程序化撤机在机械通气重症脑卒中患者中的应用

李颖蕾，王惠凌，孟亚楠，王德超，邸卫英，苏立凯

(1河北大学，河北保定071000；2河北大学附属医院)

程序化撤机在机械通气重症脑卒中患者中的应用

李颖蕾1，王惠凌2，孟亚楠2，王德超2，邸卫英2，苏立凯2

(1河北大学，河北保定071000；2河北大学附属医院)

目的观察程序化撤机在机械通气(MV)重症脑卒中患者中的应用效果。方法接受MV治疗的重症脑卒中患者65例，呼吸机撤机过程中采用程序化撤机方法撤机者35例(程序组)，采用经验性撤机方法撤机者 30例(经验组)。对比观察两组的撤机成功率 、MV 时间 、住ICU时间、气管切开率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。结果程序组、经验组撤机成功率分别为68.6%(24/35)、 33.3%(10/30) ，两组相比，Plt;0.01 ；程序组、经验组总 MV 时间分别为(363.400±48.223)h、(441.200±85.810)h，两组相比，Plt;0.01；程序组、经验组住 ICU 时间分别为(22.143 ±2.088)、(28.567±3.048)d ，两组相比，Plt;0.01；程序组、经验组气管切开率分别为51.4%(18/35)、63.3%(19/30) ，两组相比，Pgt;0.05；程序组、经验组VAP发生率分别为 8.6%(3/35)、40.0% (12/30)，两组相比，Plt;0.01。结论对于接受MV治疗的重症脑卒中患者，呼吸机撤机时， 与经验性撤机方法相比，采用程序化撤机方法，撤机成功率高 ，MV 时间、住ICU时间缩短 ，VAP发生率降低。

机械通气；呼吸机撤离方法； 程序化撤机；经验性撤机；脑卒中

与发达国家相比，我国脑卒中发病率高[1]，病后障残率高[2]。重症脑卒中患者有不同程度的意识障碍，预后极差。机械通气(MV)是常用的重症脑卒中患者生命支持手段[3]，宣武医院近5年来接受MV治疗的脑卒中患者甚至达到50%[4]。重症脑卒中患者由于有呼吸泵的衰竭，急需借助MV来辅助呼吸。MV虽为治疗患者原发病提供了时间，挽救了无数危重疾病患者的生命，却也带来了一系列并发症。MV时间是脑卒中患者死亡的独立危险因素，重症脑卒中患者MV的并发症更严重[5]，呼吸机泵衰竭患者的呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率非常高[6，7]。因此，重症脑卒中患者一旦原发病好转，要尽早撤离呼吸机。然而目前临床上撤机延迟的现象普遍存在，约有50%的患者自行拔管后无需再行MV治疗[8]。近些年，呼吸机应用越来越广泛[9]，研究减少机械通气的方案也越来越多[10，11]，但撤机方法的选择仍是临床医生的难题，通常采用的是经验性撤机方法。程序化撤机方法最早于1984年由Foster[12]等提出，主要应用于呼吸系统外伤、循环系统疾病患者。在本研究中，我们观察了程序化撤机在接受MV治疗的重症脑卒中患者中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年10月～2017 年7月河北大学附属医院神经内科收治的需要接受MV治疗的重症脑卒中患者65例。纳入标准：符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议提出的脑卒中诊断标准，经颅脑CT和(或)磁共振成像检查证实为脑干梗死、脑干出血、大面积脑梗死(梗死灶直径≥3 cm)及出血(基底节区出血，出血量20～30 mL)，应用呼吸机辅助呼吸且存活时间超过48 h ，美国国立卫生研究院卒中量表评分即NIHSS评分gt;16分，临床资料记录完整。排除标准：家属放弃进一步抢救治疗的患者，接受外科手术治疗的患者。在65例患者中，呼吸机撤机过程中采用程序化撤机方法撤机者35例(程序组)，采用经验性撤机方法撤机者 30例(经验组)。程序组男21例、女14例，年龄(68.80±4.92)岁 ；经验组男18 例、女12例 ，年龄(67.83 ±3.24)岁。两组患者年龄 、性别 、既往史(高血压、糖尿病、冠心病)、吸烟史、基础肺部疾病(包括慢性阻塞性支气管炎、哮喘、间质性肺疾病等)、脑卒中部位及性质、入院 24 h内的急性生理功能和慢性健康状况评分系统 Ⅱ、GCS评分有可比性(P均lt;0.05)。

1.2 呼吸机撤机方法 经验组采用经验性撤机方法撤机,即患者的撤机时机、撤机方式及过程由医生根据临床经验来决定。程序组采用程序化撤机方法撤机：①筛查试验：对MV超过24 h者,于每天早晨进行1次筛查试验，符合以下条件者可进行自主呼吸试验(SBT)，并预测进行程序化撤机：导致患者实施MV的病因好转或被去除;氧合指数(PaO2/FiO2)gt;150 mmHg,PaO2gt;60 mmHg, FiO2≤40%,呼气末正压≤5 cm H2O,pH≥7.25 ;慢性阻塞性肺疾病患者PaO2gt;50 mmHg,FiO2≤35%,pHgt;7.30;血流动力学稳定,无心肌缺血变化,临床上无明显低血压[不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺lt;5～10 μg/(kg·min)];有自主呼吸的能力；神志清楚；咳嗽反射良好；体温lt;38 ℃；血清电解质水平基本正常。②SBT(也称撤机试验)：患者均采用低水平压力支持通气法(PSV)进行SBT,呼气末正压设定为5～8 cm H2O。第一步为3 min SBT:试验过程中应密切监测生命体征,当患者超出下列指标时应立即中止SBT,转为MV:浅快呼吸指数(RSBI)lt;105次/(min·L)；呼吸频率(RR)gt;8次/min或lt;35次/min;心率(HR)lt;120～140次/min或变化lt;20%,没有新发的心律失常;自主呼吸时潮气量gt;4 mL/kg;SpO2gt;90%。若患者通过3 min SBT,则继续完成30～120 min SBT。第二步为30～120 min SBT:试验中持续监测下列指标,每15 min记录1次。SBT成功标准:SpO2gt;90%,PaO2gt;60 mmHg,pHgt;7.32，PaCO2增加lt;10 mmHg，HRlt;120～140次/min或改变lt;20%,收缩压90～180 mmHg或改变lt;20%,RRlt;35次/min或改变lt;50%，患者神志清楚，无感觉不适,无发汗,无辅助呼吸肌参与呼吸。SBT成功表示脱机成功。

1.3 观察指标 分别观察两组的撤机成功率、MV时间、住ICU时间、气管切开率、VAP发生率及ICU住院费用。

2 结果

程序组、经验组撤机成功率分别为68.6%(24/35)、 33.3%(10/30) ，两组相比，Plt;0.01 ；程序组、经验组总 MV 时间分别为(363.400±48.223)、(441.200±85.810)h，两组相比，Plt;0.01；程序组、经验组住 ICU 时间分别为(22.143 ±2.088)、(28.567±3.048)d ，两组相比，Plt;0.01；程序组、经验组气管切开率分别为51.4%(18/35)、63.3%(19/30) ，两组相比，Pgt;0.05；程序组、经验组VAP发生率分别为 8.6%(3/35)、40.0% (12/30)，两组相比，Plt;0.01；程序组、经验组ICU住院费用分别为(48 830.2±6 303.9)元、(64 593.9±4 585.5)元，两组相比，Plt;0.01。

3 讨论

Hall等[13]曾提出实施MV的目的是尽早撤离呼吸机。国内外的研究[14～17]多集中在创伤、呼吸、循环系统疾病等患者的撤机方法，针对重症脑卒中患者撤机方法的研究尚少。我国宣武医院[18]率先对程序化脱机在重症脑卒中致中枢性呼吸衰竭患者中的应用进行了研究。但目前用于脑卒中有创机械通气患者的脱机方法仍以经验性撤机为主，程序化撤机呈也逐步应用于临床，但该策略在脑卒中患者的应用鲜见报道。

本研究结果显示，在实施MV的重症脑卒中患者中，程序化撤机可明显提高撤机成功率(程序组撤机成功率高达 68.6% ，经验撤机成功率仅 33.3% )，MV时间明显缩短(程序组较经验组总 MV 时间缩短了78 h 左右) ，由此ICU住院时间明显缩短(程序组较经验组ICU住院时间减少了6 d)，VAP发生率降低(程序撤机组较经验组VAP发生率降低了78%)，气管切开率无明显差异(程序撤机组51.4%，经验组63.3%)，住院费用大大降低(程序撤机组较经验组住院费用减少了24.5%)。因此，程序化撤机组与经验性撤机组相比，明显提高了撤机成功率，缩短了MV时间、住ICU的时间，减少了VAP的发生率，减少了患者的住院费用，但两组患者的气管切开率无明显差异。

采用程序化脱机策略指导脱机，每日进行脱机评估，患者不必经历传统的quot;阶梯式quot;的撤机过程，提高了医师的撤机意识，加快了撤机进程。程序化撤机患者采用PSV方式脱机，这种脱机方式使患者与呼吸机之间的协调性更好，减少患者的额外做功。程序化脱机是进行脱机评估之后，直接进入脱机模式及支持参数，明显缩短了脱机时间。程序化撤机比经验性性撤机更有优势。由于重症脑卒中患者存在意识障碍及咳痰困难等因素的影响，虽脱机成功率有明显提高，但气管切开率无明显降低。

传统的经验性撤机依据医师的临床经验指导撤机，常规的脱机判断指标有RR、潮气量、每分通气量等，主观性强，缺乏理论依据及可靠的量化指标，常会导致机械通气时间的延长，并发症较多[19，20]，给脱机过程带来不利影响。程序化脱机方案需医师动态评估患者的SBT，可以明显缩短患者的MV时间，提高脱机成功率，降低MV患者VAP等并发症的发生率和住院病死率，并缩短了住院时间，减少了住院费用。程序化撤机方法不仅能提升医疗水平、合理优化医疗资源，而且还能减轻患者的生理、心理和经济负担。最新研究[21]发现，呼吸机依赖患者进行脱机时采用程序化脱机方法可明显提高脱机成功率。因此，程序化脱机可视为一种有效的脱机手段。

综上所述，程序化脱机较传统性脱机有明显的优势，不需特殊设备，只需每日对患者进门准确评估即可；由具体指标代替了医生的经验，更加科学化合理；在能够脱机的第一时间脱机，不浪费一分一秒；整个过程几乎无任何风险，对患者有益无害。所以程序化脱机必将无条件取代传统的经验性脱机,值得进一步扩大样本研究，以使其广泛应用于临床。

[1] Mayer SA, Copeland D, Bernardini GL, et al. Cost and outcome of mechanical ventilation for life-threatening stroke[J]. Stroke J Cereb Circ ,2000,31(10):2346-2453.

[2] Richard D， Branson MSC． Modes to facilitate ventilator weaning[J]．Respir Care， 2012，57(10)： 1635-1648．

[3] Chen L, Gilstrap D, Cox CE. Mechanical Ventilator Discontinuation Process[J]. Clin Chest Med， 2016,37(4):693-699.

[4] 张运周.机械通气在神经重症损伤中的应用[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15(11)：1121-1122.

[5] 侯鹏国.重症脑梗死患者行机械通气后呼吸机相关肺炎感染特点及危险因素分析[J].中国实用医刊，2016，43(13 ):27-29.

[6] LM, Hoeven JG. Clinical review:the ABC of weaning failure-a structured approach [J]. Crit Care, 2012,14(4):245.

[7] 高丽渊，曹听阳，钟永红，等．无创呼吸机辅助呼吸在重症肺炎 致呼吸衰竭抢救中的价值研究[J]．中国急救医学，2014，34 (6)：566-568.

[8] Krinsley JS， Barone JE． The drive to survive： unplanned extubation in the ICU[J]．Chest，2005，128(2)：560-566．

[9] Macintyre N. Design features of modern mechanical ventilators[J]． Clin Chest Med, 2016，37(4):607-613.

[10] Aboussouan LS, Lattin CD， Anne VV． Determinants 0f time-to- weaning in a specialized respiratory care unit[J]． Chest，2005， 128(5)：3117-3126．

[11] 董瑞芳,史方堃,,杜俊凤,等.持续气道正压通气治疗急性脑梗死合并OSAHS的效果及作用机制[J].山东医药，2017,57(7):78-80．

[12] Foster GH， Conway WA， Pamulkov N， et al. Early extubation after coronary artery bypass： brief report [J]. Crit Care Med， 1984，12(11)：994-996.

[13] Hall JB， Wood LD. Liberation of the patient from mechanical ventilation [J]. JAMA， 1987，257(12)：1621-1628.

[14] Nemer SN， Barbas CS， Caldeira JB， et al. Evaluation of maximal inspiratory pressure， tracheal airway occlusion pressure， and its ratio in the weaning outcome [J]. J Crit Care， 2009，24(3)：441-446.

[15] Raurich JM， Rialp G， Ibáez J， et al. Hypercapnia test as a predictor of success in spontaneous breathing trials and extubation [J]. Respir Care， 2008，53(8)：1012-1018.

[16] 赵尚平，刘怀政，杨明施，等.白色卡片法在程序化脱机中的应用[J].中国现代医学杂志，2013，23(21)：64-67.

[17] 贾丽静，李宏亮，白宇，等.药物辅助治疗撤机困难患者的临床研究[J]. 中华危重病急救医学，2014，26(12)：849-854.

[18] 范琳琳，宿英英，张艳，等.重症神经疾病机械通气患者的撤机方案随机对照研究[J].中华神经科杂志，2013，46(5)：320-323.

[19] 朱波，席修明，骆辛，等.计划性脱机与经验性脱机的临床比较[J].中华急诊医学杂志，2006，15(5)：437-440.

[20] 王晓川，丁劲松，胡良安.机械通气撤机过程中两种脱机方法的对比性研究[J].实用医学杂志，2008，24(14)：2425-2426.

[21] 谷春梅.程序化脱机在呼吸机依赖患者中的应用效果[J].现代医药卫生.2016，32(19)，3040-3041.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.022

R743

B

1002-266X(2017)43-0071-03

河北省医学适用技术跟踪项目(2015-G2015053)。

苏立凯(Email： sulikai2008@163.com)

2017-07-22)