保留器官的微创胰腺手术：现状及进展

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

·综 述·

保留器官的微创胰腺手术：现状及进展

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

微创治疗及器官保留是胰腺外科的发展趋势。保留器官的胰腺手术广泛应用于胰腺良性及低度恶性肿瘤的治疗，包括肿瘤局部剜除术、中段胰腺切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、保留十二指肠的胰头切除术等。尽管，这类手术增加了短期并发症发生率，但保存了消化道的完整性，保留了胰腺、脾脏等脏器，减少了远期并发症，改善了患者的生活质量。本文对这类手术的发展现状、并发症情况及手术技巧等作一综述。

胰腺切除术；腹腔镜检查；功能保留；器官保留；综述

胰腺良性及低度恶性肿瘤检出率逐年提高，发病率也有所增加。随着微创技术的成熟及精准治疗、加速康复理念的推广普及，微创的器官保留也成为这类疾病外科治疗的发展趋势。保留器官的胰腺切除术主要包括肿瘤局部剜除术、中段胰腺切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、保留十二指肠的胰头切除术等。本文现就此类手术的现状及微创手术发展情况作一综述。

1 肿瘤剜除术

肿瘤剜除术(enucleation，EN)操作相对简单，几乎不损失正常胰腺组织，已被广泛用于胰腺良性及低度恶性肿瘤的外科治疗。1898年Ernesto首次报道了胰腺肿瘤局部剜除术。1996年Ganger报道了腹腔镜胰腺肿瘤剜除术(laparoscopic enucleation，LapEN)。与开腹手术相比，腹腔镜的高清、放大特点，使得LapEN更为精准，接受LapEN的患者胰瘘发生率更低，住院时间更短[1]，LapEN已替代开腹手术，成为此类手术的常规术式。

从外科技术方面看，可对紧邻主胰管、胆总管、门静脉、肝动脉、肠系膜上动静脉等腹腔大血管及深入胰腺实质的肿瘤施行EN，不存在绝对的手术禁区。但需要注意的是，深部肿瘤的EN仍存在极高的风险。首先，可能增加并发症发生率或严重程度。Lu等[2]报道7例患者，6例(86%)发生B级胰瘘，携带引流管25～292 d。其次，高难度的EN可能造成肿瘤切除不彻底或包膜残留，达不到肿瘤学要求，增加复发率，尚需要更多的循证医学证据证实其安全性。LapEN应用于胰头颈部肿瘤的价值尚存有争议。一方面，可避免施行胰十二指肠切除术，使患者获益。而另一方面，由于肿瘤邻近大血管、胆胰管或肿瘤定位困难，常常导致EN中转为胰十二指肠切除术、腹腔镜中转开腹[3]，或术后顽固性胰瘘需二次手术[2，4]，甚至死亡。因此，有文献不建议对胰头颈部肿瘤行LapEN[3]。

胰瘘是EN术后最常见的并发症，文献报道的B/C级胰瘘发生率为20%～50%[4]。胰瘘主要来源于胰腺实质或分支胰管的损伤，往往能自愈[5]。但如果主胰管损伤，常常漏量很大，瘘口迁延不愈，需要二次手术[2，5]。因此，安全施行EN的重点与难点是保护主胰管。首先，术前超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)及术中超声(intraoperative ultrasound，IOUS)既有助于定位肿瘤，发现多发病灶，也利于明确肿瘤与主胰管的关系[6]。安全施行EN肿瘤距离主胰管的必须距离目前并无定论，有研究认为≥2 mm即可[7]。笔者所在团队曾经为1例肿瘤紧贴主胰管的患者成功施行LapEN，术中仔细将肿瘤至主胰管分离，主胰管及分支胰管得到了很好的显露与保留。患者术后出现生化胰瘘。其次，术中仔细、紧沿肿瘤包膜或外膜分离，避免切割胰腺组织，对于可疑管道应明确是否为血管、分支胰管或主胰管，进而采用适当的处理方式。最后，缝扎胰腺创面既可防止出血，也利于减少胰瘘。

总之，通过充分发挥腹腔镜优势及EUS/IOUS的诊断及定位价值，LapEN已替代开腹EN成为常规术式，而且进一步拓展了开腹EN的适应证。

2 胰腺中段切除术(central pancreatectomy，CP)

1982年Dagradi与Serio有计划地为1例胰岛素瘤患者施行胰中段切除术，并详细介绍了胰腺切除、胰肠吻合技术，这一事件也成为CP发展史上的里程碑[8]。Baca与Bokan于2003年首次施行腹腔镜下胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)，2004年Giulianotti等完成第一例机器人辅助CP[8]。目前，LCP在大的胰腺中心已常规开展。

CP相对复杂，既涉及胰腺切除、重建，也要面对复杂的解剖结构(邻近门静脉、肠系膜上动静脉、肝总动脉、脾动静脉等重要血管)及柔软的胰腺、细胰管，因此存在较高的围手术期并发症发生率及更长的术后住院时间[9]。Goudard等[10]报道100例CP，并发症发生率为72%，Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率为15%，再手术率为6%，死亡率为3%。胰瘘是最主要的并发症，Santangelo等[11]对1992～2015年发表的关于CP的文献进行了系统回顾，胰瘘发生率为0～65%，高于标准的胰腺切除(胰十二指肠切除术为0～25%、胰体尾切除术为2%～32%。

与标准胰腺切除术相比，CP术后高胰瘘发生率的原因主要包括：中段胰腺切除术后胰腺存在两个需要处理的断面；胰腺组织质地柔软，易撕裂，不利于吻合口的缝合、断端的闭合与愈合；胰管不扩张，胰腺重建困难；保留了更多的胰腺实质，术后胰液分泌更多。因此，外科医师应注重近端胰腺断面的处理及远端胰腺的重建质量。对于近端胰腺断面，既可用切割闭合器切断胰腺，也可用超生刀切断后缝合关闭。对于使用切割闭合器的患者，应结合胰腺质地、厚度，选用合适的钉匣，避免过度压榨导致胰腺坏死。胰腺断面应避免过度缝合，以免导致胰腺坏死、胰瘘及出血。

对于远端胰腺重建，目前主要有胰腺空肠Roux-en-Y吻合及胰胃吻合，也有报道CP后不行胰腺重建而获得较好预后[12]。Roux-en-Y吻合仍是目前的主流吻合方式，其中套入式吻合及导管-黏膜吻合是两种主要的吻合方法。对于扩张的胰管，导管-黏膜吻合已得到广泛接受与认可，与套入法相比，可显著降低胰瘘发生率[13-14]。而对细胰管或软胰腺，其价值仍存有争议。一些Meta分析及前瞻性研究发现，两种吻合方法的胰瘘发生率并无显著差异，甚至导管-黏膜吻合有增加胰瘘发生率的趋势[15-17]。由于导管-黏膜吻合对手术技巧要求较高，而且对于细胰管(<3 mm)很难做到精确的导管-黏膜吻合，从而导致导管-黏膜吻合口狭窄或闭合，因此有学者不推荐腔镜下完成此吻合。笔者认为，套入式吻合存在过度的胰腺缝合，可能增加胰腺坏死、术后出血等严重并发症的发生率；而腔镜的高清、放大及角度优势，利于完成精准缝合，因此，我们坚持在腔镜下完成高质量的导管-黏膜吻合。尽管如此，胰腺重建还应结合具体情况及术者经验选择最为熟悉的吻合方式。

总之，CP保留了更多的胰腺组织及功能，尽管短期并发症增多，但显著降低了长期并发症发生率。把握好手术适应证能使患者获益，而且随着诊断技术及手术水平的提高，LCP会有更大的应用空间及推广价值。

3 保留脾脏的胰体尾切除术

腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)适于胰体尾部良性或低度恶性病灶。对于恶性肿瘤，目前主流观点是不适宜保脾，一方面，保脾会影响病灶的切除及淋巴结清扫；另一方面，恶性病灶常侵犯脾血管或脾门，并引起局部无菌性炎症及区域性门脉高压，技术层面也很难施行保脾手术。但也有学者在谨慎探索LSPDP治疗胰腺恶性肿瘤的价值。Sun等[18]为17例胰腺恶性肿瘤患者施行了LSPDP，均做到切缘阴性，获取淋巴结数量平均(19.8±9.3)枚，1、3、5年生存率分别为64.7%、52.9%与41.2%，与开腹组、切脾组相比，差异均无统计学意义。

保留脾脏胰体尾切除术包括两种术式，即保留脾血管(Kimura术)与不保留脾血管(Warshaw术)。与Kimura术相比，Warshaw术操作相对容易，在手术时间、控制出血等方面均存在一定优势。但Warshaw术后发生脾梗塞及区域性门脉高压的几率明显高于Kimura术，部分脾梗塞需要二次手术治疗[19]。因此，Kimura术一般作为首选。

多个因素影响保脾策略的制定[20]：(1)脾血管与肿瘤的关系，如果肿瘤已包绕或侵及脾血管，往往难以施行Kimura术。(2)肿瘤与脾门的关系也是影响保脾的因素，如果肿瘤紧邻脾门或侵及脾门，术中将肿瘤与脾脏、脾血管分离会非常困难，保留脾血管的可能性较小，甚至无法保脾。(3)胰尾与脾门的关系，如胰尾深入脾门，则分离困难，增加了保脾难度。(4)炎症因素，如无菌性炎症导致组织充血水肿，脾血管与远端胰腺之间界限不清，使得游离切断脾血管与胰腺实质间的交通支较困难。(5)应重视血管曲张，往往提示脾静脉受压，保留脾血管的成功率会降低，应结合术前影像学评估及术中探查情况制定合理的保脾策略。

对于Kimura术，游离脾血管是重点，尤其脾静脉壁薄，静脉属支细小、易碎，处理更困难。因此，术中应轻柔操作，避免暴力牵拉、分离。如果脾静脉或其属支撕裂出血，可用小纱布、明胶海绵暂时压迫止血，或用钛夹夹闭止血。待标本移除后即可充分显露脾静脉破损处，并有足够的操作空间，辨认清楚出血部位后用Prolene缝线缝合。通过Bull-dog夹暂时阻断脾动脉或静脉，可提高手术安全性，增加术者信心，并减少出血。如出现大面积的脾静脉撕裂，腔镜下无法止血，应果断切断脾静脉，改为Warshaw术或脾切除术；如仍无法控制出血，应及时中转开腹。对于Warshaw术，胰尾及脾门的解剖是重点，既要保证完整切除胰尾，也应尽量远离脾门，在脾动脉发出胃网膜左动脉及胃短动脉的近心端切断脾血管，以保证脾脏的侧支循环。完成游离切断后，应观察脾脏血运，如脾脏血运较差或不可靠，可切除脾脏，仅为小面积缺血，可不用处理，或行脾部分切除。

总之，两种保脾方式均是安全、可行的，应结合术前影像学评估及术中探查情况制定合理的保脾策略。

4 保留十二指肠的胰头切除术

保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)最早由Beger于1972年首先报道，用于胰头区炎性肿块的治疗。此术式的特点是保留了胰-肠轴，从而保证了生理胰岛素分泌能力，降低了胰岛素依赖性糖尿病的发生率；同时，保留了胃、十二指肠、胆道的完整性及生理功能，且切除胰腺组织少，生活质量较高，外分泌功能损失少。此术式的要点是保留十二指肠血供及胆道的完整性，因此，切除过程中应保留胆总管、十二指肠壁间小部分胰腺组织及距十二指肠内缘5～8 mm的胰腺组织。DPPHR主要适于慢性胰腺炎顽固性疼痛或伴有消化道、胆道梗阻的患者，胰头炎性肿块、胰头部良性或低度恶性肿瘤患者等。一些改良术式的报道，如Frey术、Bern术、Imaizumi术、Izlcki术，扩大了DPPHR的适应证[21]。

DPPHR术式的复杂程度并不亚于传统胰十二指肠切除术，对切除过程的手术技巧要求更高，微创经验并不多。Tan等[22]报道了9例腹腔镜下Frey术式，2例中转开腹，手术时间290～370 min，平均(323±29) min，术中失血40～80 ml，平均(57±14) ml，1例患者出现并发症(术后出血，保守治疗)，术后平均住院(7±2) d。Peng等[23]报道了4例机器人DPPHR，手术时间270～335 min，术中失血100～600 ml，术后住院26.8 d。笔者团队为3例胰头肿瘤患者施行腹腔镜Beger术，1例出现胆总管损伤中转为胰十二指肠切除术，2例在全腔镜下完成手术，其中1例出现B级胰瘘。我们体会，对于慢性炎症比较严重的Berger手术，腔镜下完成比较困难，难以体现微创和保留功能的优势；对于一些肿瘤性病变，腹腔镜下的Berger手术像LPD一样，能够提供清晰、放大的视野，重建也比较精准，值得进一步研究推广。

5 结 论

对于胰腺良性及低度恶性肿瘤，保留器官的胰腺切除术能达到与标准胰腺切除术相同的治疗效果，而且减少了手术创伤，降低了远期并发症发生率，提高了生活质量。微创时代，腹腔镜及机器人手术已在胰腺外科展现出一定优势，甚至可替代部分开腹手术。但微创手术学习曲线长，手术技巧要求高，费用高，目前仍只能在大中型胰腺专科开展，尚待进一步推广。

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1009-6612(2017)08-0623-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.623

王 磊，E-mail:qlwanglei1102@163.com

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2017-07-20)