游离移植桡动脉掌浅支皮瓣修复手指皮肤缺损

胡大蛟，蔡喜雨，李杰，郑水长，董帅，朱征威

（郑州大学第二附属医院 创伤骨科，河南 郑州 450014）

近年来随着工业的发展，手外伤逐渐增多，其中，手指皮肤软组织缺损占很大比例。由于显微外科技术的发展，手指皮肤软组织缺损的修复方法越来越多，效果不一。2003年Sakai首先报道应用桡动脉掌浅支为蒂的腕部掌侧皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损[1]，解决了皮瓣供区暴露、皮瓣臃肿、皮瓣感觉恢复较慢等缺点。2013年10月-2015年10月，我院应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损18例，术后效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例（18指），男12例，女6例；年龄21～54岁，平均35.3岁。致伤原因：绞轧伤13例，挤压伤5例。受伤至入院时间为1～3 h，平均2 h。损伤指别：拇指2例，示指5例，中指7例，环指4例。损伤部位：指掌侧10例，指背侧4例，指侧方4例；手指中节5例，末节13例。皮肤缺损面积：1.3 cm×2.1 cm～2.2 cm×3.8 cm。损伤程度：创面均有污染，其中肌腱缺损1例，缺损长度为1.5 cm；指动脉缺损1例，缺损长度为1.0 cm；指神经缺损2例，缺损长度均为1.0 cm。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，患者取平卧位，患肢外展，上气压止血带。用双氧水、生理盐水冲洗创面，彻底清创，清除被污染及挫伤严重的组织。在手指掌侧近端皮缘探查两条较粗的皮下静脉并标记，还可在手指桡背侧做切口显露指背侧静脉，游离使用手指优势指固有动脉以供吻合，游离创面近端指固有神经以供接合。以创面扩大2.0～3.0 mm量取样布，以桡动脉掌浅支走行为轴心线按样布形状设计皮瓣，同时标记皮瓣近侧浅静脉1～2条。首先自皮瓣桡侧缘切开，小心游离桡动脉掌浅支，尽量携带伴行静脉以及少许筋膜蒂。然后自皮瓣近侧缘切开，分离皮瓣内浅静脉，探查到正中神经掌皮支的一个分支，并游离备用，皮瓣携带正中神经掌皮支的效果最佳[2]。切开皮瓣远侧缘及尺侧缘，在腕掌侧韧带以浅分离皮瓣，仅余皮瓣的血管、神经蒂相连，松止血带，观察皮瓣血运，如皮瓣迅速变红，皮瓣边缘渗血良好，结扎并切断桡动脉掌浅支，将桡动脉掌浅支皮瓣移植至受区。根据皮瓣血管、神经蒂与手指近端创面供吻合的动脉、神经端的位置，调整皮瓣与创缘位置，与创缘间断缝合数针固定后，在显微镜下吻合指动脉-桡动脉掌浅支、手指掌侧或背侧静脉-皮瓣腕掌侧皮下静脉、指固有神经-正中神经掌皮支。术后抬高患肢，石膏外固定2周，如行肌腱缝合者外固定延长至3～4周。术后24～48 h拔除引流条；使用抗生素预防感染5 d，抗凝及抗痉挛药物治疗7 d；14 d后拆线。

2 结果

本组18例皮瓣术后均成活，其中1例出现动脉痉挛，经对症处理后皮瓣成活。18例均获随访 3～12个月，皮瓣外形满意，质地色泽好，两点辨别觉5～8 mm，患指活动功能良好，供区直接闭合，呈线形瘢痕，腕关节功能不受影响。患者均在第6个月随访时进行手功能评价，优 13例（72%），良 3例（17%），中2例（11%）。

3 讨论

3.1 手术方式的选择

手指皮肤缺损伴神经、血管、肌腱、骨骼外露，临床上较多见，如何有效地修复皮肤缺损，最大限度恢复手指功能及外观，仍是目前比较棘手的问题[3]。传统手术方式各有优缺点：⑴腹部带蒂皮瓣修复术方法简单，成活率高，但需长时间固定上肢及手指，对患者来说非常痛苦，而且还需行Ⅱ期断蒂手术，皮瓣肥厚，需多次修整，皮瓣感觉差。⑵指动脉逆行岛状皮瓣修复术需牺牲一条指动脉，另外供区损伤大，会出现瘢痕挛缩，影响手指功能。⑶指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复术[4]，无知名动脉供养，需携带较宽的筋膜蒂，在皮瓣旋转点处臃肿，外形差，且术后皮瓣容易轻度缺血，血供充盈不明显，远期随访皮瓣往往轻度萎缩。⑷趾腓侧或第2趾胫侧游离皮瓣修复术[5]，虽然外形逼真，皮瓣质地好，可恢复感觉，但该类皮瓣略显臃肿，手术时需要两个术野，术式复杂，难度大，风险高，供区的损伤大，个别患者残留供区疼痛，影响行走。我院采用游离移植桡动脉掌浅支皮瓣修复手指皮肤缺损，可在一定程度上弥补以上的不足，临床效果较好。

3.2 皮瓣的优缺点

优点：⑴本皮瓣血管蒂恒定、位置较浅、很少变异，且动脉蒂相对较长，可游离最长3.0 cm，属直接皮支皮瓣，切取操作简单。桡动脉掌浅支和指固有动脉直径匹配，利于吻合。⑵皮瓣的受区与供区在同一术野内，一次麻醉完成手术，无需更换体位。⑶本皮瓣的供区较其他类型皮瓣隐蔽，一般情况下可以直接缝合，无需植皮，仅留线形瘢痕，类似腕横纹，外观较好，且对腕功能影响较小。⑷本皮瓣不牺牲供区的主干动脉和神经，切取后对手部血供无明显影响，符合“皮瓣切取尽量不牺牲主干血管神经”的原则。如受区伴有指固有动脉长段缺损，桡动脉掌浅支贯穿皮瓣远近端，可桥接修复指固有动脉缺损。⑸皮瓣薄，无毛发，质地、颜色与受区皮肤接近，术后外观好[6，7]。符合“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的修复原则。⑹本皮瓣内可携带感觉神经，与指固有神经断端接合后可恢复良好的感觉。还可在修复创面的同时对缺损的指固有动脉、神经进行桥接修复，对肌腱缺损者也可同时完成移植修复[8]。⑺患者住院时间及术后康复时间短，减少痛苦及经济负担，易于接受。

缺点：⑴本手术方式为游离皮瓣，术中需要吻合桡动脉掌浅支与指固有动脉，要求术者有精湛的小血管吻合技术。⑵本皮瓣需携带正中神经掌皮支，可造成手掌部分区域感觉麻木[9]。⑶本皮瓣供区面积有限，最大切取面积不超过6.0 cm×2.5 cm，对于手指大面积的皮肤缺损难以修复。

3.3 手术注意事项

⑴设计皮瓣时应大于创面0.2～0.5 cm，使皮瓣在无张力状态下缝合，并适当预留术后皮瓣肿胀的空间，以防术后因张力大而影响皮瓣的血运。术后还应在皮瓣下放置引流条，以避免皮瓣下积血压迫血管蒂引起血管危象。⑵术前应用多普勒血流探测仪检查，了解蒂部血管及穿支情况，根据血管走向设计皮瓣[9]。如果血管变异，可临时调整手术方案。⑶游离皮瓣尺侧缘时需在显微镜下分离正中神经掌皮支，细心操作，保护好正中神经掌侧支，如损伤手掌会出现顽固性疼痛。⑷术后需抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，腕部石膏外固定2周。

临床实践表明，游离移植桡动脉掌浅支皮瓣修复手指皮肤缺损，具有良好的临床效果，能够恢复手指良好的外观和感觉，减少术后并发症的发生，安全性高，可在临床进一步推广应用。

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