腹腔镜联合输尿管镜肾盂输尿管上段切开取石术的临床体会

叶华建，陈尧康，虞利民，黄 正

(绍兴第二医院，浙江 绍兴，312000)

·临床经验·

腹腔镜联合输尿管镜肾盂输尿管上段切开取石术的临床体会

叶华建，陈尧康，虞利民，黄 正

(绍兴第二医院，浙江 绍兴，312000)

输尿管结石；肾结石；腹腔镜检查；输尿管镜检查

随着腔镜泌尿外科的发展，经皮肾镜碎石取石术治疗复杂肾盂结石优势突出[1]，输尿管软镜治疗肾结石[2]也具有很大前景。虽然腹腔镜逐渐被经皮肾镜、输尿管软镜所取代，但对于较大的输尿管上段结石，结石质硬，或合并肾盂、肾上中盏结石，基础疾病较多无法耐受肾镜手术，结石较大、软镜手术时间长，需分次手术的患者，尤其在基层医院，腹腔镜输尿管切开取石术作为一种补充仍无法完全被取代。2012年2月至2015年4月我们共行腹腔镜联合输尿管镜下肾盂输尿管切开取石术24例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组24例患者中男16例，女8例；22～78岁，平均(47.0±1.6)岁。输尿管上端结石18例(8例合并肾盏结石)，肾盂结石6例(4例合并肾盏结石)。其中左侧10例，右侧14例。患者均经B超、腹部平片及CT检查明确诊断及结石部位。结石直径0.9～4.0 cm。22例合并不同程度的肾积水。患者均有患侧腰腹部胀痛不适，术前无发热、畏寒。尿常规白细胞阳性者予以抗生素。12例患者先行碎石失败，余者因结石较大(>2.5 cm)、病程较长直接行腹腔镜手术。

1.2 手术方法 本组均经腹腔途径施术，全麻成功后患者取健侧70°卧位。肾盂及上段输尿管结石患者，于脐旁或平脐腹直肌外缘做1 cm切口，穿刺建立人工CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，置入30°腹腔镜，检查肠管、血管有无损伤。确定手术方法后以观察孔连线为中心，分别于锁骨中线、腋前线穿刺5 mm、10 mm Trocar，形成夹角为60～90°的等腰三角形，腰长10～15 cm。镜下打开侧腹膜、肾脂肪囊，暴露肾脏下极、肾盂、上段输尿管；充分游离肾盂或输尿管后，由于不能很好地确定结石的具体位置，我们通常选择最可能的位置切开肾盂或输尿管，先用分离钳探查，在未能找到结石或无法取出、取尽结石的情况下，将连接监视器及冲洗液的输尿管镜通过腹腔镜穿刺孔、肾盂或输尿管切口进入并找到结石。如结石较小，可直接用套石篮取出；结石较大时，可连接钬激光碎石，也可在确定具体位置后扩大输尿管或肾盂切口，直接取出结石。术毕常规放置双J管并缝合肾盂输尿管切口。吸净腹腔积液后放置引流管一根。

2 结 果

本组22例患者均找到结石并取出，其中8例合并肾盏结石同时取出；2例肾下盏结石取石失败。手术时间89～135 min，平均(110±15) min；失血量30～80 ml，平均(40±3) ml。术后2～3 d拔除腹腔引流管，无一例出现尿瘘、腹腔感染；3～4周拔除双J管。24例术后随访6～34个月，平均(15±2)个月，患者原有的腰腹部疼痛等症状消失；B超显示肾积水明显改善，合并上、中盏结石者结石均取出，2例肾下盏小结石残留。

3 讨 论

1992年Raboy等[3]首次成功经腹腔途径行输尿管远端切开取石术；1996年国内陈建国等[4]首次经腹膜后途径行腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术，目前腹腔镜下肾盂、输尿管切开取石已成为标准术式，练文勇等[5]、刘树清等[6]、熊林等[7]曾报道过腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的应用体会；但实践中，由于腔镜下器械的局限性，我们发现在寻找结石、取石过程中总会碰到一些问题，无法通过腔镜下完成手术，早期不得不转为开放手术。后期，我们发现肝胆外科可在腹腔镜下联合输尿管硬镜治疗肝胆管结石[8]，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石、胆息肉[9]。国内也有腹腔镜下肾盂切开联合纤维胆道镜下取石的报道[10]；国外文献报道，行腹腔镜下肾盂成形术时联合输尿管软镜处理肾盂结石[11]。因此我们尝试使用输尿管硬镜经切口进入切开的输尿管，找到并取出结石。

3.1 结石移位 这是我们碰到最多的情况，尤其开展初期，术前对肾盂、输尿管结石位置判断不准确，无法找到结石并切开输尿管。也可因为输尿管比较肥厚，或结石较小，无法从外观判断结石位置，更多的情况是游离输尿管时，原本嵌顿或粘连不是很紧的结石向上移位。以往碰到这种情况，我们一般选择开放手术。腹腔镜联合输尿管镜的应用使我们可选择合适位置切开输尿管，置入输尿管镜，找到并取出结石。我们的经验是结石一般向肾脏方向移位多见，但也曾有2例输尿管上段结石，在输尿管中下段被发现，原因是结石由数枚组成，术前检查不能提供相关信息，术中结石已部分下移。对于疑似合并小结石的病例，或已行体外碎石，往往结石已有碎裂，但由于与输尿管壁粘连，无法排出结石，术中容易发生结石残留，我们也选择联合输尿管镜进一步观察并处理。

3.2 肾盂输尿管结石合并肾盏结石 这种情况在以往开放手术中也很难取净结石。现代经皮肾镜技术使得泌尿外科医师能给患者满意的答卷，但由于经皮肾镜技术要求较高，费用高，有发生出血、感染等严重并发症的危险，很难在基层医院全面展开。我们在腹腔镜下肾盂输尿管切开取石技术相对成熟的前提下，开展联合输尿管镜下碎石取石术，疗效确切。我们发现，选择合适的穿刺孔进入肾盂或输尿管切口，将输尿管硬镜深入到肾脏的上盏及中盏内，部分病例肾盂扩张明显，甚至能进入到下盏。小的结石可直接用套石篮套出，大的结石我们用钬激光将之击成小块后套出。肾下盏多不能进入，术中可抖动肾脏下极，本研究中所采用的体位，往往能将下盏结石像倒豆子一样倒入肾盂，然后套出。有条件的单位可在腹腔镜下联合输尿管软镜碎石取石，我们曾尝试使用胆道镜进入肾盂套石，但发现没有硬镜操作容易，从而放弃。

3.3 其他应用 本组3例放置双J管时发现输尿管下段似乎有梗阻现象，输尿管镜向下探查发现为小结石，取石后顺利置入双J管。我们也将输尿管硬镜用于肾盂或输尿管可疑肿块的检查，本组5例患者结石合并息肉，在输尿管镜下行电灼切除。2例肾盏内可疑肿瘤，经检查排除。

3.4 相关问题 腹腔镜联合输尿管镜操作略显繁琐，需要连接两套监视系统，输尿管镜下操作应连续冲洗。对于是否引起腹腔感染、肠道粘连的问题，通过随访观察，未发生上述情况，表明此方法是安全的。术中无菌操作，充分吸净积液，术后引流通畅是避免上述问题的关键。腹腔镜下寻找结石，腹腔镜超声也许是很好的选择，但由于价格昂贵，很难普及。由于角度问题，输尿管硬镜进入肾盂时会撕裂肾盂或输尿管切口，尤其组织比较脆的肾盂输尿管管壁。因此我们会选择合适的角度重新皮肤穿刺，以便能顺利进入输尿管硬镜。后期病例中，由于事先已有了输尿管镜配合的意向，因此选择穿刺孔位置时考虑到了，也就很好地避免了肾盂输尿管的撕裂。一旦发生撕裂，良好的镜下缝合技术可很好地避免尿瘘的发生。本组无一例发生尿瘘，随访也未发生尿道狭窄。

腹腔镜联合输尿管镜下肾盂输尿管切开取石术是安全、可靠的，疗效确切，具有一定的临床应用与推广价值。

[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京:人民卫生出版社,2011:166-177.

[2] 桂定文,杨嗣星,张青汉.输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):452-457.

[3] Raboy A,Ferzli GS,Ioffreda R,et al.Laparoscopic ureterolithotomy[J].Urology,1992,39(3):223-225.

[4] 陈建国,陆曙炎,张焕兴,等.腹腔镜经腹膜后途径肾盂输尿管切开取石术(附12例报告)[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(11):660-662.

[5] 练文勇,胡岚亭,汪清.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的应用体会(附62例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(10):773-775.[6] 刘树清,屈国欣,王丽琴,等.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术28例报告[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):402-403.

[7] 熊林,程小宝,卢振权,等.腹膜后腹腔镜输尿管上段切开取石术(附51例报道)[J].微创泌尿外科杂志,2016,19(5):292-294.

[8] 钟先荣,谭志军,孔勇,等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床研究[J].重庆医学,2010,39(12):1547-1549.

[9] 张东,周仁鸥,冯德元,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石(息肉) 术的临床分析(附1006 例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(12):923-927.

[10] 翁责茗,贾万伟,薛川,等.后腹膜腔镜输尿管上段切开取石联合胆道镜取肾盏结石术的临床应用[J].浙江创伤外科,2012,17(3):357-358.

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1009-6612(2017)08-0635-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.635

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2016-12-11)