急性闭合性跟腱断裂手术治疗进展

余炯杰，颜丹，李甲，李丽，卓东兰，赵志青

(第二军医大学附属长海医院外科教研室，上海 200433)

急性闭合性跟腱断裂手术治疗进展

余炯杰，颜丹，李甲*，李丽，卓东兰，赵志青

(第二军医大学附属长海医院外科教研室，上海 200433)

急性闭合性跟腱断裂常发于体育运动的中青年人，尤其在运动员中较为多见。断裂发生时，患者可自觉跟腱部撕裂样疼痛，部分可闻及断裂音。急性闭合性跟腱断裂可导致患者足跟部或踝关节后侧疼痛，踝关节跖屈困难，无法承重，运动受限，对患者日常生活造成较大影响。本文旨在讨论急性闭合性跟腱断裂的手术方法，为临床治疗急性闭合性跟腱断裂提供一定参考。

1 急性跟腱断裂的研究现状

1.1 流行病学 跟腱是人体最常发生损伤的肌腱，在临床上，可分为急性跟腱断裂和慢性跟腱断裂。急性跟腱断裂是指断裂损伤在2周内的跟腱断裂；而慢性跟腱断裂是指早期无法诊断，在4～6周后发生的跟腱断裂，在治疗上往往残留严重功能障碍。根据受伤时皮肤的完整性，急性跟腱断裂又分为急性闭合性跟腱断裂和急性开放性跟腱断裂，急性开放性跟腱断裂常伴皮肤缺损和不同程度的软组织污染，治疗难度较大，远期疗效不一。急性闭合性跟腱断裂发生后早期进行手术治疗常可取得良好疗效，因此，急性闭合性跟腱断裂手术治疗的研究更有临床意义。自20世纪80年代开始跟腱断裂的发生率逐年上升，年龄在30～39岁之间的男性发病率增长最快[1]，男性平均发病年龄在44岁，女性平均发病年龄在45岁，男女发病比例为3︰1[2]。随着体育事业的发展，急性跟腱断裂的发病率也呈上升态势[3]。最易导致跟腱断裂的运动是羽毛球，并且，因该项运动发生跟腱断裂的患者中有83%是男性[2]。

1.2 病因 跟腱断裂好发于跟腱中部，跟骨结节上3～6 cm，这与该部位胶原纤维排列紊乱、形态学异常、跟腱细胞过度增生及血管密度低有一定关系[4]。常见病因有运动导致跟腱过热[5]，随年龄增长Ⅰ型胶原减少、Ⅲ型胶原增多导致跟腱弹性强度下降[6]，服用氟奎诺酮类药物的副反应[7]等。

1.3 临床表现及诊断 发生急性闭合性跟腱断裂的患者常自觉足跟部疼痛，无法承重，跖屈、提踵动作受限。体格检查可触及跟腱断裂处凹陷，Thompson试验(+)。患者通常需要摄X线片来确诊，超声检查和MRI检查都可辅助显示跟腱断裂。超声检查具有较高的敏感性，但对检查者技术要求较高。当超声检查部分断裂时，尤其是腱内连接时，只有50%的敏感性[8]。而MRI检查对软组织灵敏性较高，可较好地判断断裂情况[9]。

2 急性跟腱断裂的手术治疗

2.1 开放式手术进展 传统开放式手术在跟腱偏内侧作10～15 cm切口，充分显露断裂跟腱两端，采用Kessler缝合法、Bunnell缝合法或Krakow缝合法进行直视下缝合。

2.1.1 Kessler缝合法 该方法采用垂直断端进针，在距断端约1 cm处出针，再从靠进针一侧横向穿过跟腱至对侧面出针，后在另一侧垂直进针从断端出针。以同样方法缝合另一端跟腱，最后在断端处打结。为使缝合更加牢固，也有采用双线Kessler缝合法[10]。在kessler缝合法的基础上，肌腱缝合处再加缝一圈间断缝合，即改良Kessler缝合法[11]。徐培章等[12]采用改良双Kessler法治疗21例新鲜跟腱断裂患者，平均随访12个月，术后均无切口感染、坏死、跟健再断裂等并发症，优良率为100%。该法操作简单，血运破坏小，但由于线结埋在肌腱断端间，对肌腱愈合造成一定影响。高化等[13]对20例闭合性跟腱断裂患者行改良Kessler缝合手术治疗，随访1.5年，1例伤口延迟愈合，二期手术愈合；1例术后8周跟腱再次断裂，二次手术后功能良好。因此，Kessler缝合法的主要缺点为伤口愈合以及缝合强度问题，采用该术式治疗闭合性跟腱断裂时，应注意避免伤口感染和跟腱再断裂等并发症的发生。

2.1.2 Bunnell缝合法 该方法是从跟腱的一侧斜向跟腱断裂处方向穿过跟腱至对侧出针，再从对侧斜行穿回，呈“Z”型。缝线另一端以相同方法缝合另一侧，按相同方法缝合另一端跟腱，并在跟腱断端两侧打结。Gebauer等[14]采用尸体标本对Bunnell缝合法和Kessler缝合法做了比较，发现Bunnell缝合法具有更好的缝合稳定性。Herbort等[15]同样采用新鲜尸体肌腱标本对Bunnell缝合法和Kessler缝合法进行测试，发现在使用相同缝合材料时，两种方法力学性能相同，但从两种缝合方法的失效模式来看，在使用强效缝合材料下，Bunnell缝合法具有更好的力学性能。陈宝国等[16]对26例患者采用钢丝Bunnel缝合法修复治疗跟腱断裂，平均随访26个月，患者优良率达到100%。虽然该缝合方法在肌腱缝接处抗张力强度明显改善，但伤口愈合仍然是限制其临床应用的主要问题。高迪等[17]采用传统切开Bunnel缝合法治疗31例急性闭合性跟腱断裂患者，术后出现皮缘坏死3例，浅表感染1例，经换药、口服抗生素治疗后好转。

2.1.3 Krakow缝合法 该方法是在跟腱的一侧进针，做连续3次锁边缝合，再绕至对侧朝向断端方向再做3次锁边缝合，相同方法缝合另一端跟腱，在跟腱两侧打结。由于该缝合方式主要对肌腱两侧进行连续锁边缝合，因此更适用于断端为马尾状撕裂不整齐的患者。缝合时线结包埋于跟腱断端内，周边使用可吸收缝线加强缝合，使跟腱连续性和光滑程度更加理想，减少术后黏连的发生率。陈能等[18]采用Krackow法缝合修复19例新鲜闭合撕裂型跟腱断裂，平均随访15个月，除1例跟腱与皮肤有黏连外，术后疗效均达到优良。Aktas等[19]将30例急性跟腱断裂的患者分为两组，第一组采用跖肌腱增强+Krakow缝合法，第二组采用单纯Krakow缝合法，术后平均随访17.8个月，两组患者在局部压痛、皮肤黏连、功能评分方面无显著差异，而单纯Krakow缝合法因术后并发症风险低，具有更高的安全性和可靠性。

Krackow法虽然解决了跟腱断端不整齐患者的吻合，减少了术后黏连的发生，但伤口愈合问题依然无法得到根本解决。Sarman等[20]采用Krakow缝合法治疗21例急性跟腱断裂的患者，平均随访61.8个月，平均AOFAS踝关节评分93.5分，2例患者出现伤口早期感染，均进行了清创手术，其中1例需要行植皮手术。

2.2 微创手术进展 虽然传统开放式手术方法缝合牢固，降低了跟腱再断裂发生率，但是切口并发症如切口感染、血运不良等的发生率较高，术后患者自感关节僵硬发生率较高。微创手术由于皮肤损伤小，可明显降低浅表伤口感染的风险，有利于患者早期进行功能锻炼，是目前外科发展的前沿方向。目前急性跟腱断裂常用的微创手术方式主要包括经皮微创手术、内镜辅助下的微创手术以及Achillon跟腱吻合器。

2.2.1 经皮微创手术 Ma等[21]开创性地提出了经皮微创手术，即在跟腱两侧皮肤各做3对小切口，其中1对切口在跟腱断裂处中央，另外2对分别位于距断端2～3 cm处的上、下两侧，经小切口做“8”字缝合，在中央切口处打结。经过临床实践，该方法又得到了很多改良，如经皮微创Bunnell缝合法[22]是在跟腱两侧各做5对切口，1对切口在跟腱断裂处中央，其余4对切口分别位于断端两侧，经小切口在带孔钢针的引导下行Bunnell缝合法。

经皮微创手术方法的问世，引发了与传统开放手术方法优劣的比较。Gigante等[23]对40名急性跟腱断裂患者随机进行了开放和经皮微创手术治疗，得出了经皮微创手术疗效更好的结论。Cretnik等[24]在2005年比较了115名经传统开放手术患者和133名经皮微创手术治疗患者的临床资料；Hsu等[25]在2015年比较了169名经传统开放手术患者和使用新技术的101名患者；以上两项大型回顾性对照研究得出了相同的结论，即经皮微创手术降低了皮肤并发症发生率，因此推荐使用该术式。McMahon等[26]对6组随机对照试验(共计277名患者被纳入试验，136名进行经皮微创手术治疗，141名进行开放式手术治疗)进行Meta分析，结果显示两种治疗方法在跟腱再断裂、深静脉血栓形成、组织黏连、腓肠神经损伤上无统计学差异。但是微创技术切口感染发生较低，并且患者满意度与开放式手术相比高出3倍。经皮微创手术在彻底解决皮肤愈合问题的同时，由于手术视野显示不足，也存在难以解决的神经损伤问题。Yang等[27]针对经皮微创手术和传统开放手术的一项Meta研究，其中5项RCT研究、4项回顾性队列研究分别报道了腓肠神经损伤，经皮微创治疗组的发生率为5.5%，而切开手术组的发生率仅为1.2%。正是存在医源性腓肠神经损伤的风险，影响了经皮微创手术在临床上的广泛应用。

2.2.2 内窥镜辅助下微创手术 内窥镜辅助下微创手术在一定程度上解决了单纯经皮微创手术盲目性和不确定性的缺点。其可在关节镜监视下清理断端间血肿、瘢痕及残端组织，并证实跟腱断端接触紧密与对合良好[28]。Halasi等[29]比较了内镜辅助下经皮修复与单纯经皮修复两种手术方式，发现两者在肌力恢复、小腿萎缩程度、重返运动方面无显著差异，但前者可明显降低跟腱再断裂率，可能与内镜直视下更好地控制断端情况相关。Turgut等[30]报道了内镜辅助下采用Ma Griffith入路治疗跟腱断裂的11例患者，未发现跟腱再断裂、伤口并发症及神经血管损伤情况。唐开来等[31]在内镜辅助下采用Kessler缝合法治疗20例患者，随访期内采用Lindholm评分，优秀15例，良好5例，未见手术相关并发症。Doral等[32]在内窥镜辅助下经皮治疗62例急性跟腱损伤患者，采用改良Bunnell缝合方法，AOFAS踝关节评分94.6分，患者满意率达100%。然而，该种手术方式并未得到广泛的认可，除增加医疗费用之外，镜下有限的跟腱和腓肠神经显露视野是关键因素。

2.2.3 Achillon跟腱吻合器 近年来，Achillon跟腱吻合器得到广泛应用。它是在Kakiuchi[33]提出的有限切开技术上发展形成的，其他的操作简便，创伤小，缝合效果好[34]。在断裂凹陷处靠内侧做一长2～3.5 cm的纵行切口，小心切开腱周膜，避免损伤腓肠神经，用缝线悬吊腱周膜以便Achillon准确插入。在Achillon双内侧脚闭合的情况下插入跟腱近端，并保持其处于腱周膜与跟腱之间，调整跟腱断端的位置，使之在Achillon双内侧脚之间，继续将Achillon向深处推进，到达跟腱中部为止。在推进过程中缓慢转开双内侧脚旋钮，使其扩张以保证跟腱处在双内侧脚之间。确认跟腱位置后，固定Achillon跟腱吻合器，在带孔钢针的引导下，将缝线依次穿过内外侧脚的导针孔，共穿过3条缝线，之后将Achillon缓慢抽出，并带出3跟缝线，于断裂切口处做好标记。抽出过程中缓慢旋紧旋钮，使双内侧脚能够顺利抽出。以同样方法处理跟腱远端。将跟腱两端各3跟缝线按照远中近相互对应的顺序打结。

2002年，Assal等[35]率先报道了82例使用Achillon进行跟腱缝合的患者，未发生切口感染和腓肠神经损伤的并发症。王拴柱等[36]采用Achillon微创治疗13例急性闭合性跟腱断裂，术后优良率100%，无感染发生，术后MRI显示全部患者的跟腱得到了良好修复，跟腱断端连续性好，瘢痕小。Huffard等[37]将Achillon治疗与Bunnell缝合法做了比较，发现Achillon具有更好的生物力学效应。Achillon虽然治疗效果较好，但是价格较为昂贵，不适合所有患者。2008年Kupcha等[38]首次提出了用卵圆钳代替Achillon的理念。2010年Ngai等[39]进一步完善了卵圆钳辅助穿针技术。该技术用卵圆钳替代Achillon，手术方法与Achillon技术相似，大大降低了患者治疗费用。

3 展望

目前急性跟腱断裂在国内大多采用手术方法治疗，对跟腱修复的分子机制以及相关影响因素还未深入探究。跟腱修复过程中分子水平影响因素的研究可能会产生新的治疗手段、策略，甚至带来更好的治疗效果。同时生物替代材料的研究和应用也尚处在探索阶段，这些研究在临床应用尚需大量实验和科学的评价。

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唐健民(1971- )，男，副主任医师，江苏省泰州市第三人民医院骨科，225321。

1008-5572(2017)09-0820-04

R687.2

：A

2017-05-08

*本文通讯作者：李甲

余炯杰，颜丹，李甲，等.急性闭合性跟腱断裂手术治疗进展[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：820-823.