腕关节镜辅助下治疗复杂桡骨远端关节内粉碎性骨折

褚云峰，王全震，万圣祥，肖颖峰，周喆刚，彭艳斌，张建，王拥军，孟繁斌，张洪军

（北京大学深圳医院 手显微外科，广东 深圳 518036）

腕关节是人体活动功能要求较高的关节之一。腕关节损伤治疗不当容易引起腕部慢性疼痛及活动僵硬，对手的功能造成严重影响[1]。桡骨远端骨折是腕部常见骨折之一，Owen等调查发现每年每10万美国人中就有264例桡骨远端骨折发生[2]。根据AO分类法，复杂桡骨远端关节内骨折相当于B型和C型，特别是C型骨折，由于遭受高能量损伤而导致严重的关节内粉碎性骨折，常产生关节僵硬、关节不稳、创伤性骨性关节炎等并发症，影响关节功能恢复。本组在腕关节镜辅助下，对复杂桡骨远端关节内粉碎性骨折进行复位内固定手术，为治疗该类型骨折提供一种全新的手术方式，治疗手段简单、实用、微创，术后疗效好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2016年7月北京大学深圳医院手显微外科腕关节镜辅助下治疗复杂桡骨远端关节内粉碎性骨折患者24例，其中男10例，女14例；年龄20～55岁，平均32岁。左侧8例，右侧16例。术前掌倾角-50°～5°（平均-27.5°），尺偏角-10°～15°（平均3.5°）。受伤原因：交通肇事伤6例，高处坠落伤7例，摔伤11例。术前常规CT检查桡腕关节面情况。依据AO分型：C1型8例，C2型6例，C3型10例，所有患者均在伤后一周内手术。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢置于床旁X线透视手术台上，肩外展60°～90°，使用气压止血带控制术中出血。

经桡侧腕屈肌入路，沿肌腱方向做3.0～4.0 cm皮肤切口，将桡动脉拉向桡侧，将指屈肌腱及正中神经向尺侧牵拉，从桡骨附着处将旋前方肌剥离，将桡骨远端骨折处暴露，清除周围坏死组织，尽量保留周围骨折碎骨块。选用2.7 mm，30°腕关节镜自3～4入路（拇长伸肌腱和指总伸肌腱之间)置入腕关节腔；于4～5入路（桡腕关节间隙处，指总伸肌腱尺侧缘和小指固有伸肌腱之间）或6入路（三角纤维软骨远侧缘，尺侧腕伸肌腱与小指固有伸肌腱之间）置入手术器械；可于1～2入路（拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间）插入出入水针头。

使用生理盐水将关节腔内积血冲洗干净，清除关节内碎裂的关节软骨。镜下完成关节清理后，探查骨折的移位情况。利用探针或克氏针对骨折块进行撬拨、推压将塌陷的关节面复位，消除骨折的缝隙和“台阶”，达到镜下关节内骨折块的准确对位。若出现明显骨质缺损，可进行同侧髂骨松质骨植骨。

1.3 术后处理

术后3 d内抬高患肢，鼓励患者主动行手指及肩肘关节功能锻炼。分别于术后第1天及1，2，3，6周复查X线片，根据术后X线片骨折愈合情况，进行腕关节屈伸、桡尺偏、前臂旋前旋后等功能锻炼。

1.4 功能评价

术后观察患者骨折复位情况，及时随访。对腕关节屈伸、桡尺偏、旋前旋后的活动范围进行测量。根据Sarmiento标准改良的Gartland-Werley计分法评价腕关节功能。该评分属于缺陷评分系统，其内容包括：患者自身对腕功能恢复的主观评价；腕关节活动度的客观评定（旋转、屈伸活动度、旋前功能和握力大小）；是否残留背倾、桡偏畸形等；是否存在正中神经损伤、关节炎、手部功能障碍等并发症。细分为优、良、一般和差四个等级[3]。具体评价分级为：优：0～2 分；良：3～8 分；一般：9～20 分；差：≥21 分。按照Lidstrom影像学评价指标（包括掌倾角、桡骨短缩、桡偏角丢失等三项内容）与Knirk and Jupiterg关节炎评价指标，根据移位程度评定总的优良率。

2 结果

术后随访6～24个月，测量掌倾角0°～16°（平均 5.6°），尺偏角 12°～24°（平均 18.2°）。Sarmiento标准改良的Gartland-Werley计分法对腕关节功能进行评定：优16例，良6例，一般2例。按照Lidstrom影像学评价指标优良率为87.5%。

3 讨论

桡骨远端骨折在临床十分常见，约占急诊骨折的1/6[3]。桡骨远端骨折主要发生在6～10岁和60～75岁两个年龄阶段[4]。一直以来沿用传统标准去评价桡骨远端骨折复位情况，包括前后位X线片测量桡骨的尺偏角23°～24°，侧位X线片示桡骨的掌倾角11°～12°，桡骨茎突至尺骨头平面距离即桡骨高度为9.0～12.0 mm。以X线片作为评定的依据，往往难以严格地反映骨折后关节面复位的情况。Knirk等发现复位后关节面移位2.0 mm以上者创伤性骨关节炎的发生率高达91%，反之仅达到11%，因而认为关节内骨折移位超过2.0 mm存在手术复位的指征[5]。章亚东等[6]认为桡骨远端关节内骨折的缝隙和“台阶”应＜1.0 mm，否则关节疼痛症状的发生率将明显增加，而且存在关节内骨增生及应力异常，最终导致骨性关节炎。

桡骨远端复杂关节内粉碎性骨折按以往传统的闭合手法复位，通常难以使塌陷的骨折块复位，这使得解剖复位变得十分困难[7]。常规切开复位内固定手术不仅对骨折周围的软组织有破坏，影响骨折端的血供，而且在手术切口长度有限、软组织结构复杂、关节面骨折块较小等情况下都会导致骨折端显露困难，手术效果下降[8]。Scanche等[9]对389例桡骨远端关节内骨折采用背侧切开复位内固定手术，术后复查提示均达到骨性愈合，但术后2个月并发症发生率达到6.7%。在腕关节周围韧带牵引的帮助下使用外固定器，可以极大地恢复桡骨的高度，形成“内夹板”，即将桡骨周围的肌肉和肌腱拉紧，使骨折周围的骨块复位并聚拢，然而对关节面解剖复位问题并不能完全解决。

桡骨远端骨折关于关节面损伤的分型近年来比较流行的是Rikli，Regazzolli在1996年提出的“三柱”理论。该理论认为，桡骨远端在轴向暴力下，不同结构的损伤代表着不同的严重程度。而上述结构可以在解剖学上划分为桡侧柱（自舟状窝至桡骨半月切迹，即桡骨茎突部分）、中间柱（月状窝及桡骨半月切迹，即月骨关节面与下尺桡关节面）、尺侧柱（尺骨茎突及 TFCC）。而大量的临床随访表明[10，11]，桡骨远端粉碎性骨折对于关节面的累及，大多集中在月骨关节面（即中间柱），在经典的掌侧入路治疗桡骨远端骨折手术中，该处的关节面难以在直视下显露，故对关节面骨折情况难以做到完全评估和处理。而部分桡骨远端骨折合并TFCC损伤，亦成为术后远期腕关节疼痛的主要原因[12]。正因为上述原因，在复杂桡骨远端骨折中引入关节镜治疗，不失为一种积极的方法。

腕关节镜是一种微创技术。随着小关节镜器械的发展和更新，小型电动刨削设备以及特殊器械的临床应用等，腕关节镜技术不仅只是普通的检查技术，现在更兼有诊断和治疗的功能。魏鹏等[13]在腕关节镜技术辅助治疗桡骨远端C3型骨折的临床研究中发现腕关节镜有以下优势：⑴关节内骨折复位和固定情况直接暴露在视野下；⑵微创下取关节内骨及软骨碎片；⑶镜下观察三角纤维软骨复合体及关节内韧带的完整性，并及时作出清理、修复或缝合等处理。

在腕关节镜下能够清楚地观察到关节内解剖结构，显示腕骨间韧带断裂和骨折块大小及移位程度，镜下取出关节内骨块及软骨碎片，术中给予常规内外固定术，用克氏针或探针作为撬棒，使得骨折块达到解剖复位标准，再直接用螺钉、支撑钉或克氏针固定，达到坚强内固定，必要时可植骨促进骨折愈合。

腕关节镜技术具有以下优点：⑴微创手术，创伤小；⑵手术暴露视野好，可在关节镜下达到关节面解剖复位；⑶术中固定牢靠，符合AO治疗原则；⑷明确是否伴有韧带、纤维软骨及软骨损伤，术中及术后给予相应治疗，大大减少骨折愈合后腕关节不稳定及腕部功能障碍的发生率。在腕关节镜技术指导下，结合常规内外固定技术，解剖复位关节内骨折并行坚强内外固定，为桡骨远端复杂关节内粉碎性骨折提供一种简单、微创、实用的治疗方法。这使得术后发生肌腱断裂、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的可能性大大降低，对患者手部功能恢复有着极大的临床意义。

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