《续名医类案》误用大柴胡汤医案一则疑析

谢永贵，李瑞艳，冯 明

（山西中医学院，山西太原030024）

《续名医类案》误用大柴胡汤医案一则疑析

谢永贵，李瑞艳，冯 明

（山西中医学院，山西太原030024）

Analysis of a medical record of Dachaihu decoction in Xu Mingyi Lei′an

阅读古代医案是每个中医从业者提升临床思维和疗效的重要途径，通过试析《续名医类案》医案一则，得出其误用大柴胡汤之结论，旨在说明阅读古代医案除了需要具备一定的古文功底，还应于字句、方证间细细品味，切忌泛读而过，方可读出味道。

续名医类案；大柴胡汤；医案

《续名医类案》一则医案：“孙文垣治张二官，发热头痛，口渴，大便秘结三日未行，脉洪大，曰∶此阳明少阳二经之症。用大柴胡汤行三五次，所下皆黑粪，夜出臭汗。次日清爽，惟额上（阳明部位）仍热，用白虎汤加葛根、天花粉。因食粥太早，复发热咳嗽，口渴殊甚，且恶心（食复），用小柴胡加枳实、山栀、麦芽。次日渴不可当（半夏、枳实、麦芽，皆能耗阳明津液），改以白虎汤加麦冬、花粉，外与辰砂益元散，以井水调服五钱，热始退，渴始定。不虞夜睡失盖，复受寒邪，天明又大发热，人事不知（复感），急用小柴胡汤加升麻、葛根、前胡、薄荷。汗出热退，神思大瘁，四肢皆冷，语言懒倦且咳嗽，以生脉散加石斛、百合、大枣、白芍。服后咳嗽寻止，精神日加，饮食进而愈。”［1］

对于一诊，大部分学者可能会类此解析：“发热，口渴，大便秘结三日未行”乃阳明腑证，但脉不应洪大；“发热、口渴、脉洪大”是有阳明经证，但不应大便秘结。那到底是阳明腑证还是阳明经证呢？有点矛盾，可从少阳解，从和解的基础上用下法，故曰此阳明少阳二经之症。

笔者认为，既然同时有阳明腑证和阳明经证，为何不能用承气类方合白虎汤呢？一定要从少阳和解通下？何况，此处并无少阳病八大症之任何一症，安可乱用柴胡类方？此一诊用大柴胡汤恐属误用，治疗法当清热生津、少佐通腑，方用白虎汤合调胃承气汤，分析如下。

1 症状用药析疑

无汗可用白虎耶？名医张锡纯《医学衷中参西录》中所论颇佳：“仲圣当日未见有汗即用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？石膏原有发表之性，其汗不出者，不正可借以发其汗乎？”［2］他根据自己的临床应用经验，提出“若阳明之实热，一半在经，一半在府，或其热虽入府而犹连于经，服白虎汤后，大抵皆能出汗。”［3］

脉洪大可用大黄否？引用许叔微《伤寒九十论》一则医论作答：“昔后周姚僧垣名善医……及至元帝有疾，诸医者为至尊至贵，不可轻服，宜用平药。僧垣曰：脉洪大而实，必有宿食，不用大黄，病不能除。上从之，果下宿食而愈。”［4］

故依名家用方药经验，此一诊用药不可断然否定白虎汤和大黄。

2 从医案编排、字句处分析

查阅《续名医类案》原文发现，这则医案之前还有另一则医案和其并在一段：“沈天禄病伤寒，汗下后病不解，身无大热，不惺惺，医者但云谵语。以症论之，乃错语也（谵语错语，极宜细辨）。缘汗下之后，元气未复，神识不清耳。与补中益气汤去升、柴，加麦冬、生地、熟附子，一服而愈。孙文垣治张二官，发热头痛……”

很明显第一个医案乃是用汗下法的误治，那其汗下法用的是哪个方呢？其行文紧接着便是我们讨论的医案，作者有意把这两则医案编排在一起，我们有理由相信，其汗下法很有可能用的就是大柴胡汤，而第二则医案所用大柴胡汤也非最佳之方！故陈述“此阳明少阳二经之症”时，编者用了“曰”一字，“阳明少阳二经之症”是孙文垣说的，并不代表编者的意见。若编者赞同，他不会借此手法而不明言。如第一则医案的“以症论之，乃错语也”，这样的陈述才是编者的意见。注家王孟英在此未作批示，不过从后文“半夏、枳实、麦芽，皆能耗阳明津液”，可以推测出他不甚赞同用大柴胡汤。

3 从“食复”的前因后果分析

一诊用大柴胡汤后，“所下皆黑粪，夜出臭汗。次日清爽，惟额上仍热，用白虎汤加葛根、天花粉”。似乎用大柴胡汤是对的，只是尚留有余邪未清。医者也认识到汗、下后，病邪已去，但津液已伤，当用清热生津养阴之剂善后。后“因食粥太早，复发热咳嗽，口渴殊甚，且恶心（食复）”。

食复，是分析这则病案的关键点。因食粥太早导致食复，是怎样的太早呢？此食复当因病后津液已伤，胃气、胃阴不足，无力消化糜烂食物，而再伤胃阴致口渴、发热，食不化则滞，胃不运降则恶心，升降失常、邪热扰肺则咳嗽，所以此“太早”应是病者还未服用白虎汤加葛根、天花粉以生津去余邪，就先食粥了。如此，似乎只能怪病家运气不好。但，有道是：上医治未病，中医治欲病，下医治已病。

设想一下，如果一诊时就用清热生津佐通腑之法，邪去津存，还会发生食复吗？应该是不会的，并且不会有“额上仍热”之余症。当然，前提是病人不大吃特吃。也许有人不同意这种推测，是的，毕竟时光不可能倒流，病情不可能重演，但我们至少可以相信概率较小吧？这个是可以确定的。

4 分析大柴胡汤在一诊时的作用

大柴胡汤由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、大枣、大黄组成，没有一味药可以生津。大枣在脾胃运化正常的情况下可补胃阴，但在阳明热盛伤津、便秘的情况下，反而滋腻碍胃、壅补助热。大黄、枳实、芍药致“行三五次，所下皆黑粪”，得以通腑去热；柴胡、黄芩和解表里，和姜枣一起致“夜出臭汗”，然亦有强责其汗之嫌。况生姜助热伤津，柴胡劫肝阴，黄芩苦寒伤阴，且有学者认为白虎汤加上三黄（黄连、黄芩、黄柏）即为死虎，本应顺势而为清热透热，却用三黄苦寒直降，与病势相违。半夏、枳实耗阳明津液（王孟英注）。不难看出，大柴胡汤的确不是最佳之方。

5 查阅白虎合承气汤史据

查阅相关书籍发现，确有白虎合承气汤一法，出自俞根初的《重订通俗伤寒论》：“白虎承气汤清下胃腑热结法，俞氏经验方：生石膏八钱（细研）、生锦纹二钱、生甘草八分、白知母四钱、元明粉二钱、陈仓米三钱（荷叶包）。何秀山按：胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍，故昏不识人，谵语发狂，大热大烦，大渴大汗，大便燥结，小便赤涩等症俱见。是方白虎合调胃承气，一清胃经之燥热，一清胃腑之实火，此为胃火炽盛，液燥便闭之良方。”［4］可见，一诊症状与何氏所按的白虎承气汤证轻重有别，但法理无异，处方应作剂量调整。

综上，严格来说，一诊用大柴胡汤属误用，白虎汤合调胃承气汤方是正治。另外，从“不虞夜睡失盖，复受寒邪，天明又大发热，人事不知（复感），急用小柴胡汤加升麻、葛根、前胡、薄荷。汗出热退，神思大瘁，四肢皆冷，语言懒倦且咳嗽，以生脉散加石斛、百合、大枣、白芍。服后咳嗽寻止，精神日加，饮食进而愈”可看出，此孙医生用大队风药治外感热病，再次使病人耗气伤阴。其不明病人气阴亏损，岂可滥用升散风药、强发其汗？难道治发热只有柴胡类方可用？此乃偏执伤寒经方之故也！

此次受寒复感，法应补虚托邪，当仿九味羌活汤之意，或者用东垣的麻黄人参芍药汤（人参、麦冬、桂枝、当归身、麻黄、炙甘草、芍药、黄芪、五味子），或者用景岳理阴煎（熟地、当归、炙甘草、干姜）之法，辨证加减治疗。此医案收录至此书的“伤寒类”门下，似乎是在无声地谨告读者：为医者，辨证不可不为细致，医术不可不博闻广学也！

［1］江瓘，魏之琇.名医类案正续编［M］.太原：山西科学技术出版，2013：280.

［2］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原：山西科学技术出版社，2009：580，582.

［3］许叔微.许叔微伤寒论著三种［M］.北京：中国中医药出版社，2015：148.

［4］俞根初.重订通俗伤寒论［M］.北京：中国中医药出版社，2011：66.

（编辑：梁葆朱）

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A

1671-0258（2017）02-0007-02

谢永贵，在读硕士，E-mail：xieyg2010@foxmail.com

冯明，教授，主任医师，E-mail：15834059871@163.com