经鼻内镜鼻腔鼻窦乳头状瘤切除的疗效观察*

李化静，邵 渊,任婉丽,张鹏飞,赵继元,贾永平,权 芳

西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科(西安 710061)

经鼻内镜鼻腔鼻窦乳头状瘤切除的疗效观察*

李化静，邵 渊,任婉丽,张鹏飞,赵继元,贾永平,权 芳△

西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科(西安 710061)

目的：探讨经鼻内镜下鼻腔鼻窦乳头状瘤切除的手术方式和经验，观察治疗效果。方法：对李化静收治的鼻腔鼻窦乳头状瘤36例患者的临床资料进行回顾性分析，患者均在鼻内镜下行单纯手术切除治疗或联合柯-陆式上颌窦入路切除肿瘤，其中鼻腔肿瘤21例，鼻窦肿瘤15例，对其临床疗效行追踪随访24～36个月，对手术方法和技巧进行总结分析。结果：本组36患者均手术成功切除病变组织，3例患者在随访期间复发，复发率为8.3%，经二次手术彻底清除病灶后治愈，无1例术中或术后严重并发症发生，达到了良好的临床疗效。结论：经鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦乳头状瘤可取得较好的临床疗效，根据病变范围及分期选择合适的手术方式及术中准确判断切除瘤体的根蒂部对保证手术的成功具有重要意义。

鼻腔鼻窦乳头状瘤是一种良性肿瘤，具有较强的侵袭性，局部切除易复发，反复多次手术可激发其恶变[1]。既往手术治疗多采用鼻侧切开术，随着鼻内镜的广泛应用，术中确定乳头状瘤瘤体根蒂部并行根治性切除成为可能。本科室2010年2月至2013年2月开展36例经鼻内镜入路鼻腔鼻窦乳头状瘤切除术，取得满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组36例患者中，男性21例，女15例，年龄31～65岁，平均年龄48.3岁。均为单侧发病，其中原发于左侧鼻腔19例，右侧17例。术前均病理学检查确诊，未发现恶变病例。主要临床表现为单侧渐进性鼻塞、嗅觉减退、间断性涕中带血、阵发性头痛等症状。瘤体分布范围按Krouse分期法，Ⅰ级15例。Ⅱ级16例。Ⅲ级5例。Ⅳ级0例。

2 方 法

2.1 术前检查：所有患者术前均行CT或MRI检查，检查结果可清晰的显示鼻腔及鼻窦病灶的分布范围，入院常规鼻内镜检查可见淡红色或深灰色鼻腔肿物，表面桑葚样改变、质地较硬且触之易出血。

2.2 治疗方法：所有患者术前均行黏膜促排剂及鼻腔冲洗药物治疗两周，手术均在全身麻醉下进行，通过术前的影像学资料确定病变范围及术式。术中采用控制性降血压措施，达芬霖药物收缩鼻腔黏膜清晰显露手术视野。对于鼻乳头状瘤Ⅰ级病变，主要在00鼻内镜下进行。先行鼻腔瘤体主体切除术，待瘤体体积明显缩小后寻找其根蒂部起源，以瘤体根蒂部周边1cm为界限行瘤体扩大切除及鼻中隔粘膜，中、下鼻甲部分切除。对于Ⅱ级病变，采用00、300鼻内镜联合使用，切除钩突、前后筛窦气房及病变组织，扩大开放上颌窦自然窦口并切除部分鼻腔外侧壁，视情况行中鼻甲部分或全切术。对于Ⅲ级病变，采用00、300、700鼻内镜的配合使用，完整切除鼻腔瘤体组织并切除部分中、下鼻甲，开放并扩大上颌窦窦口并行筛窦全切术，对于上颌窦各壁均受瘤体侵犯的病例联合柯-陆式上颌窦前壁入路切除肿瘤并去除窦腔病变黏膜，预防性的磨除肿瘤基底部的部分骨质。充分开放额隐窝、切除额窦周围气房，开放并扩大额窦开口。从蝶筛隐窝区蝶窦开口入路开放蝶窦窦口并向外上、前下方扩大蝶窦前壁，彻底清除窦内的病变组织和黏膜。对于鼻泪管处病变，去除表面黏膜，磨除部分黏膜下骨性组织，保留膜部。对于侵及纸样板的病变，部分去除纸样板骨壁。手术创缘均用双极电凝反复烧灼。

2.3 术后治疗:术后采用碘仿纱条贴压创面，医用可吸收纳吸棉填塞鼻腔，3 d后取出鼻腔填塞物。术后抗生素治疗1周，鼻腔冲洗2周及鼻喷激素治疗2月，定期门诊行鼻内镜复查。

结 果

本组36例患者中，术后病理学诊断均与术前病理活检诊断相一致，无术中或术后鼻内镜严重并发症发生，术后临床症状均消失或明显好转，平均出血量<200 ml。术后每2周在内镜下清理痂皮、新生肉芽及息肉样组织，直至术腔上皮化，对可疑组织送病理检查。3例患者在随访期间2年内复发，复发率为8.3%，经二次手术彻底清除病灶后治愈，取得了良好的临床疗效。

讨 论

鼻腔鼻窦乳头状瘤是一种鼻部的良性肿瘤，多为单侧发病并呈侵袭性生长，其发病与乳头状瘤病毒感染及其亚型相关[2]。常原发于鼻腔外侧壁并延伸累及周围上颌窦、筛窦等窦腔区域，也可向前后分别侵及额窦及蝶窦，病变具有高侵袭性，高复发率和和易恶变性。传统的手术方法为鼻侧切开鼻腔鼻窦乳头状瘤切除术，该术式暴露好，操作方便，但其对患者面部外形和鼻部结构造成的损害较大，手术时间长，术后恢复较慢[3-4]。而且因手术视野欠清晰导致细微、隐藏的病变残留导致肿瘤难以彻底切除，诸多的缺点使此种术式已不符合现代诊疗的微创标准。随着鼻内镜手术的广泛开展，目前已逐渐成为治疗鼻腔鼻窦乳头状瘤的主要方法。

在鼻内镜手术方式的选择上主要取决于瘤体病变的侵及范围，术前的CT、MRI等影像学资料可明确显示瘤体分布的范围、鼻腔鼻窦骨质结构的形态、变异及破坏情况。CT报告中显示的骨质增生部位对鼻内镜瘤体根蒂部的确认具有一定的指导意义，而骨质的移位和破坏也可间接的判断肿瘤的来源。CT结果显示的整体瘤体病变多沿中鼻甲长轴生长，肿物密度较均匀且多位于鼻腔中后部，周围骨质显示为外压形改变[5]。术前根据影像学检查结果评估病变范围对于手术方式的制定具有重要的意义。

对于瘤体局限于鼻腔的病变，手术中应在彻底切除肿瘤的同时，最大限度地保护鼻腔鼻窦的正常黏膜和结构，由于瘤体体积较大，在充分瘤体减容的基础上寻找并彻底去除根蒂部病变对防止术后的复发具有重要的意义。沿足够的安全边界去除影像学资料显示的瘤体根蒂部黏膜、骨质并仔细烧灼创缘以防再生。对瘤体侵入上颌窦、筛窦等病变，术中应彻底开放上颌窦、筛窦窦口及窦腔气房，实现筛窦前颅底轮廓化及上颌窦窦口的最大化，创面及切缘充分止血后反复烧灼，对于侵及纸样板的病变应沿病变侵及范围扩大切除纸样板，并烧灼部分区域眶筋膜。在具体的操作过程中，鼻内镜手术亦存在有盲区，如上颌窦内侧角、前壁等，该区域瘤体的残留也是导致复发的常见原因。因此需联合柯-陆式上颌窦入路进行，通过多角度内镜指引，清除上颌窦内各区域的微小病变。对于侵及额窦和蝶窦的乳头状瘤，开放并扩大窦口并建立充分的引流较为必要。对额窦病变，在700鼻内镜下彻底切除额窦口周围额泡气房、鼻丘气房,尽量扩大引流口并观察窦内黏膜情况[6]，必要时可通过额部外入路联合手术。对于蝶窦病变，在蝶筛隐窝区部分切除上鼻甲，扩大窦口并向外上、前下切除前壁，有利于更好的暴露病变和保护重要神经血管结构。对于侵及鼻泪管瘤体，应在去除瘤体的同时去除表面的黏膜，磨除部分骨质并完整保留鼻泪管膜部结构。

鼻腔、鼻窦乳头状瘤的的手术目的在于彻底切除瘤体，复发多见于初次手术切除后的两年内，肿瘤残留是其首要因素。对于术后复发病例应再次手术治疗，但增加了其恶变的倾向。有报道认为鼻腔鼻窦乳头状瘤术后复发病例的恶变率为80%，认为可能与手术导致残留肿瘤细胞的异形性增生有关。对于鼻腔鼻窦乳头状瘤术后的患者，定期的鼻内镜复查至关重要。通过鼻内镜复查可以观察手术区域的术后恢复情况，早期发现复发的病变，对于可疑的新生组织可及时通过病理检查确诊。为再次手术赢得有利的时机和条件。术后复发CT的表现为：局部手术区重新出现软组织肿块，但反复手术可造成局部解剖结构的变化，造成炎症或纤维化的结果，为CT评价术后病变的范围造成一定的困难。

本组研究中，所有患者经过手术治疗均彻底切除了病灶并缓解了症状，无术中或术后严重的并发症发生。术前根据肿瘤的来源和范围制定合理的手术方案，术中平均出血量较少，患者康复较快，复发率低，取得了较好的临床疗效，此种手术方式值得临床上进一步推广使用，术后应配合长期的观察和定期的随访以保证良好的预后。

[1] 杨培新，刘 及.鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤51例临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16(4)：293-295.

[2] 周东杰，崔春莲，金永德.鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术36例临床分析[J].延边大学医学学报，2014，37(3)：194-196.

[3] 徐 芳，邱元正，肖健云，等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19(6)：543-545.

[4] 刘继远，佘志强，龙增勇，等.鼻内镜下等离子手术治疗23例鼻腔内翻性乳头状瘤[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26(4)：42-43.

[5] 冯春英，柯朝阳，刘 倩，等.鼻内窥镜下结合鼻腔解剖手术治疗鼻腔内翻性乳头状瘤[J].中国临床解剖学杂志，2013，31(6)：721-723.

[6] 陈观贵，翟锦明，廖礼兵，等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国内镜杂志，2013，19(2)：184-186.

(收稿：2016-12-12)

*陕西省科技攻关项目(2014K11-01-01-09)

鼻肿瘤/外科学 @鼻内镜

R739.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.019

△通讯作者