指端缺损治疗的研究进展

尹成国，王业本

（济南市第三人民医院 手外科，山东 济南 250132）

指端是人类感觉灵敏易受损伤的部位。指端软组织缺损是一种常见的手外伤，有文献报道可占手外伤患者的16%[1]。治疗指端缺损首先要考虑患指的运动及感觉功能恢复，其次尽量恢复指腹的外形及避免指甲畸形。其治疗方式多样，包括保守治疗、植皮术、残端修复术、皮瓣修复创面以及指尖再造等[2-5]。依据指端缺损的类型及患者的要求，可选择不同的治疗方式。每种治疗方法均有各自特点，实现无供区或较小的供区修复指端缺损是患者和手外科医生的共同目标。近年来，随着穿支皮瓣、静脉皮瓣以及新型生物敷料的深入研究和发展，临床中出现了多种疗效令人满意的治疗方式。现将近年来指端缺损的治疗方式作一综述。

1 指端缺损的分型

临床上指端缺损是指伸屈肌腱止点至指尖部位的组织缺失，为精确量化指端缺损的程度，目前指端缺损的分型主要包括 Ishikawa，Tamai，Allen和Evans等分型。其中较为常用的为Allen和Evans分型。Allen分型以甲床游离缘、甲粗隆远端、甲根平面、远指间关节为分界线，将指端分为四个区域，由远至近分别为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型；每种受伤的类型又可根据受伤的方向分为：水平缺损、背侧倾斜缺损、掌侧倾斜缺损[6]。Evans分类方法是根据末节指腹、指甲以及指骨中每一个部分的损伤分类，从0（无损伤）到每一组的最大数字，直至结构的完全损失；对于每一损伤三个数字加在一起给出一个三数据准确定义损伤[7]。该分类法比较全面，但是相对较复杂，临床中并不适合总结分类。

2 保守治疗

传统油纱敷料包扎：首先清创伤口，双氧水、碘伏消毒，凡士林纱布包扎，创面按时换药。甲床无缺损、指骨无外露的AllenⅠ型指端缺损，通过传统的保守治疗，创面可以逐渐愈合。但该方法有其固有的缺点：愈后瘢痕明显；指端感觉恢复差、不耐磨；无法应用于AllenⅡ，Ⅲ型缺损。赵之淼等[8]对140例共260个无骨外露指端缺损伤指采用传统的换药方法，前期应用生理盐水湿敷或高渗盐水湿敷，后期行干燥包扎，愈合时间15～46 d，平均28 d，局部瘢痕明显，感觉恢复差，优良率只有40.7%。

中药外敷包扎：近年来，国内有文献[9]报道中药治疗指端组织缺损，可以保持创面湿润，减轻损伤，改善微循环，加快创面愈合，提高愈合质量。林宏伟等[9]应用八湿膏治疗挤压性指端缺损43指，每日换药1次，生理盐水冲洗伤口后予八湿膏纱布包扎，平均30.2 d创面愈合，对照组（传统油纱敷料包扎36指）平均45.8 d；而且较对照组有感染率低、疼痛轻、瘢痕小等优点。但该方法换药频繁，给患者带来痛苦。

新型生物敷料治疗：目前，临床有多种新型敷料应用于各种外伤、烧烫伤、溃疡治疗[10-12]。孙凯等[12]认为“海肤康”指套组织反应小，创面感染率低，对247指指端缺损采用海肤康护创指套套住创面，无菌纱布适当加压包扎，有232指获得Ⅰ期愈合，大部分3～4周创面愈合，远期随访发现指腹饱满、自然，无残端疼痛。然而，由于创面干燥，容易与指套粘连，换药时疼痛感明显。

生物半透膜密闭包扎：早在1993年Mennen等曾报道利用生物半透膜包扎治疗指端缺损，取得了非常满意的临床效果[13]。2013年Hoigné等报道，应用生物半透膜密闭包扎骨外露指端缺损19例，新鲜伤口首先用普通敷料包扎，2～5 d后改用生物半透膜包扎创面；平均治疗时间6.5周(3～8周)，患者满意度100%；末次随访时，通过B超发现骨端掌侧及远端软组织厚度达到健侧的90%[14]。2015年尹成国等报道应用生物半透膜包扎指端缺损20例，缺损面积在1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm，骨外露12例，4～6周创面愈合。术后指端有新生皮纹，指间关节活动恢复正常，而且换药时无疼痛；由于创面环境密闭，虽然部分病例换药时可闻及明显腥臭味，而且生物学检查发现渗出液中含有多种细菌，但所有患指均无感染症状[15]。

3 传统手术

植皮术：虽然应用植皮修复指端缺损创面的临床报道较少，但是对于单纯皮肤缺失的AllenⅠ型指端缺损，其创面基底血运良好，而且无骨外露，缺损面积大于1.0 cm2者，可选择全厚游离皮片移植修复创面。游离植皮操作简单，可在较短时间内消灭创面，术后外形不臃肿，功能恢复较好。倪跃平[16]报道，利用手指掌侧软组织转移覆盖外露指骨后，全厚游离皮片修复末节手指离断伤78指，疗效满意。李巍[17]应用负压封闭引流术结合游离植皮修复手指末节残端33例，取得了良好效果。然而，植皮修复术后指端皮肤耐磨性差，临床应用较少。

残端修复术：残端修复术是指将外露指骨适当咬除短缩，同时适当短缩神经和肌腱并结扎指动脉，直接缝合创口。该手术方式操作简单，基层医院能够广泛开展，适用于损伤严重、不接受再造、皮瓣等其他修复方法的患者。但残端修复术后指体短缩、指甲缺失、影响外观并存在一定功能的障碍。然而，在耐寒、耐磨、感觉、指间关节功能恢复等方面均优于皮瓣移植等修复方法。因此，由于术后短时间内可以回到工作岗位，对于长期从事体力劳动患者，残端修复术也不失为一种合理的治疗方式。

“V-Y”皮瓣：“V-Y”皮瓣位于指体远端，与缺损处皮肤质地相似，具有耐磨、不臃肿、成活率高等特点。自1947年kuler首次应用手指侧方“V-Y”皮瓣修复指端缺损创面以来，众多国内外学者[2，18-20]进一步发展及改进了该皮瓣的术式。“V-Y”皮瓣最大推进范围在10.0～15.0 mm，适用于缺损面积小于2.0 cm2的横断缺损或背侧倾斜缺损，对于面积较大或掌向倾斜的指端缺损创面很难修复。2014年吴泽勇等[21]报道应用跨关节的改良“V-Y”皮瓣修复手指皮肤缺损30例，全部成活，皮瓣质地与受区匹配，具有正常指纹，皮瓣邻近关节活动良好。虽然众多文献报道应用该皮瓣术后均可取得满意效果，但其应用有一定局限性。

远位带蒂皮瓣：远位带蒂皮瓣修复指端缺损是一种相对简单、安全的手术方式，但创伤相对较大，对于缺损相对较大的指端创面不失为一种理想的方法。1955年Littler首先报道以指固有动脉为轴，指总动脉为蒂，转移修复指末节皮肤缺损的指动脉侧方岛状皮瓣，带指掌侧固有神经。此皮瓣供区隐蔽，且损伤小，供区可直接缝合或植皮。王文德等[22]长期随访指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损42例，术后皮瓣感觉均达S3级以上，而且手指功能恢复好。李俊明等[23]通过对六种类型的带蒂微型皮瓣修复指端软组织缺损的临床效果观察，认为指端创面的修复需要根据指别不同、创面大小、缺损部位、局部及邻指伤情、患者要求，选择合适的皮瓣。Akita等[24]报道，应用鱼际部穿支带蒂岛状皮瓣修复指端组织缺损8例，供区无需植皮，术后患指外形、运动功能恢复良好。

近位带蒂穿支皮瓣：近年来随着对穿支血管的深入研究，穿支皮瓣发展迅速，它的出现开创了小型轴型皮瓣的时代，实现了皮瓣由“粗制”向“精制”微创化的转变。带蒂指动脉穿支皮瓣逐渐成为临床研究热点，是指供区位于受区周围，穿支作为血管蒂，旋转皮瓣修复创面，手术操作简单，皮瓣成活率高[25-27]。文献报道[3]，指动脉远指间关节处背侧穿支为蒂的指侧方“V”形、“舌”形皮瓣修复指端缺损最大面积可达4.0 cm×2.0 cm，供区植皮修复，术后外形及患指功能满意，两点辨别觉达4～6 mm。有文献报道[5]，利用指动脉远指间关节处背侧穿支为蒂的指背“螺旋桨”皮瓣修复指端2.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.0 cm创面12例，供区植皮修复，所有皮瓣均成活；末次随访时，远指间关节活动度在30°～60°，皮瓣两点辨别觉4～6 mm，无勾甲畸形。

4 显微外科手术

游离穿支皮瓣：随着显微外科技术的广泛开展以及穿支皮瓣的深入研究，游离穿支皮瓣修复指端组织缺损在临床中逐渐开展。Zhu等[31]应用游离指动脉背侧穿支皮瓣修复手指末节软组织缺损6例，皮瓣全部成活，各指腹饱满，外形和功能良好，皮瓣两点辨别觉3～8 mm。国内文献报道[32]游离大鱼际穿支皮瓣修复指端组织缺损13例，效果满意，以桡动脉掌浅支及其构成的血管网为血管蒂重建供血，可修复最大面积为4.7 cm×3.0 cm。

游离静脉动脉化皮瓣：静脉动脉化皮瓣为非生理性皮瓣，其成活率及成活质量与供区的选择有密切关系。近年来，文献报道[33]应用大鱼际静脉皮瓣游离移植修复手指末节软组织缺损、游离足底内侧静脉皮瓣修复手指掌侧创面，术后手指外形、感觉以及运动功能恢复满意。游离皮瓣修复指端缺损创面创伤较小，术后外形满意，但其增加了供区瘢痕，而且需要较高的显微外科技术，基层医院难以广泛开展。

指尖再造：应用皮瓣修复或残端修复指端组织缺损后，虽然对手指功能影响较小，但对手指外形、感觉及精细动作影响较大。自1966年杨东岳教授首先开展游离第2足趾移植再造拇指以来，足趾移植再造拇手指得到了广泛开展，并有了更深入的研究、发展。虽然应用第2足趾再造拇手指感觉、运动功能恢复良好，但是第2足趾趾腹膨大、中间细小、趾甲短小、趾间关节呈屈曲状，基于其固有的解剖特点，导致再造指外形不满意，术后出现驼颈、锤状指、短甲等畸形。为改善再造拇手指的外形，临床开展了多种手术方式。王文德等[34]应用第2足趾跖侧菱形皮瓣转移改形法再造拇指6指，均全部成活，再造指外形得到了极大的改善。自1980年Morrison首先报道了甲瓣再造拇指的手术方式以来，临床中报道了众多的改良手术方式。王增涛等[35]报道，利用全形再造手指Ⅰ度缺损126指全部成活，外形接近正常手指，两点辨别觉5～8 mm，其设计切取趾腓侧部分趾甲、趾甲下趾骨的腓背侧部分以及皮肤，形成趾甲、骨、皮肤复合组织瓣，对足的破坏较小。然而，由于指尖再造需要破坏部分足趾，而且治疗费用较高，大部分患者无法接受该手术方式。

5 小结与展望

指端组织缺损的治疗方法较多，各有优缺点。残端修复简单，手术时间短，术后恢复快，指端耐寒耐磨性好。游离皮瓣可尽量保留手指长度、恢复手指外观，但部分皮瓣耐寒耐磨性较差，感觉恢复无法令人满意，且部分皮瓣需要手术人员掌握较高的显微外科技术，基层医院难以开展。远位带蒂皮瓣创伤较大，临床应用逐渐减少；近位带蒂穿支皮瓣对供区创伤相对较小，皮肤质地类似于指端皮肤，耐磨性好，临床研究及应用越来越多。指端缺损的治疗应严格遵循简便、安全、尽量恢复感觉及运动功能的原则，并且尊重患者意愿，选择具体治疗方案。

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