Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨大段骨缺损并发症的分析

扈克治，甘干达，程洪，韩健，罗平，黄育胡，李松涛（中国人民解放军第181医院 创伤骨科，广西 桂林 541002）

Ilizarov于1989年提出骨段转移(bonetransport，BT)技术，也译成“骨搬移、骨转位、骨输送”等，通过这种特殊的骨外固定技术，能达到无需植骨而修复骨缺损的效果，因此受到国内外推崇并得到迅速推广[1]。但由于多种原因（医、患、器械等），治疗过程中难免会发生各类并发症[2-4]，处理不当甚至残留功能障碍。本文回顾性分析我院2013年5月-2016年12月采用Ilizarov骨搬移技术治疗并获随访的37例胫骨骨缺损病例（包括原发病为骨髓炎、骨不连，需大段截骨并骨搬移修复的病例），总结出现并发症的原因、类型、处理办法及效果，为临床减少及预防并发症的发生提供防治经验。

1 资料与方法

本组37例，男29例，女8例；年龄19～6l岁，平均43.4岁。胫骨延长5.6～10.7 cm，平均7.8 cm，骨缺损段均不涉及胫骨膝、踝关节面（其中最靠近关节面1例为距膝关节2.5 cm）；单节段顺向搬移18例，单节段逆向搬移14例，双节段搬移5例。所有病例中，创伤直接导致骨缺损13例，创伤后骨不连10例，骨感染、骨髓炎14例（其中包含2例合并有马蹄内翻足畸形，予以带架同期矫正）；合并皮肤软组织缺损8例（创伤性骨缺损5例，骨感染或骨髓炎3例），软组织均随骨段同期搬移，Ⅱ期植皮或局部皮瓣转位修复。

本文采取单中心回顾性病例分析，所有病例的术前评估、手术操作及并发症的观察、处理均由作者本人完成。

2 结果

28例患者已达预期搬移长度并骨性愈合，愈合指数(29～48)d/cm，平均36.6 d/cm，愈合时间7～14个月，平均9.4个月；其余9例已搬移结束，仍带架进一步愈合中。本组16例CDR（骨痂直径率）≥85%，18 例 CDR 80%～85%，3例 CDR＜80%。2 例马蹄内翻足畸形获矫正。

37例患者中有19例出现并发症，共计26次，采取换药、功能锻炼、二次手术等方法进行处理，仅2例继发踝关节跖屈畸形遗留功能障碍。

3 讨论

3.1 并发症分类、对应处理及汇总分析

Ilizarov外固定技术相关并发症的分类方法很多，按阶段分类，可分为延长、调整适应及康复三个阶段；按严重程度分类（Paley分类法[6]），可分为问题（不通过手术解决）、障碍（需要通过再次手术解决，但不会遗留后遗症）及并发症（通过处理仍会遗留形态异常或功能障碍）；按发生对象分类，可分为外固定器械相关并发症、骨相关并发症以及软组织相关并发症等[6]。

本文按术中、术后早期、牵引过程中及术后晚期进行时间分类[7]，同时按Paley分类法进行严重程度分类，两者相结合，汇总分析更加清晰直观。

3.1.1 术中并发症（共1例，占3.8%，属于问题类）

皮肤热损伤1例（3.8%，问题类），术后出现针道周围直径约0.8 cm范围内皮肤溃烂，有黄白色液体渗出，无腥臭，深度可及骨膜，反复换药，迁延不愈。予以拔出克氏针，其他位置行半针加强固定，创面继续换药处理，2周后愈合。

3.1.2 术后早期并发症（共12例，占46.1%，均为问题类）

⑴针道感染5例（占19.2%，问题类）。Paley[6]将针道问题分为三级：Ⅰ级，软组织局部炎症；Ⅱ级，软组织感染；Ⅲ级，骨感染。本组中3例为Ⅰ级，2例为Ⅱ级，无Ⅲ级感染。经换药、酒精湿敷，Ⅱ级予以局部使用抗生素，针道感染均得到控制，无骨髓炎发生。

⑵关节活动障碍7例（占26.9%，问题类）。其中膝关节活动障碍3例（均为顺向搬移），踝关节4例（均为逆向搬移），均通过加强主动锻炼及CPM功能锻炼得到恢复。

3.1.3 骨段搬移过程中出现的并发症（共8例，占30.8%，问题类2例，障碍类6例）

⑴关节脱位1例（占3.8%，障碍类）。本例出现在术前合并马蹄内翻足畸形的患者，术中在骨搬移同时予以踝关节矫形，术后复查发现踝关节脱位，严格意义上不属于Ilizarov骨搬移技术并发症。经改变Ilizarov外固定器的构型，逐渐牵拉使脱位的关节复位，然后将外固定器关节铰链对应在踝关节的旋转中心上，继续矫形并维持2～3个月，术后未残留功能障碍。

⑵断针1例（占3.8%，障碍类）。本例发生于橄榄针连接处，予以取出断针，局麻下在同平面其他位置使用半针固定，未影响固定效果。

⑶矿化不良或骨延迟愈合4例（占15.4%，问题类及障碍类各2例，各占7.7%）。骨段对接后4周X线片未显示明显骨折愈合迹象或搬移端矿化不明显。4例均发生于合并皮肤软组织缺损的患者。采用延长外固定时间、麻醉下克氏针经皮多点刺激对接端（矿化段）、分批拆除外固定针降低固定强度等方法治疗。其中2例行对接端骨质清理，并植入自体骨，3个月后4例患者骨折均达到骨性愈合。

⑷轴向移位2例（占7.7%，障碍类）。轴向移位是指在骨搬移过程中，对接端出现侧方或前后方向的位移。本组2例均通过预留在搬移骨段前方的半针进行牵拉矫正，最终未出现畸形。

3.1.4术后晚期并发症（共5例，占19.2%，问题类2例，障碍类1例，并发症类2例）

⑴继发关节畸形2例（占7.7%，并发症类）。牵伸过程中出现关节畸形2例，均为逆向搬移后踝关节跖屈畸形。术中添加X-EF-Ⅱ足下垂构型予以牵拉纠正，但拆除外架后，踝关节基本僵直于功能位，活动度明显受限，予以功能锻炼等处理，效果不佳。

⑵严重骨质疏松2例（占7.7%，问题类）。予支具保护、增加负重行走、补钙、分批拆除外固定针降低固定强度等治疗后骨质疏松显著改善。

⑶外固定器拆除后再骨折1例（占3.8%，障碍类）。经再次闭合复位，Ilizarov外固定器固定后骨折愈合。

从以上归纳汇总可见，Ilizarov骨搬移技术所出现的并发症大多在术后早期（46.1%）及搬移过程中（30.8%），严重程度以问题类及障碍类为主，分别占65.4%及26.9%，较少出现残留功能障碍的并发症。术中及术后早期出现的问题相对较轻，而搬移过程中大多以需要手术处理的障碍类为主，术后晚期方会出现留有功能障碍的并发症。

3.2 并发症发生原因及防治措施

⑴皮肤热损伤。主要因钢针穿骨快速旋转摩擦生热，发生钢针周围皮肤热灼伤。建议穿针前直接手动扎入皮肤，顶至骨面；穿针时电钻高档低速，间歇进针，同时用湿纱布包裹针孔，局部降温；穿出对侧皮质后可退出电钻，改用锤子敲击进针，以减少热损伤。

⑵针道感染。主要原因是皮肤软组织和固定钢针之间滑动刺激所致。针道与外界相通，一般感染多是由外向内引起。术中钢针张力要够，钢针松弛亦是发生感染的一个原因[8]，术中尽量使用橄榄针，拉紧至980.6 N。术后加强针道护理，针道持续的渗液会在钢针周围形成一个包裹性硬痂，此硬痂是局部组织避免针道感染的保护性反应，能避免软组织和钢针之间滑动和针道被污染，应注意保留[9]。明确感染后用酒精滴入针道，也可局部应用抗生素，保持针道清洁。感染较重者可作局部引流，必要时去除钢针。

⑶关节活动障碍及继发关节畸形。该并发症的出现通常与患肢疼痛、患者依从性不够紧密相关。Tsujimura[10]通过动物实验得出适度的牵拉可促进肌肉增长，过大的牵引力则导致肌肉组织再生紊乱，产生痉挛。由于骨搬移方向不同，其对肌肉造成的牵拉也不同，因此会相对应地出现膝关节屈曲挛缩或踝关节跖屈畸形。为对抗肌肉挛缩，术后患肢功能锻炼就显得非常重要。有研究表明，术后2个月内患肢肌肉较为紧张、锻炼强度过大会加剧疼痛，从而导致患者放弃功能锻炼；而当搬移4～6 cm时，患肢肌肉处于足够松弛状态（与疼痛耐受相关），此时适当增加患肢功能锻炼强度较为理想[11]。支架钢针贯穿肌肉及肌腱，相当于形成了多处肌肉筋膜粘连，出现“穿针诱发关节僵硬”[12]；同时，固定钢针穿过肌肉，牵拉过程中因疼痛拒绝活动，也会导致肌肉挛缩的加剧和关节的僵硬。因此，穿针的通道就显得尤为重要。Solomin等曾为正确置入穿骨元件用 MUDEF的坐标系统绘制出了断层解剖图谱，并标出了禁忌通道及安全通道，并把安全通道中相对于邻近关节活动时软组织移位最小的地方命名为“参考通道”[13]。术中尽量选择参考通道进针，避免过多穿入肌肉组织，对降低穿针诱发关节僵硬和挛缩的发生有一定的帮助。术后出现肌肉挛缩时，适当地进行肌肉松解可作为一种补救措施。

⑷踝关节脱位。此类情况均出现在合并踝关节畸形病例的矫正过程中，原因在于Ilizarov足踝牵伸器两侧铰链未置于踝关节旋转中心，从而导致距骨相对于踝穴移位。我们的经验是术中仔细测量，选择内踝下两横指、外踝下一横指为铰链对应的旋转中心，略有偏差无影响。

⑸断针。主要发生于全针，直径一般为2 mm，断裂的原因主要在于张力不够，术中应使用橄榄针，并予以收紧足够张力 。

⑹轴向移位。由于胫骨的解剖特点，胫骨骨搬移出现严重轴向移位的几率并不大，绝大多数不需特别处理。Ilizarov认为肌肉不同的对抗力和在肢体不同平面放置器械是影响肢体轴向偏移的原因。单环固定不稳也是轴向偏移的主要因素[14]。我们认为手术操作不当也是一个主要原因。我们的做法是：①术前根据健肢长度组装好外固定支架；②术中先固定两端的固定环，C型臂X线机透视下确保钢针垂直于胫骨纵轴；③截骨前先在截骨段安装搬移环，以防止截骨时外力造成骨段移位；④截骨时尽量减少周围组织损伤和剥离，有利于轴向稳定；⑤外固定架应用多环多针固定（尤其是两端的固定环），且各环间要有一定距离，固定更加稳固；⑥钢针张力要足够，保持足够的张力才能增加稳定性；⑦在两端固定环及中间的搬移环上均留有1～2个半针（置于胫骨前侧），目的是增加搬移骨段的轴向稳定性，在搬移过程中不易发生左右或前后偏移；另一作用是在搬移过程中出现偏移时，可通过提拉此半针进行方向调整，使两骨端获得满意对接。

⑺对接端延迟愈合或不愈合。主要原因在于对接端骨质有纤维帽覆盖或出现软组织嵌顿，影响断端对接。在出现延迟愈合或不愈合征象时，应及时手术介入，重新清理骨折端，解除嵌顿，同时自体骨植入，基本可确保愈合。

⑻搬移段矿化不良。这与搬移的速度及频率密切相关。每天1.0 mm的搬移速度及4～6次/d的搬移频率基本成为共识。但在实际应用中，1.0 mm/d的延长速度也会出现矿化不良的情况，所以骨搬运的速度及频率必须个性化。CDR（骨痂直径率）是指矿化骨痂直径与截骨横断面的比值。对年龄小、身体状况好、CDR＞85%的患者，可加快至1.2 mm/d；对年龄大、身体状况差、CDR＜80%的患者，可减缓至0.5 mm/d，并增加牵拉频率[15]。若搬移过程中出现骨痂变细等矿化不良表现，则应暂时放慢搬移速度(不能停止，否则会出现骨痂愈合可能)，观察2～4周，同时可酌情反向搬移（手风琴技术）。

⑼再骨折。除搬移段矿化不良导致再骨折以外，外固定架拆除时机选择不当也是一主要原因。术后外固定器拆除指标既要依据影像学表现，又要考虑骨的功能愈合情况。当标准正侧位片上显示至少3侧骨痂基本完全矿化、骨皮质连续完整时，我们将外固定架部分螺母拧松后继续带架行走2个月，使矿化的骨质在应力刺激下愈合坚固；2个月后分期拆除钢针，逐渐降低外固定刚度，从而减轻固定物的应力遮挡和应力集中，使骨折端在行走过程中进一步增加强度；拆除外固定架后常规佩戴支具保护行走一段时间。

总之，Ilizarov骨搬移技术在临床上已获得广泛应用，操作方便，但在术中、术后各个环节均可能出现多种并发症，部分并发症处理起来还比较棘手。临床医生应理解Ilizarov技术原理[16]，严格掌握手术适应证并遵循标准化手术操作与术后处理程序，方能有效降低并发症的发生率。

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