慢性咳嗽与电子支气管镜下气管-支气管炭末沉积的相关性探讨*

王惠琴，解岚岚，薛佩妮，李天浩，马建刚，陈方园

陕西中医药大学第二附属医院呼吸内科(咸阳712000)

慢性咳嗽与电子支气管镜下气管-支气管炭末沉积的相关性探讨*

王惠琴，解岚岚，薛佩妮，李天浩，马建刚，陈方园

陕西中医药大学第二附属医院呼吸内科(咸阳712000)

目的：探讨慢性咳嗽病因与支气管镜下气管-支气管炭末沉积的关系。方法：选取慢性咳嗽患者60例，咳嗽时间为2月至2年不等；有10年以上煤烟接触史及主动或被动吸烟史；常规X线或CT检查无异常或仅有肺纹理增粗，经慢性咳嗽经验性治疗，效果不佳，且排除其它心肺疾病，经电子支气管镜检，并行活检、刷检、灌洗，送组织病理、病原学等检查。结果：60例患者支气管镜下均可见碳末沉积，其中活检42例，病理结果均符合炭末沉积特征；有3例合并肺癌，2例合并真菌感染，2例合并结核感染；其它：糜烂、出血、息肉者3例。各叶段支气管不同程度灰黑色病变：右肺19例(31.6%)，其中右上叶8例(13.3%)，中叶 8例(13.3%)，右下叶 3例(10.0%)；左肺15例(25.0%)，其中左上叶 9例(15.0%)，左下叶 6例(10.0%)；双肺多叶者26例(43.3%)；性别、年龄与支气管碳末沉积部位无明显相关性。女性发病率高于男性(P<0.05)；60～79岁为咳嗽症状高发年龄段(P<0.05)。结论：气管、支气管炭末沉积是慢性咳嗽的一种特定原因，支气管镜检查是诊断及鉴别诊断的重要手段。目前尚无特异性治疗方法，对症状明显者，可给予抗炎、支气管扩张剂等；对基层无条件进行支气管镜检查者，可经验性诊断为支气管炭末沉积，尽早治疗，减缓疾病进展，并做好病因预防和宣教工作。

咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，而慢性咳嗽是指久咳不愈，咳嗽持续时间达8周以上者，约占呼吸专科门诊的20%～30%[1]，涉及多部位、多系统，病因繁杂，诊断、治疗困难，严重影响患者的生活、学习和工作。为进一步明确病因自2014年1月至2016年12月在我科门诊就诊的慢性咳嗽患者中，选取经常规检查及治疗效果不佳的患者60例，行电子支气管镜检查，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 慢性咳嗽患者60例，男19例，女 41例；年龄43～80岁，平均68.5岁；咳嗽时间为2月至2年；主要生活在陕西关中、陕北、甘肃等地，其中农民50例(其中家庭主妇31例)，工人2例，教师3例，职员2例，城镇居民3例。病例选择标准：咳嗽时间超过8周，胸部体检和X线或CT检查无异常[2]或仅有肺纹理增粗，肺通气功能正常或小气道功能障碍，无凝血功能异常；经慢性咳嗽经验性治疗，效果不佳；接触煤炭烟雾、香烟烟雾(主动或被动)10年以上；排除已知原因的慢性咳嗽及其他心肺疾病者。炭末沉积的诊断标准：支气管镜下肉眼可见单侧或双侧主支气管、支气管黏膜局限或散在分布的不同程度灰黑色炭末沉积斑；病理组织学检查可见支气管黏膜有黑色炭末颗粒沉积、炎细胞浸润及纤维化[3]。

2 方 法 60例均行电子支气管镜检查：镜下仔细观察气管、支气管等部位黏膜的色泽、光滑度、质地等；选择黏膜灰黑色部位行活检、刷检及灌洗，术后送病理检查及病原学检测。治疗：根据病情给予抗炎及支气管扩张剂等治疗：如信必可160/4.5 μg，2次/d或舒利迭50/250-500 μg，2次/d；配合健康宣教工作(包括：改善室内通风条件，多选用清洁级能源，积极戒烟等)。

3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料用率(%)进行描述，采用χ2检验，相关性行Pearson分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 支气管碳末沉积与生活状况和煤烟、烟草烟雾接触史及接触时间的关系 ①60例患者，其中50例(83.3%)生活在陕西关中(北五县)、陕北及甘肃等地农村，10例(16.7%)生活在城镇，多以煤火取暖；主动吸烟者30例，被动吸烟者30例，占100%。②60例患者均有煤烟、烟草烟雾接触史，且接触时间均在10年以上，其中10～20年者38例(63.3%)，20年以上者22例(36.7%)。统计学分析表明：与煤烟、烟草烟雾接触时间越长，碳末沉积的发生率越高(P<0.05)。

2 年龄、性别与支气管碳末沉积发生率及受累部位的关系 入选病例均有10年以上煤烟、烟草烟雾接触史，男女均在50岁以后出现咳嗽症状。按症状出现的年龄段分组：50～59岁11例(11/60)，其中右肺受累4例(4/11)，左肺受累3例(3/11)，双肺受累4例(4/11)；60～69岁24例(24/60)，其中右肺受累8例(8/24)，左肺受累6例(6/24)，双肺受累10例(10/24)；70～79岁24例(24/60)，其中右肺受累7例(7/24)，左肺受累5例(5/24)，双肺受累12例(12/24)；80岁以上1例(1/60)，受累部位为左上肺。60例患者中，女41例(68.3%)，男19例(31.7%)，女性发病率高于男性；60～79岁，共有48例(48/60)，占80.0%，为咳嗽高发年龄段。此外，碳末沉积的部位与年龄、性别无明显相关性。

3 支气管镜下病变形态与病理结果及合并症的关系 60例患者镜下均可见碳末沉积，其中活检48例，病理结果均为：气道黏膜组织慢性炎症，有或无碳末样物；合并结核感染2例(3.3%)，浸润型及增生型各1例；合并真菌感染2例(3.3%)，浸润型、管腔闭塞型各1例；合并肺癌3例(5.0%)，浸润型、增生型、闭塞型各1例。可见，支气管碳末沉积中，慢性炎症的发病率明显高于结核、真菌、肺癌等(P<0.05)，且浸润型、增生型、闭塞型与单纯型相比，易合并特殊病原菌感染及发生癌变。

4 治 疗 60例患者中，除合并结核、真菌感染和肺癌者7例外，其余53例患者给予信必可160/4.5 μg，2次/d或舒利迭50/250-500 μg，2次/d为主的治疗，持续6个月，并配合健康宣教工作，38例患者症状缓解，缓解率为71.7%。

讨 论

慢性咳嗽虽不危及生命，但严重影响着人们的生活与工作；其病因复杂，诊断、治疗棘手；国人慢性咳嗽常见病因有：咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)及胃食管反流性咳嗽(GERC)[4]等，但仍有部分慢性咳嗽，病因不明，经验性治疗效差，对于常规检查病因不明或针对常见病因经验性治疗无效的慢性咳嗽患者，行电子支气管镜检查明确管腔内改变，可作为确诊慢性咳嗽病因的一种有效方法。

《咳嗽的诊断和治疗指南(2015)》虽将支气管镜不作为慢性咳嗽的常规检查[2]，但在无明显禁忌证且患者知情同意的情况下，本研究对符合标准的慢性咳嗽患者进行电子支气管镜检查，以探寻慢性咳嗽的病因构成。共入选患者60例，主要生活在陕西关中、陕北、甘肃等地，农民占83.3%(50例)，女性占68.3%(41例)，其原因考虑为这些地区冬季寒冷且漫长，一年有4～5个月的采暖季，人们以室内活动为主，尤以家庭主妇居多；取暖、做饭主要以燃煤、烧柴为主，加上主动及被动吸烟，使呼吸道长期受到煤烟、烟草烟雾的侵害，临床常表现为慢性咳嗽，以干咳为主，冬春季节可加重，易误诊为慢性支气管炎。

本研究60例患者镜下均可见不同程度炭末沉积，其中活检42例(70.0%)，病理诊断符合炭末沉积特征，且沉积部位与年龄、性别无明显相关性。沉积类型多样：分为单纯型，炭末均匀附着于黏膜表面，甚至以烟丝状存在；浸润型，黏膜充血水肿、肥厚、粗糙；沉积增生型：腔内黏膜颗粒状、结节状肿物形成；闭塞型：管腔扭曲、狭窄、闭塞。炭末沉积发生、发展的可能机制为：煤烟或烟草烟雾等外界烟尘长期吸入气道并沉积，超过了呼吸道黏膜的清除能力，因吞噬细胞不断吞噬、移行[5]，使黏膜下炭末堆积，损伤管壁[6]，甚至发生管腔的扭曲、狭窄及阻塞，且易合并特殊病原菌感染(如结核、真菌)及癌病的发生。由于机体存在免疫保护机制，在最初发生炭末沉积的很长一段时间里，患者咳嗽症状轻微，不易引起重视，直至咳嗽严重影响了生活及工作时才就医，因此就诊患者的年龄偏大，本组患者，年龄均在43～80岁之间，且以60～79岁居多，占80%。由于碳末反复沉积，支气管黏膜不断发生损伤、修复，黏液细胞增生，导致气道不可逆性损伤，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气短，部分患者出现气道高反应性。香烟、煤炭及生物燃料燃烧均可产生大量致癌物质，使肺癌的发病率明显上升[7]，本组合并3例，占5.0%。

炭末沉积目前尚无特异的治疗方法，我们对入选的碳末沉积合并结核、真菌、肺癌的患者按各自诊疗程序给予相应治疗，其余53例给予抗炎及支气管扩张剂等治疗，并结合有效的预防和宣教工作(包括：改善室内通风条件，多选用清洁级能源，积极戒烟等)，可明显改善患者症状。但有关药物治疗的疗程、碳末沉积发生发展的具体机制及与慢性阻塞性肺疾病发病的相关性等问题，均有待进一步研究。

综上所述，炭末沉积是慢性咳嗽一个特定条件下的重要病因；其发病的主要原因为长期(10年以上)接触煤烟及烟草烟雾，电子支气管镜是重要的诊断及鉴别诊断手段。当基层无条件进行支气管镜检查时，对慢性咳嗽患者，可根据长期接触煤烟及烟草烟雾史，且排除引起咳嗽的其它常见病因，即可经验性诊断为支气管碳末沉积；当给予抗炎及支气管扩张剂等治疗后，效果不佳时，应尽快去有条件的医院进一步完善检查，避免漏诊。其次，对支气管碳末沉积患者要做到早诊断、早治疗，并做好病因预防和宣教工作。

[1] 穆江涛，李建峰.从五脏六腑皆令人咳浅谈慢性咳嗽的诊治[J].陕西中医，2010，31(5)：638-639.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39:323.

[3] 刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社，2003：205-207.

[4] Lai K，Chen R，Lin J，etal.A prospective，multicenter survey oncauses of chronic cough in China[J].Chest，2013，143：613-620.

[5] 李丽娜，王慧霜.电子支气管镜检查85例碳沫沉积患者病因分析[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2014，4(7)：154-156.

[6] 赵中苏，冯象武，赵强阳，等.经纤支镜诊断呼吸道炭末沉着症153 例[J].中国内镜杂志，1999，5(5)：30-31.

[7] 葛均波，徐永健.内科学[M].北京: 人民卫生出版社，2014: 75.

*陕西省教育厅基金资助项目(14JK1207)

咳嗽/病因学 咳嗽/诊断 支气管镜检查/方法 @炭末沉积

R562.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.046

(收稿：2017-03-30)