产褥期初发重度溃疡性结肠炎1例

李召风，贾爱芹，孙 琳，刘同亭

产褥期初发重度溃疡性结肠炎1例

李召风，贾爱芹，孙 琳，刘同亭＊

溃疡性结肠炎；产褥期；管理

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）在青年女性中发病率越来越高，与生育年龄重叠。本文通过对1例产褥期初发重度UC病例诊治过程进行分析，探讨产褥期合并UC的预防、诊治及管理。

1 病例资料

患者，女，27岁。因“腹痛、腹泻、黏液脓血便半月余”于2015年1月16日入院。既往体健。患者于2014年12月16日顺产一女，分娩时大出血，起病后未再行母乳喂养。2015年1月1日患者曾进食变质猪肉，后开始出现腹痛、腹泻，呈阵发性，程度剧烈，以脐周为著，腹痛即腹泻，每次泻下量少，褐色糊状便，便前腹痛严重，便后痛减，有残便感，前7 d腹泻5～6次/d，之后10余次/d。腹泻7 d后发热，最高39.7℃。2015年1月5日于肥城矿业中心医院腹部透视示：考虑肠梗阻。肝功能检查示：白蛋白31.1 g/L，AST 10 U/L，1月10日于山东省立医院查血常规均示：白细胞计数18.54×109/L，血小板计数601×109/L，中性粒细胞百分比正常，血红蛋白102 g/ L；粪常规均示有白细胞和红细胞、潜血阳性；C-反应蛋白94.40mg/L。腹部超声示：右下腹结肠壁增厚（单纯性阑尾炎不除外）。2015年1月13日于解放军第456医院超声检查示：右下腹未见明显肿大阑尾。当地医院予以药物治疗（具体不详），症状未见减轻，遂于2015年1月13日于原济南军区总医院急诊科就诊，查血常规示：白细胞计数19.88×109/L，中性粒细胞百分比75.5%，血小板计数523×109/L，血红蛋白99 g/L。后转入消化内科继续治疗。

患者入院时腹泻约10余次/d，黏液脓血便，伴腹痛、发热。入院查体：体温 38.6℃，脉搏130次/ min，血压90/65mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。实验室检查：白细胞计数19.64×109/L，中性粒细胞百分比69.7%，红细胞计数3.79×1012/L，血小板计数560× 109/L，血红蛋白93 g/L。C-反应蛋白82.10mg/L。血沉56。白蛋白25.2 g/L。凝血：纤维蛋白原4.714 g/ L，D-二聚体4.12mg/L。粪便常规：潜血（+），红细胞、白细胞＞50。大便培养未见细菌生长。炎症性肠病自身抗体谱：阴性。辅助检查：入院急诊肠镜示：溃疡性结肠炎（重度；活动期；乙状结肠-直肠）（因未备肠，故此乙状结肠以上部位病变情况不明，考虑全结肠可能）（图1）。病理示：（直）肠黏膜重度急慢性炎症伴糜烂，腺体显示增生（图2）。心电图示：窦性心动过速。胸部正侧位片及腹部彩超未见明显异常。入院后予以氢化可的松注射液250mg静脉滴注1次/d、注射用头孢曲松2 g静脉滴注1次/d、美沙拉嗪缓释颗粒剂1.5 g口服1次/8 h，络酸梭菌活菌散剂1 g口服2次/d，同时补充白蛋白及输血等对症治疗。入院2 d后患者腹痛加重，呈腹部绞痛，腹痛后排便，黏液脓血便，10～20次/d，排便后腹痛不减，偶感头晕、乏力。加用美沙拉嗪栓1 g纳肛，患者营养状况差，予以置胃管注入肠内营养混悬液卡文以加强营养，并继续补充白蛋白及输血等对症治疗。21日患者体温39.6℃，伴头晕、乏力，复查血常规示：白细胞计数23.38×109/L，中性粒细胞百分比81.2%，红细胞计数 3.50×1012/L，血小板计数631×109/L。白蛋白26.8 g/L。血沉23。降钙素原0.08 ng/ml。为加强抗感染，予以头孢曲松、左氧氟沙星联合抗感染治疗，醋酸泼尼松片改为50mg口服1次/早，10mg 1次/晚。24日后患者心慌、胸闷严重，且全身乏力，身体沉重，自汗严重，24 h尿量约3700～4100ml。患者现激素已应用10 d，腹痛、腹泻等症状未见明显减轻，且体质进行性恶化。26日对症调整激素剂量，醋酸泼尼松片改为50mg口服1次/早，20mg口服1次/d，加用固肠止泻丸5 g口服3次/d止泻，低分子肝素钙0.3m l，1次/d以防止血栓形成。患者经上述治疗后效果欠佳，心慌、胸闷、自汗等持续性加重，大便次数未见减少，大便后心率提升至180次/min，随后体温上升，最高40.6℃，全身不适明显。患者炎症控制欠佳，醋酸泼尼松片改为40mg口服1次/早，10mg1次/晚，头孢曲松、左氧氟沙星改为注射用亚胺培南西司他丁 （泰能）0.5 g静脉续滴1/8 h、注射用奥硝唑0.5 g静脉续滴1/12 h抗感染；进口盐酸曲美他嗪片（万爽力）加强心脏营养支持治疗，进口硫唑嘌呤片50mg口服1次/d，并行阿达木治疗。经上述治疗症状未见明显好转，1月29日行腹部CT示：（1）结肠及直肠壁广泛增厚伴肠腔内积液积血，考虑结肠炎所致；（2）肝小囊肿。31日停用醋酸泼尼松片，改为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉续滴1次/d。2月2日复查CT时：（1）结肠及直肠壁广泛增厚伴肠腔内气液平面，考虑为结肠炎所致，不全梗阻；（2）肝小囊肿；（3）脾大。内科治疗效果差，遂转入外科行全结直肠切除、回肠造口术。术中探查见结直肠全程显著充血、水肿、扩张（图3）。术后病理示：（结直肠及部分回肠）黏膜慢性炎伴溃疡及隐窝脓肿，病变主要位于黏膜层及黏膜下层，符合溃疡性结肠炎改变；慢性阑尾炎（图4）。

图1 2015年1月16日肠镜可见黏膜广泛充血、水肿，并散在浅糜烂，表明覆黄白苔。

图2 2015年1月17日病理示：（直）肠黏膜重度急慢性炎症伴糜烂，腺体显示增生。

图3 2015年2月4日术中探查见结直肠全程显著充血、水肿、扩张，肠壁增厚，肠腔内可见息肉样隆起，黏膜糜烂。

图4 2015年2月7日病理示：（结直肠及部分回肠）黏膜慢性炎症伴溃疡及隐窝脓肿，病变主要位于黏膜层及黏膜下层，符合溃疡性结肠炎改变；慢性阑尾炎

患者术后1个月出现阴道流脓，复查CT：溃疡性结肠炎，结直肠全切除术后，骶骨前方液性密度影，考虑脓肿形成可能性大。予以头孢米诺钠2 g静脉滴注1/8 h；奥硝唑0.5 g静脉滴注1/12 h加强抗感染及经骶前引流管行脓腔冲洗引流等治疗后好转出院。术后2个月患者进食后出现腹痛、腹胀、恶心，呕吐，呕吐物初为胃内容物，后为黄绿色液体。再次行CT检查示：（1）溃疡性结肠炎，结直肠全切除术后所见，小肠肠腔内气液平面，考虑不全梗阻；（2）肝小囊肿。予以胃肠减压、抗感染及灌肠等治疗后，腹部立位平片示气液平面消失，好转出院。回访1年，患者预后较差，现仍间断出现腹痛、腹泻、肠梗阻等症状。

2 讨论

UC是一种原因尚不明确的慢性非特异性炎症，临床主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便。治疗上常用5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制药（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）、生物制剂（英夫利昔、阿达木）等治疗）［1］。

目前该病发病率越来越高，且青壮年居多，初次确诊一般年龄<32岁，与生育时期重叠［2］。产褥期发暴发重度溃疡性结肠炎的病例较少见，发病往往病情较重，预后差，病死率高（约13%），其原因可能与患者妊娠期间及产后情绪焦虑、体内激素水平变化及不洁饮食史等有关［3］。另外，2013年韩国进行的一项荟萃分析［4］显示，妊娠及分娩时间与疾病初发及暴发有相关性，尤其1～2月分娩的患者其发病可能最大。对于妊娠期或产褥期初次发病的UC女性而言，一旦发病，UC病情主要为重型或暴发型，病情极为凶险，须引起高度重视，及时诊治。有学者［5］认为，妊娠期间疾病缓解后，由于分娩这一应激因素，病情可能复发，甚至暴发，但分娩方式对产褥期UC初发患者未见有明确报道。结肠镜检查是确定妊娠及产褥期UC是否处于活动期的重要检查手段，磁共振和腹部超声没有辐射，是妊娠及产褥期患者的另一选择［6，7］。

就产褥期患者治疗而言，2012年［8］的一项研究显示除了环孢素类药物，产后大多数药物对患者及婴儿都是安全的，不会导致疾病的复发［9］。2004年Klement［10］报道称母乳喂养可以降低婴儿UC的发生率，这可能与乳汁中泌乳素水平有关［11］。但2006年Kane［12］的一项研究显示母乳喂养可以导致疾病复发，甚至暴发（OR=2.2，95%CI：1.2～3.9），这可能与妊娠期间及产后患者未规律服药、恢复吸烟、妊娠及分娩导致体内激素水平变化有关。因此，鼓励妊娠及哺乳期药物维持治疗，并鼓励妊娠期母乳喂养。

该患者产后15 d起病，起病前有进食变质猪肉史，疾病的暴发可能与妊娠及分娩导致体内激素水平变化、分娩这一应激因素、分娩月份及不洁饮食史诱发等有关，其具体机制有待进一步研究。尤其患者分娩时出现大出血，其后果可导致严重继发性垂体前叶功能减退，患者发病是否与垂体功能减退有关还有待具体研究。患者入院后经过5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制药、生物制剂等治疗后症状未见明显减轻，且后期出现中毒性巨结肠等严重并发症可能，遂转入外科行手术治疗。因此，在考虑出现严重并发症时要及早进行外科干预。产褥期暴发UC往往病情重、预后差，要加强产褥期饮食及心理梳理，疾病发生后及早进行治疗。其具体用药需结合患者病情、权衡产褥期孕妇与胎儿安全，合理用药。

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［2016－09－21收稿，2016－10－19修回］

［本文编辑：王 茜］

R574.62：R714.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.014

250000山东济南，山东中医药大学原济南军区总医院研究生培养基地（李召风，孙琳）；250031山东济南，原济南军区总医院消化内科（贾爱芹），医务部（刘同亭）

刘同亭，Email：liutongting@163.com