原发性三叉神经痛显微血管减压手术中责任病变的探查与分析

齐猛，刘洋，蒋丽丹，梁建涛

(首都医科大学宣武医院，北京100053)

·论著·

原发性三叉神经痛显微血管减压手术中责任病变的探查与分析

齐猛，刘洋，蒋丽丹，梁建涛

(首都医科大学宣武医院，北京100053)

目的探讨并总结原发性三叉神经痛的责任病变，提高手术治疗的针对性和准确性，以便对三叉神经进行充分减压。方法术前诊断为原发性三叉神经痛的患者91例，86例接受显微血管减压手术治疗，其中85例术中亦诊断为原发性三叉神经痛，根据术中探查所见，判断分析其三叉神经痛的责任病变。结果85例原发性三叉神经痛患者术中发现单一责任血管者60例(70.6%，包括蛛网膜明显粘连3例)，2支及以上责任血管者21例(24.7%)，无责任血管者4例(4.7%，其中1例蛛网膜增厚粘连明显)。85例患者中，有蛛网膜增厚粘连者共4例(4.7%，其中3例合并动脉压迫、1例未见明显责任血管)。结论原发性三叉神经痛的责任病变除单一责任血管外，还包括2支及多支责任血管、合并蛛网膜明显粘连等，显微血管减压手术治疗中需要明确所有可能的责任病变，以便对三叉神经进行充分减压。

原发性三叉神经痛；责任病变；责任血管；动脉压迫；静脉压迫；蛛网膜粘连

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域反复发作的、阵发性剧烈疼痛[1]，包括原发性和继发性三叉神经痛[2]。对于原发性三叉神经痛，常用的治疗手段包括药物(如卡马西平、奥卡西平等)治疗、局部神经阻滞、射频热凝及立体定向放射治疗等多种治疗方式，对于上述治疗效果不佳且能耐受开颅手术的患者，显微血管减压手术是首选外科治疗方法[3]。为保证显微血管减压手术获得良好的治疗效果并避免术后三叉神经痛复发，术中需要明确责任病变。为此，我们对85例原发性三叉神经痛的责任病变于显微血管减压手术中进行了探查分析，以提高手术治疗的针对性和准确性，以便对三叉神经进行充分减压。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1～12月首都医科大学宣武医院神经外科收治的术前诊断为原发性三叉神经痛的患者91例。91例患者中86例接受显微血管减压手术治疗，1例术中诊断为继发性三叉神经痛，其余85例中男37例、女48例，发病年龄17～78岁，入院年龄25～84岁，病程3个月～24 a；除1例为双侧三叉神经痛(仅严重一侧即右侧接受手术)，其余均为单侧三叉神经痛(左侧31例，右侧53例);根据患者疼痛症状区域及三叉神经分支区域，判断85例手术侧病变神经分支为第Ⅰ支6例、第Ⅱ支16例、第Ⅲ支12例、第Ⅰ及第Ⅱ支10例、第Ⅱ及第Ⅲ支37例、第Ⅰ～Ⅲ支4例。此85例患者入院前有80例接受过卡马西平治疗(均为首选药物)，初始治疗剂量为0.1～0.9 g/d，其中33例有增加卡马西平用药剂量的情况(最大剂量2.4 g/d)，28例曾出现不良反应(主要包括头晕、乏力、嗜睡、视物模糊、皮疹、恶心、腹胀、便秘、行走不稳及血白细胞下降等)，除卡马西平外，使用的其他药物包括奥卡西平(10例)、普瑞巴林(3例)及加巴喷丁(3例)等。此85例患者中，本次入院前6例因误诊为牙源性疼痛而接受牙拔除术治疗、9例接受三叉神经局部阻滞封闭术、10例接受三叉神经感觉根射频热凝术、5例接受立体定向放射治疗术、4例接受开颅显微血管减压手术治疗。

1.2 显微血管减压手术过程及责任病变的探查 接受显微血管减压手术治疗的患者术前常规行头颅磁共振成像(MRI)的CISS 序列和3D-TOF-MRA 序列检查，了解患侧三叉神经与周围血管关系是否密切。手术均在全身麻醉下进行，手术体位采用患侧对侧的侧卧位，无需头架固定。采用患侧常规枕下乙状窦后入路，U形剪开硬脑膜，充分释放脑脊液，锐性分离脑池内蛛网膜，将三叉神经感觉根自脑干至麦氏囊全程充分解剖，暴露三叉神经桥前池段全程，并判断责任血管( 与三叉神经位置关系密切，甚至压迫三叉神经致其弯曲变形的血管即为责任血管)，选用Teflon棉将责任血管与三叉神经适当垫开；如见三叉神经与小脑幕之间蛛网膜粘连增厚，三叉神经走行成角、扭曲，则剪开蛛网膜、全程松解并游离三叉神经；将麦克氏腔入口周围蛛网膜环绕三叉神经360°剪开探查，如见蛛网膜外硬脑膜上有静脉压迫三叉神经，则将三叉神经与静脉垫开。再次检查三叉神经周围结构，防止遗漏责任病变；如手术中未见责任血管(包括仅存在蛛网膜明显粘连者)，则行三叉神经感觉根部分离断术。尼莫地平水轻柔冲洗桥小脑角脑池，确定无出血后，严密缝合硬脑膜，并分层缝合各层至皮肤。术后随访并评价疗效(症状完全消失为治愈；症状基本消失、偶有发作但不需药物治疗为明显缓解；症状减轻但仍需药物控制为部分缓解；症状无变化或加重为无效)。

2 结果

86例接受显微血管减压手术的患者中，1例术中见三叉神经感觉根入桥脑区(REZ)腹侧有增粗的小脑上动脉及背侧扩张的桥脑中脑静脉，结合术前MRI检查见其后颅窝有异常血管信号，考虑为继发性三叉神经痛，及时终止手术后行全脑血管造影检查并明确血管畸形结构，5 d后再次原切口入路行血管畸形完全切除以及显微血管减压手术，排除原发性三叉神经痛，确诊为继发性三叉神经痛。

其余85例术中确诊为原发性三叉神经痛。手术中探查确定为单一责任血管者60例(70.6%，其中3例合并蛛网膜增厚粘连)，责任血管包括小脑上动脉45例(其中3例合并蛛网膜增厚粘连)、小脑前下动脉8例、岩静脉及其分支或其他静脉3例、小脑后下动脉2例、基底动脉1例、椎动脉1例；确定为2支及以上责任血管者21例(24.7%)，2支责任血管者包括小脑上动脉合并静脉11例、小脑前下动脉合并小脑上动脉4例、小脑前下动脉合并静脉2例、基底动脉合并静脉1例，3支责任血管者包括小脑前下动脉及小脑上动脉和静脉2例、小脑前下动脉及基底动脉和椎动脉1例；无责任血管者4例(4.7%，其中1例蛛网膜增厚粘连明显)。此85例患者中，有蛛网膜增厚粘连者共4例(4.7%，其中3例合并小脑上动脉压迫、1例未见明显责任血管)。此85例患者中，有4例既往曾接受显微血管减压手术治疗，其责任血管分别为小脑上动脉3例(其中1例Teflon棉过厚、2例合并明显蛛网膜增厚粘连)、小脑上动脉合并静脉1例。此85例患者手术治疗后三叉神经痛部分缓解、明显缓解或治愈84例(98.8%)，无效1例。

3 讨论

原发性三叉神经痛一般是由于三叉神经REZ受血管等压迫引起，继发性三叉神经痛多继发于桥小脑角区的肿瘤、血管畸形、脑膜炎等疾病。MRI因为在发现脑干和颅底颅神经相关的病变上敏感性较高，得以广泛应用于三叉神经痛的诊断，可以提示三叉神经根与周围血管关系，但其特异性较差，常用的序列包括3D-T2WI、CISS、3D-TOF-MRA、3D-T1WI增强等，以及近年提出的DTI和3D-VIBE等[4～6]，可用于辅助判断三叉神经与周围的动脉或静脉关系是否密切[1, 2]，提示手术中可能存在的责任血管。本资料中有1例患者入院时考虑为原发性三叉神经痛，虽然影像学检查已经提示后颅窝有血管异常信号，但因未能详细阅片及时发现，仍然按照原发性三叉神经痛进行手术治疗，术中见到异常的血管，进一步血管造影明确血管畸形结构，并行二次开颅手术切除血管畸形及进行微血管减压术[7]。对于误诊或漏诊的继发性三叉神经痛，如手术中发现异常，如局部血管畸形团或占位性病变，需根据情况决定是否及时终止手术，进一步明确诊断后选择恰当的治疗方式。

原发性三叉神经痛表现为三叉神经的三个分支(眼支、上颌支和下颌支)中一支或多支分布区域反复发作的阵发性剧烈疼痛，疼痛性质为撕裂样、电击样、针刺样、刀割样或烧灼样剧痛，可伴患侧流泪、流涎、流涕或面部抽搐[8]。其特点为疼痛存在触发点或扳机点，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角等处，多种动作可诱发疼痛，包括咀嚼、进食、饮水、风吹、寒冷、刷牙、洗脸、说话等[3, 9]。本病患者多为中老年[9]，如本资料中患者的发病年龄为25～84岁，平均年龄58.1岁。年龄相关脑萎缩和动脉硬化迂曲可能增加了动脉压迫三叉神经的概率，并引发三叉神经痛。原发性三叉神经痛的发病机制较为广泛接受的学说是微血管压迫学说，即三叉神经感觉根邻近桥脑区的神经纤维无髓鞘包裹或受压迫导致了脱髓鞘改变，易受到血管搏动的压迫而造成疼痛；原发性三叉神经痛发病的可能分子机制与降钙素基因相关肽、P物质、钙离子通道、肿瘤坏死因子、谷氨酸及嘌呤类受体等的变化有关[10]。原发性三叉神经痛最常见的原因是动脉压迫，尤以小脑上动脉压迫最常见[11]。

原发性三叉神经痛的责任病变不仅仅局限于动脉，也可能遭受静脉压迫、多支血管压迫、蛛网膜明显粘连以及肥大的内听道上结节造成的骨性压迫[12]。本资料中接受手术治疗的85例原发性三叉神经痛手术患者，发现单支责任血管者占70.6%(其中3例蛛网膜增厚粘连明显)，表明单支血管压迫是最常见的原发性三叉神经痛的责任病变，其中包括小脑上动脉、小脑前下动脉、静脉及小脑后下动脉等；发现多支责任血管者占24.7%，其中存在2支责任血管者19例、3支责任血管者2例。这一结果提示手术医生要充分认识到原发性三叉神经痛责任病变的多样性。另外，蛛网膜增厚粘连也是原发性三叉神经痛的常见责任病变，如本资料中有4例(4.7%)患者合并蛛网膜增厚粘连。因此，对于接受显微血管减压手术治疗的原发性三叉神经痛患者，手术中应仔细探查，避免遗漏或误判责任病变，使得患者术后症状不缓解，或容易复发。在接受手术治疗的85例原发性三叉神经痛患者中，未发现责任血管者占4.7%(4例，其中1例蛛网膜增厚粘连明显)，均行三叉神经感觉根部分离断术。既往曾行显微血管减压手术的原发性三叉神经痛患者，可能前次手术未发现静脉压迫而未行该静脉减压，或Teflon垫棉过厚可能导致手术后症状不缓解或者复发，并且初次手术可能引起蛛网膜增厚粘连，增加了病变复发的可能性，并为再次手术增加了难度[13]，因此，术中应明确所有责任病变，并充分减压，应注意垫棉大小的选择，避免减压不充分、减压无效或垫棉移位等[14]。

原发性三叉神经痛显微血管减压手术的目的是明确责任血管并将其游离后垫开，将三叉神经感觉根自麦氏囊至脑干充分游离松解，责任血管可能是动脉、静脉，也可能是多发的；无血管压迫的单纯蛛网膜增厚粘连也可引起三叉神经痛，需充分游离松解三叉神经；选择大小合适的垫棉，放置时避免垫棉直接与脑神经及其REZ接触[14]。有报道[13]显微血管减压手术后原发性三叉神经痛的年复发率为1%～5%，垫棉移位、局部肉芽肿形成及新的血管环形成等都可能是导致复发的原因，而对于既往未能明确多支血管病变的患者，如初次手术仅对部分血管减压，或蛛网膜粘连松解不充分，也是复发的原因。因此，对于责任病变，在手术中需仔细探查三叉神经感觉根自麦氏囊至脑干段，可能存在2支或2支以上的责任血管。针对有多支责任血管的患者，仅对一支血管进行减压，可能并不能缓解或治愈原发性三叉神经痛，或症状缓解后容易复发，需要再次或多次手术，如本资料中4例既往显微血管减压手术患者中1例小脑上动脉合并静脉压迫，可能是前次手术时未对静脉压迫部位进行充分减压；对于再次手术患者的蛛网膜增厚粘连应充分松解并游离三叉神经，对于垫棉太厚者如能取出则更换适合厚度的棉片，如垫棉与周围组织粘连过紧，不宜强行取出，造成神经血管损伤。再次手术适用于初次治疗有效的患者，但复发后MRI的阳性发现是否是治疗的指征之一仍存争议[13, 15]。

显微血管减压手术对于原发性三叉神经痛治疗的早期有效率在90%左右，缓解率可达95%以上[16]，本组患者术后早期缓解率为98.8%，1例患者术中未见明确责任血管及明显的蛛网膜增厚粘连，行三叉神经感觉根部分离断后术后症状仍未见明显缓解，具体原因不清。

综上所述，单一血管压迫是原发性三叉神经痛行显微血管减压手术中最常见的责任病变，但多支血管压迫及合并蛛网膜明显粘连也比较常见。因此，手术中应仔细探查，注意明确所有可能的责任病变，避免遗漏或误判，充分减压三叉神经，提高原发性三叉神经痛患者术后缓解率，并减少患者再次手术的可能性。

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Identificationandanalysisofoffendinglesionsduringtheoperationofmicrovasculardecompressioninprimarytrigeminalneuralgia

QIMeng,LIUYang,JIANGLidan,LIANGJiantao

(XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

ObjectiveTo explore and summarize the offending lesions of primary trigeminal neuralgia, in order to improve the pertinence and accuracy of surgery and achieve sufficient decompression of trigeminal nerve.MethodsNinety-one cases were diagnosed as primary trigeminal neuralgia before surgery, and 86 cases

planned microvascular decompression, of which 85 cases were verified as primary trigeminal neuralgia during surgery. According to surgical findings, the offending lesions of primary trigeminal neuralgia were identified and analyzed.ResultsOf the 85 cases with primary trigeminal neuralgia undergoing surgery, 60 cases were found with only 1 offending vessel (70.6%, including 3 cases with obvious arachnoid membrane adhesion), 21 cases with 2 or more offending vessels (24.7%), and 4 cases were found with no offending vessel (4.7%, including 1 case with obvious arachnoid membrane adhesion). Of all patients receiving surgery, 4 cases (4.7%) were found with arachnoid membrane adhesion, including 3 cases accompanied with artery compression and 1 case with no obvious offending vessel.ConclusionsFor primary trigeminal neuralgia, besides solely one vessel, the offending lesions include two or more vessels, obvious arachnoid membrane adhesion and others. During the operation of microvascular decompression, all possible offending lesions should be identified to achieve sufficient decompression of trigeminal nerve.

primary trigeminal neuralgia; offending lesions; offending vessels; arterial compression; venous compression; arachnoid membrane adhesion

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.001

R651.1

A

1002-266X(2017)43-0001-04

北京市215高层次卫生技术人才学术骨干项目(2014-03-061)。

齐猛(1983-)，男，博士，医师，主要研究方向为神经外科常见疾病的诊疗。E-mail: qimeng83@aliyun.com

梁建涛(1973-)，男，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，主要研究方向为颅底肿瘤与颅神经疾病的外科治疗。E-mail: liangjt0001@163.com

2017-06-30)