第三代掌侧钢板治疗不稳定桡骨远端骨折

王海东

（营口市经济技术开发区中心医院 手外科，辽宁 营口 115007）

桡骨远端骨折是人体运动系统最常见的骨折，其发病率占急诊骨折的1/8～1/6[1]。既往，对不稳定的桡骨远端骨折认识不够，不能及时做出正确的诊断和治疗，可导致腕关节及前臂功能受限等并发症的发生。我院于2011年3月-2016年12月，收治不稳定桡骨远端骨折36例，均采用第3代掌侧钢板固定，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男16例，女20例，年龄41～65岁，平均50.5岁。左腕15例，右腕21例。骨折AO分型：A3型10例，B3型7例，C1型9例，C2型8例，C3型2例。致伤原因：车祸伤10例，摔伤26例。均为闭合性骨折，术前均行X线、腕关节三维CT检查，明确诊断，于伤后2 h～7 d行手术治疗，平均3.5 d。

1.2 手术治疗

臂丛神经阻滞麻醉或全麻后，驱血，上气压止血带，消毒，铺巾，患肢取外展位，采用Henry切口。术中注意保护桡动脉及正中神经掌皮支，桡侧腕屈肌腱桡侧入路，两侧牵开桡侧腕屈肌腱和桡动脉，暴露旋前方肌，切断。少许剥离骨膜，显露骨折端，冲洗关节，清除骨碎片。直视下复位桡骨远端骨折，恢复关节面平整、掌倾角、尺偏角、桡骨高度。位置满意后克氏针临时固定，C型臂X光机透视，位置满意，置入第三代掌侧钢板，低速电钻钻孔至对侧骨皮质，打入不同类型的螺钉可靠固定骨折端。螺钉长度可稍短于骨骼前后径，拔除克氏针。活动患肢骨折端无异常，放松止血带，彻底止血，冲洗，缝合关节囊及旋前方肌。缝合旋前方肌可把钢板与肌腱神经组织隔开，减少神经刺激，同时避免屈肌腱断裂，放置负压引流球一枚，闭合切口。

1.3 术后处理

术后常规抗炎对症治疗，石膏或支具固定腕关节功能位4～6周，术后第1天即可行手指功能锻炼，X线片检查愈合情况，逐渐加强功能练习。

2 结果

全部病例经6～24个月随访，平均12.5个月，术后骨折均骨性愈合，无骨折不愈合，无钢板螺钉松动及断裂。按Gartland-Werley腕关节评分判定疗效，优26例，良7例，可2例，差1例，优良率91%；按DASH上肢功能评定，得分平均为9.5分。所有患者对治疗结果满意。

3 讨论

3.1 桡骨远端的解剖学特点

桡骨远端关节面正常解剖位置为掌倾尺偏位，其尺偏角正常为 20°～25°，掌倾角为 10°～15°，桡骨茎突长约12 mm，这些结构和腕关节功能均密切相关。桡骨远端骨折切开复位后内固定钢板常选择置于掌侧，其原因与桡骨远端的掌背侧解剖特点有关：⑴桡骨远端背侧与皮肤之间可操作空间较小，而且大部分由伸肌腱鞘覆盖；⑵背侧凹凸不平，而掌侧较为平坦，便于钢板放置；⑶背侧骨皮质薄，常粉碎移位明显，不易复位固定；⑷桡骨远端血液供应主要来自背侧，背侧入路容易破坏血供；⑸背侧软组织较少，如果形成瘢痕，患者不容易忍受[2]。

桡骨远端骨折易并发正中神经掌皮支损伤，掌皮支与掌长肌腱的关系多变，Dowdy等[3]认为可有6种不同的毗邻关系：⑴掌皮支发自腕横纹近侧0～5 cm处正中神经桡侧，行走于掌腱膜表面。这一种类型最常见；⑵掌皮支直接自掌长肌腱中穿出，这种变异在切取掌长肌腱时容易造成神经损伤；⑶掌皮支在掌腱膜近端穿行至腕横韧带下方；⑷掌皮支走行于掌腱膜下，直至支配鱼际肌皮肤表面；⑸掌皮支起自正中神经尺侧，并经过掌长肌腱的尺侧。这种变异少见；⑹掌皮支自正中神经高位发出或多起源发出。桡骨远端骨折行掌侧切开时应注意加以保护，以免损伤后发生支配区域的感觉改变。

3.2 不稳定的桡骨远端骨折

临床上需要进行手术治疗的骨折类型通常为不稳定骨折[4]。不稳定桡骨远端骨折指具有以下之一表现者：⑴闭合复位石膏外固定后发生移位；⑵关节内骨折关节面阶梯状改变＞2 mm；⑶背倾角＞20°；⑷桡骨高度缩短＞5 mm；⑸桡骨远端背侧粉碎骨折超过桡骨远端前后径的1/3。

3.3 第三代掌侧钢板的手术优点

第三代掌侧钢板（辛迪思公司产）是桡骨远端万向掌侧双柱锁定加压钢板。第一代掌侧钢板为普通钢板，第二代为锁定钢板，第三代为桡骨远端万向锁定钢板。此类钢板的设计原理为桡骨远端三柱理论[5]，三柱理论为桡骨远端的骨折复位固定提供了生物力学基础[6，7]。先进之处主要体现在以下几个方面：⑴与第二代锁定钢板比较，钢板更适应桡骨远端的解剖学形态，可以避免螺钉打入桡腕关节和桡尺远侧关节。钢板远端提供不同角度锁定的螺孔，使桡侧柱及中间柱的螺钉发挥到支撑关节面的最佳效果。通过改变螺钉的方向适应特殊类型的骨折[8]；⑵钢板内固定与外固定支架相比，握力方面2组差异无显著性意义。钢板内固定治疗后3个月及1年DASH评分较优，总的并发症较少，感染率较低，畸形愈合率较低，尺骨变异率较低。说明钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效优于外固定架[9]；⑶ 掌侧钢板与背侧钢板比较，桡骨远端掌侧切口治疗桡骨远端不稳定骨折具有：骨床平坦，易操作，符合张力带原则，软组织破坏相对较少，维持背侧软组织合页的完整性，植骨不易外漏等优点。掌侧入路钢板固定对于桡骨远端不稳定骨折治疗效果是满意的，特别是对新鲜骨折；陈旧骨折在6周内有条件仍可从掌侧入路，并疗效满意。背侧入路钢板固定，治疗效果稍差，背侧截骨后植骨者，对功能恢复有一定影响[9]。

3.4 手术注意事项

⑴桡骨远端骨折复位要求达到解剖学复位，掌倾角和尺偏角一定要纠正到正常范围，否则可能会影响腕和前臂的功能恢复[11]；⑵ 桡骨茎突一般比尺骨茎突高1～2 mm，桡骨远端骨折后易发生短缩畸形，会使尺骨异常突起，此时容易引起三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂或尺骨撞击综合征的发生[12]；⑶术中注意钢板不要越过桡骨水泻线，否则会增加拇指屈肌腱损伤或断裂的风险。

综上所述，我们认为目前应用第3代掌侧钢板治疗不稳定的桡骨远端骨折，更符合桡骨远端骨折的生物学固定原则，稳定性好，加压持久，功能恢复满意，有效地减少腕关节创伤性关节炎的发生，值得临床推广应用。

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