甘草酸二胺口服对腹膜透析患者腹膜功能的改善作用及其机制探讨

卫志锋，王琳琳，冯季，杨文，王俊丽，贾倩，郝秀轻， 刘圣君

(河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000)

甘草酸二胺口服对腹膜透析患者腹膜功能的改善作用及其机制探讨

卫志锋，王琳琳，冯季，杨文，王俊丽，贾倩，郝秀轻， 刘圣君

(河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000)

目的观察甘草酸二铵口服对腹膜透析患者腹膜功能的改善作用，并探讨其作用机制。方法接受腹膜透析治疗的非糖尿病慢性肾病终末期患者106例，用随机数字表法分为对照组和研究组，各53例。对照组给予规律持续性不卧床腹膜透析、4次/d，研究组在腹膜透析的基础上口服甘草酸二胺胶囊150 mg、3次/d，共6个月(治疗结束)。收集两组患者治疗前及治疗结束时的静脉血及腹膜透析液(腹透液)标本。观察治疗结束患者超滤的变化，并通过腹膜平衡试验观察腹膜透析4 h腹透液尿素浓度(Durea)与血浆尿素浓度(Purea)比值、腹膜透析4 h腹透液葡萄糖浓度(D4)与初始腹透液葡萄糖浓度(D0)比值，以衡量患者腹膜功能，分别测定治疗前及治疗结束时患者的血浆及腹透液上清中转化生长因子-β1(TGF-β1)、结缔组织生长因子(CTGF)。结果治疗结束研究组超滤量明显高于对照组(Plt;0.05)、Durea/Purea明显高于对照组(Plt;0.05)、D4/D0明显低于对照组(Plt;0.05)。与治疗前相比，治疗结束研究组与对照组的血浆及腹透液上清中TGF-β1、CTGF水平均有升高(P均lt;0.05)，但对照组升高较研究组更为显著(P均lt;0.05)。结论甘草酸二铵口服对腹膜透析患者腹膜功能有明显改善作用，其机制可能是通过某种途径抑制了TGF-β1的调控过程，下调了CTGF的表达水平，进而抑制了腹膜纤维化的进程。

甘草酸二胺；腹膜功能；腹膜纤维化；转化生长因子-β1; 结缔组织生长因子；腹膜透析

腹膜透析已经成为终末期肾病的重要治疗手段之一[1]，但临床上有超过50%的患者在5年内会退出腹膜透析治疗[2]，腹膜纤维化导致的腹膜超滤衰竭[3]是其主要原因。腹膜纤维化是长期腹膜透析患者晚期的主要和常见并发症之一[4]，长期腹膜透析使患者的腹膜丧失了功能，原因是持续的非生理性腹膜透析液对腹膜的作用以及治疗过程中反复发作的腹膜炎性改变[5]。有研究[6]发现，转化生长因子-β1(TGF-β1)、结缔组织生长因子(CTGF)是腹膜透析患者发生腹膜纤维化的关键介质。甘草酸二胺具有抗纤维化的作用[7]，但目前对于甘草酸二胺是否能拮抗腹膜透析患者腹膜纤维化的研究较少。本研究观察了甘草酸二铵口服对腹膜透析患者腹膜功能的改善作用，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月～2016年6月于河北北方学院附属第一医院肾内科接受规律腹膜透析治疗的非糖尿病慢性肾病终末期患者106例。纳入标准：年龄30～80岁；腹膜透析前符合2012年KDIGO制定的尿毒症标准[8]；腹膜透析方案稳定3个月以上。排除标准：合并急性并发症或其他严重疾病；心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级[9]；正在使用或停用激素时间不到1个月；严重感染未得到有效控制；腹部皮肤感染未愈。用随机数字表法将106例患者分为研究组和对照组，各53例。研究组(慢性肾小球肾炎19例，高血压肾损伤15例，慢性间质性肾炎12例，其他7例)男25例、女28例，年龄34～68岁，腹膜透析前血尿素氮15.52～28.60 mmol/L，血肌酐425.81～743.65 μmol/L；对照组(慢性肾小球肾炎20例，高血压肾损伤17例，慢性间质性肾炎10例，其他6例)男27例、女26例，年龄32～70岁，腹膜透析前血尿素氮15.71～28.86 mmol/L，血肌酐428.62～765.05 μmol/L；两组上述各指标具有可比性(P均gt;0.05)。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者本人及其家属知情并签字。

1.2 腹膜透析及甘草酸二胺给予方法 透析导管为百特公司Tenckhoff导管，膜透析液为Baxter公司产品。对照组给予规律持续性不卧床腹膜透析(CAPD)，常规腹膜透析液2 000 mL灌入并保留腹腔4～6 h /次，4次/d；根据患者容量负荷情况调整腹膜透析方案，积极控制血压、纠正贫血(补充铁剂、叶酸及皮下注射促红素)。研究组CAPD方法同对照组，在此基础上口服甘草酸二胺胶囊150 mg，3次/d。两组治疗时间均为6个月(治疗结束)。

1.3 标本收集及腹膜平衡试验(PET)方法 治疗前及治疗结束时收集两组患者的静脉血及腹膜透析液标本。治疗结束时进行PET[10]：先于PET 前夜行CAPD 治疗，并使夜间腹透液停留于腹腔中的时间达到8 h；患者取坐位，20 min以内引流出留置于腹腔内的透析液；患者转换体位为仰卧位，以200 mL/min的速度将2 000 mL的37 ℃、2.5%葡萄糖透析液于10 min以内注入腹腔(即灌入量为2 000 mL)，每注入400 mL，患者配合左右翻转、变换体位1次，以确保腹透液充分混合；分别于腹透液留置于腹腔内的第0、4小时收集腹透液标本，于腹透液留置于腹腔内的第4 小时采肘静脉血5 mL，送实验室检测透析液和血液中的尿素及透析液中的葡萄糖；患者于坐位20 min以内排空腹透液，并测定引流量，计算超滤量，超滤量=引流量-灌注量。

1.4 治疗结束腹膜功能评价方法 通过观察腹膜透析患者超滤的变化及行PET观察腹膜透析4 h腹透液尿素浓度(Durea)与血浆尿素浓度(Purea)比值、腹膜透析4 h腹透液葡萄糖浓度(D4)与初始腹透液葡萄糖浓度(D0)比值，以衡量患者腹膜功能。具体方法：静脉血标本以5 000 r/min离心10 min，腹透液标本以1 500 r/min离心5 min，留取血清与血浆、腹透液的上清液。超滤量=4 h腹透液的引流量；用终点法测定Durea、Purea、D0、D4，计算Durea/Purea和D4/D0。

1.5 血浆及腹透液的上清液中TGF-β1、CTGF检测方法 采用ELISA法，试剂盒为武汉博士德生物科技有限公司产品，按操作说明分别测定治疗前及治疗结束时患者血浆及腹透液上清液中的TGF-β1、CTGF。

2 结果

2.1 治疗结束两组腹膜功能比较 两组超滤量、Durea/Purea及D4/D0比较见表1。由表1可见，研究组超滤量、Durea/Purea明显高于对照组，D4/D0明显低于对照组。

表1 两组超滤量、Durea/Purea及D4/D0 比较

注：与对照组相比，*Plt;0.05。

2.2 治疗前及治疗结束两组血浆与腹透液上清中TGF-β1、CTGF水平比较 结果见表2、3。由表2、3可见，与治疗前相比，治疗结束时研究组与对照组血浆及腹透液上清中TGF-β1、CTGF的水平均有所升高(P均lt;0.05)，但对照组升高较研究组更为显著(P均lt;0.05)。

表2 治疗前及治疗结束时两组血浆与腹透液上清中TGF-β1水平比较

注：与同组治疗前相比，*Plt;0.05；与对照组相比，#Plt;0.05。

表3 治疗前及治疗结束时两组血浆与腹透液上清中CTGF水平比较

注：与同组治疗前相比，*Plt;0.05；与对照组相比，#Plt;0.05。

3 讨论

腹膜结构和功能的完整是腹膜透析的必备条件[11]。腹透液中的低pH、高葡萄糖、高乳酸盐和高渗透压，对腹膜间皮细胞的损伤导致了腹膜结构和功能的变化，促进了腹膜纤维化的形成[12]。反复的炎症细胞浸润、间质纤维化、腹膜新生血管增生与血管硬化导致腹膜毒素清除能力和超滤能力逐渐下降[13]，严重的腹膜纤维化导致腹膜功能丧失，使患者不得不退出腹膜透析。国内外许多学者对如何预防、延缓和治疗腹膜纤维化进行了有益的探索，但目前仍无特效方法。因此，寻找有效的腹膜纤维化治疗方法成为临床亟待解决的问题。

综合近年的研究，多种具有抗组织纤维化的药物在延缓腹膜透析腹膜纤维化进程中起到了一定作用。甘草酸二铵是中药甘草有效成分的第三代提取物，在药理上具有强烈的抗炎、保护细胞膜的作用，在结构上由于类似于醛固酮的类固醇环，阻止了可的松与醛固酮的灭活，发挥着类固醇样作用，却无皮质激素的不良反应。国内临床上应用甘草酸二铵治疗慢性肝病患者证实了其对肝纤维化具有一定的保护作用[14]。也有研究[15]发现，甘草酸二铵具有保护腹膜结构、增加毛细血管开放数量、提高腹膜有效透析面积等作用，并因此改善了腹膜透析功能。本研究结果显示，研究组患者超滤量、Durea/Purea明显高于对照组，D4/D0明显低于对照组，说明研究组腹膜功能得到改善，甘草酸二铵使腹膜纤维化得到了一定程度的缓解。

TGF-β1是近年来发现的一种具有多种生物学功能的细胞因子，具有免疫调节及促纤维化作用。体内上皮细胞、纤维母细胞等均表达TGF-β1受体，TGF-β1与其受体结合，可以促进纤维母细胞和平滑肌细胞的增殖，也可以抑制上皮细胞的生长[16～18]。研究[19]发现,腹膜透析过程中，TGF-β1作为一级调节器，在腹膜组织的上皮-间质转化和纤维化的过程中发挥核心作用，TGF-β1含量的增加与腹膜纤维化的程度呈正相关，与腹膜的功能呈负相关。CTGF是目前检测前纤维化的一项重要指标，体外实验[20]发现，TGF-β1可诱导原代培养的人腹膜间皮细胞、大鼠腹膜间皮细胞及人腹膜间皮细胞株的CTGF表达增加，继而参与介导TGF-β1对间质细胞的作用，促进细胞外基质合成。总之，在腹膜慢性纤维化过程中，TGF-β1、CTGF相互作用，互为因果，CTGF受到TGF-β1的正相调控，同时其过度表达又可以增强TGF-β1传导信号，最终导致腹膜功能减弱甚至丧失。本研究结果显示，研究组在腹膜透析基础上给予甘草酸二铵胶囊治疗，患者血浆与腹透液上清中的TGF-β1、CTGF水平升高幅度均较对照组要小，说明甘草酸二铵可以有效抑制TGF-β1和CTGF的表达，其可能通过某种途径抑制了TGF-β1的调控过程，进一步下调了CTGF的水平，抑制腹膜纤维化进程。

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