不同镇静程度对老年髋关节置换术后静脉自控镇痛效果的影响

马智聪，张晓廷

(山西医科大学第二医院麻醉科，山西 太原 030001)

不同镇静程度对老年髋关节置换术后静脉自控镇痛效果的影响

马智聪，张晓廷

(山西医科大学第二医院麻醉科，山西 太原 030001)

目的探讨老年髋关节置换术患者术后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)时，不同的镇静程度对PCIA使用效果的影响。方法选取择期行髋关节置换术患者80例，年龄65～80岁，术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)小于等于3分，依据Ramsay镇静评分标准，将Ramsay评分1分、2分、3分、4分的患者判定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四组，采用舒适度评分(bruggrmann comfort scale，BCS)、Likert-5级评分法分别评估四组患者术后6h的舒适度和满意度，并记录各组患者不良反应的发生情况。结果术后6 h纳入研究对象80例(男46例，女34例)，Ⅰ组2例，Ⅱ组24例，Ⅲ组26例，Ⅳ组28例，由于Ⅰ组例数太少，未纳入统计分析。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的BCS评分分别为(1.9±1.0)分、(2.5±0.9)分、(3.0±0.8)分，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的满意度评分分别为(2.0±0.7)分、(2.5±0.8)分、(3.0±0.7)分，组间比较差异也均有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ组的恶心、呕吐发生率显著高于Ⅲ、Ⅳ组(P<0.05)；三组均未发生明显的呼吸抑制、皮肤瘙痒等其他不良反应。结论老年髋关节置换术后6 h的PCIA患者，在VAS小于等于3分时，保持镇静程度为3～4分可以减少不良反应的发生，提高患者的舒适度和满意度。

镇痛，镇静，舒适度，满意度；髋

完善的术后镇痛可以加速手术患者术后康复的进程，降低术后并发症发生率和死亡率，患者自控镇痛术(patient controlled analgesia，PCA)已在临床上普及[1]。PCA的临床效果除了镇痛以外，适度的镇静也是不可或缺的，术后焦虑不安、恐惧等情绪会使自主神经功能紊乱，进而使神经-免疫-内分泌系统功能失调，严重影响术后患者的快速康复[2]。本研究对老年髋关节置换手术后患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的患者依据镇静评分进行分组观测，评定术后6 h、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)小于等于3分时，不同的镇静程度对患者PCIA的临床效果、舒适度和满意度的影响，为临床术后镇静镇痛方案的选择提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山西医科大学第二医院2016年11月至2017年4月择期行髋关节置换术患者80例，术前诊断为股骨颈骨折，其中男性46例，女性34例，年龄65～80岁。术后6 h的VAS评分小于等于3分，Ramsay镇静评分1～4分。将Ramsay评分为1、2、3、4分者分别判定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组。

排除标准：a)曾大量使用镇痛剂或麻醉药成瘾的患者；b)有慢性疼痛病史且长期服用镇痛药物(大于3个月)；c)患有中枢系统性疾病；d)排除多次手术且以往有过术后疼痛难忍经历的患者；e)凝血系列指标、血小板等异常的患者。

1.2 麻醉经过 患者入手术室后，开放静脉输液，常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，采用侧卧位患肢在上，将轻比重腰麻液(注射用水1 mL+1%盐酸罗哌卡因液2 mL)注入蛛网膜下腔2.4～2.8 mL，注药5 min后麻醉阻滞平面上界达T10～T12之间，术中维持生命体征平稳，手术结束后测腰麻平面在T12以下，连接PCIA镇痛泵，送回病房。

1.3 PCIA镇痛泵 本研究均采用“爱朋全自动注药泵”，型号规格：ZZB-150，标称容量为100 mL，负荷剂量2 mL/h，单次PCA量为0.5 mL，间隔时间为15 min，放置时间48 h。PCIA泵的药物配伍不设限定。

1.4 观察指标 a)各组患者术后6 h的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)；b)术后6 h舒适度评分(bruggrmann comfort scale，BCS)；c)术后6 h患者对PCIA效果的满意度评分(Likert-5级评分法)；d)术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生率。

1.5 观察指标评判标准

1.5.1 舒适度评分 0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分：深呼吸时也无痛；4分：咳嗽时也无痛。

1.5.2 Likert-5级评分法 从完全不满意到完全满意，计分0～4分，得分越高表示越满意。

1.5.3 呼吸抑制 出现以下任一情况：潮气量小于等于5 mL/kg或低于基础值的25%，呼吸频率小于等于8次/min，脉搏血氧饱和度小于等于90%，呼气末二氧化碳大于等于50次/min或呼吸停止时间大于15 s。

1.6 统计分析 采用SPSS 20进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用LSD-t检验，计数资料的统计采用Fisher确切概率法，水准α=0.05，P<0.05认为差别有显著性，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者一般情况比较 术后6 h纳入研究对象共80例，其中男性46例，女性34例；Ⅰ组2例，Ⅱ组24例，Ⅲ组26例，Ⅳ组28例，由于Ⅰ组例数太少，未作统计分析。其余三组患者的性别构成、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、手术时间、术后6 h VAS的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 三组患者的MAP、HR比较 术前组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h的MAP、HR结果显示，组间大小排序为Ⅱ>Ⅲ>Ⅳ，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 三组患者一般情况比较

表2 术前、术后的MAP和HR比较

2.3 三组患者的恶心呕吐发生率比较 结果显示Ⅱ组的恶心呕吐发生率高于Ⅲ组和Ⅳ组，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ组与Ⅳ组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 恶心呕吐发生率比较(例，%)

2.4 三组患者舒适度评分比较 组间两两比较，结果显示三个实验组满意度评分由大到小依次为Ⅳ>Ⅲ>Ⅱ，组间差异均有统计学意义(P<0.05)；统计显示Ⅳ组与Ⅲ组相比(P=0.042)，Ⅲ组与Ⅱ组相比(P=0.031)，见表4。

2.5 三组患者满意度评分比较 结果显示三个实验组满意度评分由大到小依次为Ⅳ>Ⅲ>Ⅱ，组间统计比较显示：Ⅲ组与Ⅳ组相比(P=0.126)，差异无统计学意义；Ⅲ组与Ⅱ组相比(P=0.029)，差异有统计学意义，见表4。

四组患者均未发生明显的呼吸抑制、皮肤瘙痒等其他不良反应。

表4 舒适度、满意度评分比较分)

3 讨 论

疼痛作为第五大生命体征，其对机体的影响是多方面的，完善的术后镇痛在改善手术患者就医体验的同时，也大大加速了术后的康复进程，目前广泛应用于临床的PCA技术，可以有效地缓解手术后的疼痛，改善医疗质量，提升医疗效率[3]。

然而，在临床上，PCIA镇痛泵的药物配伍至今仍没有统一的标准，麻醉医师各自依据个人的临床经验和用药习惯来加注药物，因而就出现了多种多样的PCIA泵配方。常用的药物有如下几类：a)阿片类受体激动剂，如舒芬太尼；b)阿片类受体激动拮抗剂，如地佐辛；c)COX-2受体抑制剂，如氟比洛芬脂；d)选择性α2肾上腺素受体激动剂，如右美托咪定；e)5-HT3受体竞争拮抗剂，如昂丹司琼。这几类药物的药理机制不同，产生的镇痛、镇静效果各异，药物不良反应的发生率也不同，所以，我们在临床上可以发现，术后PCIA的患者尽管疼痛程度相当，但其精神状态、舒适度和满意度的表现却大相径庭，术后的康复进程也有很大区别。

目前关于镇静对机体影响方面的研究认为，焦虑烦躁等情绪会对机体产生不利的影响，而有效的镇静可缓解各种负性心理、避免过度氧耗，对于身体应激反应具有明显的抑制作用，在一定程度上减轻对心血管系统造成的影响，避免血压过度增高造成意外[4]。同时，适度镇静可以使患者术后的紧张、焦虑情绪得到缓解，使围手术期血流动力学的稳定得到一定改善，也可以使老年患者术后认知功能恢复加快，减少术后认知功能障碍的发生[5]，这一点在本研究中得到了验证，随着Ramsay评分的增加，患者的MAP和HR呈现出下降的趋势，在术后6h内表现出更加平稳的血流动力学状态。而镇静不充分则会导致机体分解代谢过度，免疫抑制，出现高凝状态及交感神经过度激活引起的机体器官功能受损[6]，我们在本项研究入选的80例患者中，Ramsay评分为1分的只有2例，可能是和老年患者相比其他年龄人群，疼痛阈值较高，中枢神经的兴奋度较低有关；同时，Ramsay评分2分组发生恶心、呕吐的病例数则高于后两组。那么，我们是否可以认为镇静程度越深越有利呢？显然并非如此！镇静过度会导致循环系统的不稳定、胃肠功能受到抑制以及认知功能障碍(严重时可导致患者谵妄)，造成患者手术后应激障碍，住院时间延长，病死率增加等[7]，镇静过度的危害对于青壮年尚且如此，更何况是老年患者。事实上在我们的本系列课题研究中，我们观察到，在相近的PCIA配伍情况下，老年术后患者更容易表现出较高的Ramsay评分，部分Ramsay评分大于4分的患者都及时地关闭了PCIA泵，以防不测，需要引起我们的高度警觉。

以前关于术后镇痛效果的大量研究，多侧重于VAS评分，相对而言，本研究采用的BCS，则更关注患者的日常活动性感受，再结合Likert-5级满意度评价，就可以对PCIA泵的临床应用效果做出更综合更全面的评判。我们的研究结果显示，对于这个年龄段的髋关节置换手术患者而言，Ramsay评分3～4分组的患者术后血流动力学稳定、恶心呕吐等药物副作用的发生率低、舒适度和满意度高；同时我们也观察到，该组别的大多数患者都在术后数日顺利康复出院。

在本次研究中，我们选取了VAS 3分之内的术后患者，将Ramsay评分4分以下的进行分组比较，Ramsay评分3～4分是理想的状态，对于PCIA泵的药物配伍没做限定，那么，下一步，我们就会追溯Ramsay评分3～4分目标组别的药物配比，得到几套PCIA药物配伍方案，服务于临床工作。

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王国强(1971- )，男，副主任医师，唐山市第二医院小儿骨科，063000。

1008-5572(2017)09-0835-03

山西省卫计委科研资助项目(201601048)

R687.4+2

：B

2017-05-26

马智聪，张晓廷.不同镇静程度对老年髋关节置换术后静脉自控镇痛效果的影响[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：835-837.