胃肠道间质瘤高龄患者采取保守治疗的护理体会

2017-04-04石素宁石珊珊吕慧茹

实用医药杂志 2017年4期

王辉，石素宁，石珊珊，郭蕊，吕慧茹，董会

王辉，石素宁，石珊珊，郭蕊，吕慧茹，董会

胃肠道间质瘤；高龄患者；保守治疗；护理

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，具有非定向分化和潜在恶性的特点［1，2］，胃肠间质瘤的恶性程度大致分为：超低危（瘤体<2 cm）、低危（瘤体2～5 cm）、中危（瘤体5～10 cm）、高危（瘤体>10 cm）。化疗和放疗对该病效果不佳，而手术彻底切除是GIST的主要治疗手段［3］，但由于年龄、身体状况等原因老年患者大多选择了保守治疗，2011年—2015年笔者所在科室对1例胃肠道间质瘤高龄患者采取保守治疗进行追踪随访的护理体会总结如下。

1 病例资料

患者，男，87岁，2011年11月在笔者所在医院住院查体时发现 “十二指肠区直径约5 cm占位”，诊断“胃肠间质瘤”，未行治疗。2013年12月口服“格列卫”400mg/d，4 d，不耐受，自行停药。2015年3月入院复查PET-CT示：胃肠间质瘤已超过10 cm，侵犯肠壁，肝肾区有低密度灶，考虑存在肝肾转移，建议继续口服”格列卫”家属拒绝。2015年3月31日晚出现恶心、呕吐、伴有寒战、发热，急诊入院，次日凌晨解柏油样便，可见暗红色，考虑上消化道出血，与其胃肠间质瘤有关，考虑病变广泛侵及肠管，已属非介入手术适应证，给予止血、抑酸等积极治疗，消化道出血得以控制，但仍有间断慢性出血。既往有“正细胞正色素性贫血、腹腔肿物、老年痴呆（混合型）、冠状动脉搭桥术后、2型糖尿病、低钾血症、低蛋白血症”等十余种疾病，相关检查示：CRE快速上升，肺部感染加重，晚期出现多脏器功能衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗，2015年4月25日抢救无效死亡。

2 护理

2.1 低/中危期的护理胃肠间质瘤患者一般无明显症状［4］，嘱患者保持愉快的心情、劳逸结合、注意休息、加强营养，勿食咸、辣、热、凉、过期、变质食物、戒烟酒，定期复查即可。同时科室建立护理个性化随访档案，责任护士每月进行电话随访并登记，密切关注患者病情进展。

2.2 高危期护理

2.2.1 严密观察病情变化 40%以上的患者由于肿瘤破裂急性出血，同时出现转移，多数是腹腔内转移，如肝、网膜或腹腔［5］，该患者院外观察 3年余，2015年3月PET-CT示：胃肠间质瘤已超过10 cm，胸腔积液，并出现肝肾肺的转移，除出现以上临床表现外，合并呕血、便血，重度贫血，恶心、呕吐，食欲缺乏等症状。即给予持续心电监测生命体征变化，严密观察意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体活动等情况，密切观察呼吸频率及血氧饱和度，急查血气分析确认有无呼吸衰竭。严格执行医嘱抗感染、抑酸、化痰、升压、抗心律失常、输血、维持水电质酸碱平衡及肠外营养等治疗，并随时做好呼吸和循环衰竭的抢救准备。

2.2.2 消化道出血护理（1）上消化道出血观察与护理。胃肠道出血是胃肠道间质瘤最常见症状。该患者高危期先出现呕血，出血部位在幽门以上，呕血和黑便为上消化道出血的特征性表现，采取头偏向一侧卧位，备好吸痰设备，防止血液进入气管或肺内结成血块造成窒息。加强口腔护理4次日，尤其呕血后及时做好口腔护理，增加患者口腔舒适度，防止血腥味再次引起恶心、呕吐。（2）下消化道出血观察与护理。该患者后期又出现下消化道，出血部位在幽门以下伴便血，通常消化道出血＞60ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭，黑便呈柏油样，黏稠而发亮；当出血量大时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色；反复呕血或黑便次数增多而稀薄，提示有继续出血。即给予医嘱禁食抑酸、降门脉压力药物，大量出血时给予垂体后叶素缓慢静脉滴注，用药期间应警惕高血压、心律失常、冠状动脉疾病、心功能不全等严重不良反应的发生，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等症状时，应立即停药。便血后及时做好皮肤护理，保持皮肤清洁、床铺整洁及干燥。当患者出现消化道出血时，医嘱禁食，护士每班严密观察患者呕血或便血的性、量、颜色及排出方式，追踪化验结果，做好记录及交接班。

2.2.3 PICC护理肿瘤患者提倡早期使用外周导入中心静脉置管（PICC）为患者建立一条无痛性静脉通道［6-8］。患者为高龄患者，血管条件差，为减少患者反复穿刺的痛苦，保护浅静脉，保证特殊药物安全有效进入患者体内，患者最后一次入院后即行PICC置管，为有效输液治疗提供保证［9］。（1）PICC置管前/中护理。置管前主治医师与置管护士共同将置管目的、风险、方法、注意事项等告之患者和家属，并签署知情同意书，取得配合置管。导管选择美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，选择贵要静脉进行穿刺，置管中严格无菌技术操作，X线拍片确认置管成功后方可安全使用。置管后嘱患者穿刺肢制动30min，24 h内不输注高渗性药物、限制上肢抬高或用力。（2）PICC置管后护理。置管成功后24 h发现穿刺处如有渗血，建议更换敷料一次，常规换药建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次［10］。消毒时用0.5%碘附消毒穿刺点及周围皮肤，消毒后更换无菌透明敷贴，可来福接头每周更换一次；输注两种药物之间最好用0.9%氯化钠溶液20ml冲管，防止药物之间出现沉淀或配伍禁忌。每次输液前后均用20ml0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，并使用正压封管术封管。管道维护的全程严格无菌操作。建立导管维护单，记录置管时间、臂围等［10］；由于患者出现全消化道出血，所以对有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水封管1次/ 8 h［11］。同时进行导管健康宣教，24 h后患者如无导管并发症发生，嘱患者做松拳、握拳锻炼并抬高患肢，可预防血栓性静脉炎，因为血栓性静脉炎是最严重的并发症，可以诱发脑血栓或肺栓塞，危及患者的生命［12，13］。

PICC导管留置时间一般不超过12个月［14］，应加强PICC置管、维护及并发症的护理。置管操作技术和导管的维护是否规范直接影响到置管留置时间的长短和并发症的发生率［15］。患者未发生任何PICC置管后并发症。

2.2.4 心理护理心理护理的重点是调动患者的内在潜力，通过改变其疾病认知等，提高患者的心理承受能力［16，17］，指导患者家属参与和协助患者生活照顾及治疗，子女通过与患者聊天和共享音乐或看电视，使患者得到安慰，获得更多的社会支持以成熟的心理防御方式减轻其心理、生理障碍和社会功能缺损［18］。

2.2.5 压疮护理老年人是压疮发生的高危人群［19］，且发生压疮不易愈合［20］。高龄合并肿瘤患者引起的免疫力下降、全身无力、食欲缺乏等相关因素或影响因素均与压疮发生有关［21，22］。该患者入院1 h内由责任护士应用 Braden评估表评估皮肤情况，Braden评分≤11分属于高度危险人群［23］，即建立翻身巡视卡并网络上报院伤口/造口学组会诊进行专业指导。采取的护理措施为：与多学科联手提高患者营养、降糖、抗炎、提高免疫力，同时减少皮肤压力、摩擦力、剪切力等内外因素，床铺及衣物保持平整、干燥、应用无刺激中性润肤油保持皮肤正常pH值、采用新型压疮预防生物膜敷料、医用气垫床、勤翻身［24］、并采用30°侧卧体位［28］等预防压疮系列措施，由于规范化的皮肤护理制度患者未发生压疮。

2.2.6 呼吸机相关性肺炎预防患者最后一次入院后病情逐渐加重，长期卧床并老年人咳嗽反射减弱，肺部感染逐渐加重导致Ⅱ型呼吸衰竭，医嘱行气管插管并给予呼吸机辅助呼吸，老年人是医院感染的高危人群，主要是基础疾病多，抵抗力差所致［25］。呼吸机相关性肺炎（VAP）为机械通气的常见并发症，死亡率高。笔者采用顾之梅等［26］提出的预见性护理干预，如加强手卫生意识、呼吸机管道的护理、呼吸道的管理、气道湿化的管理、规范抗菌药物的合理应用等系列措施，同时全科医护人员严格落实消毒隔离制度，加强院内感染监控，提高医护人员及家属院感控制意识，通过以上措施有效控制了感染的危险因素，患者未发生VAP。

3 体会

该患者通过保守治疗生存了3年余，不仅避免了手术后复发和转移导致的二次伤害，同时也保证了3年的生存质量。高龄带瘤存活的患者，不仅需要护士熟练掌握老年胃肠道间质瘤疾病各期特点，并要追踪做好各期的疾病健康宣教及随访，还要具备敏锐的观察及处理并发症护理能力，有效降低相关并发症的发生率，从而提高患者生存质量及临终幸福指数。随着年龄增长，目前老年人口的躯体健康和精神健康呈现明显的下降趋势［27］，高龄患者的护理将会成为一个严峻的护理科研课题，尤其是合并肿瘤患者采取非手术保守治疗的越来越多，也给护士提出更高的护理要求和目标。

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［2016－09－21收稿，2016－10－18修回］

［本文编辑：吴蓉］

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