糖尿病合并气肿性肾盂肾炎1例

刘政江，黄明亮，刘家辉，孙金涛

个案与短篇

糖尿病合并气肿性肾盂肾炎1例

刘政江，黄明亮，刘家辉，孙金涛

气肿性肾盂肾炎；感染；糖尿病；外科治疗

气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种由外来细菌病原体造成肾实质严重感染的坏死性疾病，对肾组织和功能都有严重危害。EPN在肾实质、集合系统或者肾周组织产生气体，出现特异性的影像学改变，患者死亡主要是因为疾病快速进展，加之患者的易感状态，未得到控制的感染引起了脓毒血症。大多数EPN患者都伴有血糖水平异常，随着我国糖尿病患者数量的快速增长，EPN的病例也不断增加［1］。现将笔者所在科近期确诊的一个典型病例做一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者，女，55岁，因“左侧腰腹部疼痛伴寒战发热2 d，加重5 h”夜间急诊入院。无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿。4年前曾行左侧腰大肌脓肿穿刺引流术，同期检查发现左肾多发结石，未治疗。有糖尿病病史20余年，不规律使用胰岛素治疗，血糖控制差。有高血压病10余年，未正规治疗。体格检查：一般情况差，重病容，精神萎靡，体温37.5℃，血压104/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率100次／min，节律整齐，未闻及杂音，双肺听诊未见明显异常，左肾区叩痛重，左腹部压痛、反跳痛，无肌紧张。右肾区及右侧腹部未触及异常。外生殖器未见异常。双下肢无水肿。

1.2 辅助检查入院后查血常规：血红蛋白102 g/ L，红细胞压积29.6%，白细胞计数为7.5×109/L，中性比例为89.2%，血小板计数92×109/L。血生化：随

机血糖为22.5mmol／L，血尿素氮为14.2mmol/L，血清肌酐为154μmol/L，尿酸2420μmol/L，血钠136mmol/L，血钾3.7mmol/L。尿常规：尿蛋白2+，尿葡萄糖4+，白细胞计数1976.4个/μl，隐血+。腹部CT结果：左侧输尿管多发结石并输尿管、肾盂扩张积液。左肾形态饱满，边缘毛糙，左肾上极可见类圆形低密度影，直径13mm，肾实质内可见多发气泡状密度影。肾盂增宽，周围可见多发条索状高密度影，肾周筋膜增厚，后部可见弧形液性密度影。左侧肾盂输尿管移行处脂肪间隙可见多发气体密度影，局部延伸至膈下。

1.3 治疗过程入院后予以镇痛、解痉、大量补液支持治疗，纠正电解质紊乱、控制血糖（微量泵泵入胰岛素，效果不佳，血糖波动仍较大）。经验性选用头孢他啶抗感染治疗。急查血常规、血生化、尿常规、尿培养等检查。急行泌尿系CT检查，明确左侧输尿管结石并左肾积水、输尿管内及肾周间隙有气泡影。患者经抗炎、补液对症治疗后一般状况好转，无发热等不适。入院次日急诊在腰硬联合麻醉下行“输尿管镜检查+支架管置入术”，立即排出大量脓尿，因感染非常严重，未碎石。尿培养结果：大肠埃希菌感染。术后经感染科、内分泌科会诊，协同诊治。经查阅文献资料，明确诊断“气肿性肾盂肾炎”。给予亚胺培南西司他丁钠（泰能）“降阶梯”抗感染治疗。皮下留置胰岛素泵降血糖治疗。患者病情逐步稳定、好转。

2 结果

患者经留置输尿管支架管，辅以抗感染、降血糖、补液支持治疗，一般情况逐渐好转，精神、饮食明显改善。体温维持在36.5～37.2℃。空腹血糖维持在5.2～8.8mmol/L。术后血压逐渐升高，给予硝苯地平控制片治疗，效果好，血压控制在130～140/80～90mmHg。查体：左肾区叩痛消失，左腹部压痛、反跳痛均消失。术后继续抗感染治疗13 d，综合评价，一般情况恢复良好，感染得以控制，各生命体征均正常，复查血常规、血生化基本正常，予以出院。

3 讨论

气肿性肾盂肾炎是一种少见但严重的化脓、产气、坏死性急性肾脏感染，1898年首次报道，1962年被正式命名［2］。本病可发生于任何年龄，高发年龄为40~60岁，女性发病率约为男性的6倍，一般为单侧发病，多见于抵抗力下降的糖尿病患者。本病发病机制尚不十分明确，大部分病例的病原学检查为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌和假单胞菌。病理改变以血管病变为主要特征，包括血管硬化、动脉内感染、弥漫性微脓肿、间质感染等，常导致肾梗死、乳头状坏死和肾小球硬化。糖尿病患者容易继发产气细菌感染，造成肾实质坏死及积气，形成脓气腔。气肿呈局限性或弥漫性分布并可扩展至集合系统及肾周［3］。EPN最常见的临床表现是发热、腰腹痛、恶心及呕吐等，严重者可出现意识丧失、休克、血小板减少、肾功能不全等，查体可有肾区叩击痛，实验室检查可出现脓尿。影响预后的危险因素为血小板减少、严重蛋白尿、急性肾功能损害、意识障碍和休克［4］。CT检查对本病确诊有重要价值，可明确输尿管有无结石梗阻，气肿的位置、大小、范围，了解肾实质破坏的程度等，如无禁忌证则应进一步行增强扫描［3］。CT检查可以对X线片和超声无法明确诊断的病例进行最终的准确评估，它比X线片和超声有更高的敏感性［5］，可以更细致的描述肾实质和肾周的解剖结构、感染范围，准确显示气体位置并据此进行影像学分级和指导疾病治疗、预后［6］。因此，多数学者认为CT是气肿性肾盂肾炎诊断的主要影像学工具，因为它的高特异性和准确性［7］。本例患者有发热、腰腹痛、肾区叩击痛等临床症状及体征，并发休克早期表现、肾功能不全，实验室检查有血小板减少和脓尿，CT检查发现肾集合系统及肾周有气泡影，符合EPN的诊断。2000年，Huang等根据crI'检查将EPN分为四级：Ⅰ级，气体局限于集合系统；Ⅱ级，气体局限于肾实质，没有延伸到肾外间隙；ⅢA，气体或脓肿累及肾周间隙；ⅢB，气体或脓肿累及肾旁间隙；Ⅳ级，双肾EPN或孤肾EPN。2000年的分级与疾病的治疗效果及预后有明显的相关性［8］。EPN的内科治疗主要包括控制血糖、液体复苏、连续肾替代治疗、抗生素等。抗生素是治疗感染的基础，EPN的病原菌中大肠埃希菌占90%以上，细菌培养及抗菌药物敏感性试验结果出来之前可以根据经验用药，但必须注意氨基糖苷类药物对肾功能的影响。查阅文献资料及本例治疗经验，一经确诊，首选比阿培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素，尤以比阿培南优选，因其对肾毒性最小。传统上认为早期行肾切除术可以降低病死率，主张及时行肾切除术和（或）手术切开引流。然而，EPN患者多为糖尿病患者，切除病肾后，大大增加了其发生肾衰竭的风险。局限性EPN（Ⅰ～Ⅱ级）可采用抗生素联合经皮穿刺置管引流和（或）内引流等解除尿路梗阻治疗方式。广泛的EPN（Ⅲ～Ⅳ级），如病情稳定，危险因素少于2个（血小板减少、意识障碍、急性肾损害、休克），也可以采用上述治疗模式。Ⅳ级患者情况特殊，在尽量保留肾的指导原则下，应先尝试引流，并随时做好肾切除的准备［8］。在一些病例中，只要临床症状改善，就无须进一步采取侵入性的治疗措施［9］。比如本例患者，经积极抗感染、降血糖等对症治疗后一般情况明显好转，生命体征稳定，可首先尝试输尿管镜下内引流，尽量减少创伤，如果内引流效果差，再考虑经皮肾穿刺引流或病肾切除。根据本例患者治疗经验，抗感染选用“降阶梯”疗法，碳青霉烯类是首选。降血糖以“皮下置入胰岛素泵”效果最好，可准确、有效、平稳降血糖，是快速控制感染的基础之一。

总之，EPN作为一种外科急症，病情发展快，病死率高，早期诊断和治疗尤为重要。尤其是糖尿病患者出现发热、腰部疼痛、泌尿系感染等症状时应高度怀疑存在EPN。腹部CT是诊断和随访的首选影像学检查方法。一旦确诊，应早期使用抗生素治疗，同时积极控制血糖、纠正电解质紊乱、维持循环稳定、营养支持和治疗原发病如泌尿系梗阻等。若患者病情改善不明显，持续发热或肾衰竭加重等应考虑行经皮穿刺引流术或内置双J管引流术，必要时行肾切除术。

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［2016－07－19收稿，2016－08－15修回］［本文编辑：王茜］

R589.1：R692.7

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.034

264200山东威海，解放军404医院泌尿外科（刘政江，黄明亮，刘家辉，孙金涛）