阑尾，抽吸送培养。电凝钩烧灼阑尾系膜血管，阑尾根部丝线结扎，距根部0.5 cm剪断阑尾；黏膜以电凝钩烧灼破坏，取出阑尾。解除气腹，去除Trocar，缝合戳孔肌层及皮肤。患儿术中均留取腹腔渗液送培养及药敏试验，切除阑尾术后常规送病理检查。

1.2.2 围手术期管理 在脓液培养及药物敏感试验结果未出之前，患儿均静脉输注广谱抗生素美罗培南20 mg/kg，1次/8 h。术后第3天，复查血常规、CRP等指标，根据药敏结果及患儿临床症状，调整抗生素种类。对于病情恢复顺利的患儿，降级为头孢三代抗生素，直至停药。可疑阑尾炎患儿术前均给以禁饮食、胃肠减压，肠外营养支持治疗，术后肠道功能恢复前继续禁饮食、肠外营养，并酌情输注人免疫丙种球蛋白、白蛋白、血浆等增强免疫力。患儿有排便及排气后，给以肠内营养制剂经口喂哺，并逐渐减少肠外营养液用量，直至全部过渡至肠内营养。

2 结果

21例患儿中，9例术前超声即诊断为新生儿阑尾炎，有7例以消化道穿孔、5例因腹膜炎行剖腹探查术中证实为阑尾炎。患儿均行阑尾切除术，19例行传统开腹手术，2例行腹腔镜手术。7例阑尾炎症伴肠梗阻，右下腹肠管粘连严重，一期行肠造瘘术，3个月后行肠闭瘘术。术后2例出现切口感染，经换药治疗后恢复良好；2例术后出现反复腹胀，自主排气、排便不良，钡灌肠及直肠肛管测压提示为先天性巨结肠，经保守治疗3个月后再次行巨结肠根治术。21例患儿中，2例因术后肠梗阻再次腹胀加重，家长拒绝再次手术，余预后均良好。病理结果为急性坏疽性阑尾炎14例，化脓性阑尾炎7例；脓液培养提示肺炎克雷伯杆菌6例，大肠埃希菌4例，阴沟肠杆菌2例，鸟氨酸克雷伯菌1例，均为革兰阴性杆菌。

3 讨论

新生儿的阑尾呈漏斗状，以相对宽大的基底部开口于盲肠；此外，新生儿为乳汁喂养，不会发生阑尾腔的食物梗阻。因此，新生儿阑尾炎在小儿急腹症中是很罕见的疾病，其发病率约占小儿阑尾炎的0.04%[1]。新生儿阑尾壁薄血供贫乏，阑尾壁内大量的淋巴组织使其缺乏弹性，肠系膜相对长；另外，新生儿对感染的抵抗力低下，腹膜腔相对小，网膜小且尚未发育。因此，新生儿阑尾炎往往病情进展迅速，合并穿孔率高，病死率高。近年来，新生儿阑尾炎病死率明显下降，但据文献报道仍可高达28%[1～3]。

新生儿阑尾炎由于缺乏典型的临床表现，术前诊断较为困难。本组病例临床表现主要有发热、腹胀、拒奶、呕吐、腹壁红肿、压痛及肌紧张。新生儿阑尾炎的部分病例在腹部 X线片上发现气腹时常诊断为消化道穿孔，很少能在术前诊断阑尾炎，多在急诊剖腹探查时发现阑尾病变。本组7 例腹立位X线片显示气腹，故术前诊断为消化道穿孔。但与其他空腔脏器发生穿孔不同，新生儿阑尾炎的腹腔游离气体一般较少，在腹部立位X线片上仅显示为膈下新月形气体影，有的被肠管粘连包裹而不能显示有膈下游离气体。

有学者认为，新生儿阑尾炎为坏死性小肠结肠炎的局部表现，先天性巨结肠也可在新生儿期表现阑尾穿孔；因此，建议新生儿阑尾手术时应常规探查结肠，并做乙状结肠浆肌层活检，以排除先天性巨结肠。另外，新生儿阑尾炎还可以是肾积水、胃肠炎、嵌顿性腹股沟斜疝、嵌顿性脐疝、胎粪栓塞和囊性纤维性病等的并发症[4～6]。本组中有2例合并先天性巨结肠，术中未常规行结肠快速冰冻病理检查，术后出现排便困难、反复腹胀，钡灌肠及肛管直肠测压提示先天性巨结肠，3个月后行巨结肠根治术。1例为腹腔镜阑尾切除患儿，术后第2天即给以开奶，病情恢复顺利，拟将出院；但术后第10天突然出现腹胀、吐奶、腹壁发红、血便，再次行剖腹探查术证实为新生儿坏死性小肠结肠炎，行回肠造瘘术，3个月后行肠闭瘘术。因此，新生儿阑尾炎均需告知家长患儿可能合并有其他疾病再次手术，以免引起不必要的纠纷。

有报道指出，小儿阑尾炎发病呈季节性变化，秋冬季节高于春夏季节。本组患儿秋冬季发病者明显高出春夏季节，与文献相一致。小儿穿孔性阑尾炎致病菌主要为大肠杆菌和厌氧菌[7,8]。本组行脓液培养为肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鸟氨酸克雷伯菌，均为革兰阴性杆菌。因此，在怀疑新生儿阑尾炎时应早期及时给以广谱抗生素控制感染。我们的经验是在药敏结果出来前先给予广谱抗生素美罗培南，药敏结果出来后根据培养结果更换敏感抗生素；同时配合肠外营养支持治疗，等肠道功能恢复后及时给予肠内营养，并逐渐减少肠外营养液，直至全部经肠内营养供给能量，有效降低肠外营养并发症。

白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP是非特异性炎症指标，因其敏感性较高，广泛应用于阑尾炎的术前检查。虽然，这些指标在一定程度上可以反映体内炎症反应程度，但其特异性差，本身对于阑尾炎的鉴别诊断意义不大，尤其是新生儿阑尾炎，必须结合患儿的临床症状、体征等综合分析；但这些炎症指标可用于术后恢复期的评估，并指导临床合理用药[9]。

彩超检查具有操作简便、快捷、无创、经济等优点，应用彩超检查在很大程度上提高了对小儿阑尾炎的诊断率[10～12]。但是，新生儿不同于年长儿童，有其自身的解剖特点。新生儿正常阑尾或单纯性阑尾炎 B超检查不易发现，但病变严重或并发穿孔、腹膜炎的化脓性阑尾炎 B超可发现肿大的阑尾及阑尾腔内积脓，其他有诊断价值的间接征象包括有下腹脓肿、阑尾周围粘连包裹、右下腹包块等。本组中有9例腹部超声提示阑尾肿胀，腔内积脓，阑尾周围有游离液性暗区，且透声较差，彩超诊断符合率约43%。需要临床经验丰富的小儿超声检查技师，才能做出新生儿阑尾炎的辅助诊断。

新生儿阑尾炎无特异性临床表现，准确病程又难以确认，就诊时绝大部分已经穿孔，形成弥漫性腹膜炎，全身感染中毒症状成为突出表现。结合我们的临床经验，新生儿如出现以下情况时应高度怀疑阑尾炎的可能：①发病早期多有哭闹不安、发热、呕吐、拒奶、腹胀；②腹部体格检查有腹胀、全腹压痛反应，合并腹膜炎时表现为腹壁红肿，肠鸣音减弱甚至消失，右下腹包块是可靠体征之一；③腹部X线检查示肠形紊乱、膈下有游离气体，腹壁增厚，腹脂线消失；④右下腹腔穿刺抽出脓性或浑浊渗液；⑤腹部超声检查发现右下腹脓肿、阑尾增粗、腹腔透声较差的积液。随着腹腔镜技术的不断提高，在新生儿期的应用也日渐增多，也有将腹腔镜技术用于新生儿急腹症的探查并行进一步处理[13～15]。本研究中有2例患儿行腹腔镜手术，术后恢复均顺利，腹部瘢痕不明显。

总之，新生儿阑尾炎甚为罕见，秋冬季节发病较多，临床表现极不典型，早期明确诊断困难，术前多诊断为腹膜炎、肠梗阻、消化道穿孔等，腹部超声检查有助于新生儿阑尾炎的诊断，及早诊断、积极手术、合理应用抗菌药物及营养支持治疗，多可获得良好疗效。

[1] Karaman A, Cavusoglu YH, Karaman I, et al. Seven cases of neonatal appendicitis with a review of the English literature of the last century[J]. Pediatr Surg Int, 2003,19(11):707-709.

[2] El-Gohary MA. Neonatal appendicitis with perforation: A case report[J]. J Pediatric Surg Case Rep, 2014,2(7):353-354.

[3] Arias-Llorente RP, Flórez-Díez P, Oviedo-Gutiérrez M, et al. Acute neonatal appendicitis: A diagnosis to consider in abdominal sepsis[J]. J Neonatal Perinatal Medi, 2014,7(3):241-246.

[4] Jancelewicz T, Kim G, Miniati D. Neonatal appendicitis: a new look at an old zebra[J]. J Pediatr Surg, 2008,43(10):e1-e5.

[5] Jahangiri M, Hosseinpour M, Jazayeri H, et al. Perforated acute appendicitis in a pre-term neonate[J]. Irani Red Crescent Medi J, 2013,15(6):497-499.

[6] Sahnoun L, Kitar M, Maazoun K, et al. Hirschsprung′s disease presenting as neonatal appendicitis[J]. J Neonatal Surg, 2013,2(2): 25.

[7] Deng Y， Chang DC， Zhang Y， et al． Seasonal and day of the week variations of perforated appendicitis in US children[J]． Pediatr Surg Int， 2010，26(7)：691-696．

[8] 舒发，张雁涵，吴永隆，等.儿童急性阑尾炎致病菌及药物敏感谱分析[J].中华实用儿科临床杂志，2015,30(11):836-839.

[9] Mathews EK，Grifin RL，Mortenaro V，et al．Utility of immature granuloeyte percentage in pediatric appendicitis[J]．J Surg Res，2014，190(1)：230-234.

[10] 田俊严，刘丹丹，孙劲松，等.新生儿阑尾炎10例诊疗分析[J]．临床小儿外科杂志，2015， 14(5)：417-419．

[11] 吴海兰，刘靖媛，翁景文，等.新生儿急性阑尾炎20例临床分析[J].中国新生儿科杂志,2013,28(1):25-27.

[12] 刘春义．新生儿阑尾炎19例临床观察[J]．中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(1):102-103.

[13] Malakounides G, John M, Rex D, et al. Laparoscopic surgery for acute neonatal appendicitis[J]. Pediatric Surg Int, 2011,27(11):1245-1248.

[14] Dias J, Cerqueira A, Pinheiro L, et al. Acute neonatal appendicitis: the potential value of laparoscopy as a diagnostic and therapeutic tool[J]. Case Rep Perinatal Med, 2013,2(1-2):83-85.

[15] Burgmeier C, Schier F. The role of laparoscopy in the acute neonatal abdomen[J]. Surg Innovation, 2016,23(6):635-639.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.035

R726.1

B

1002-266X(2017)18-0094-03

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