胫骨远端后pilon骨折后内侧入路治疗的临床研究

余项华

青海省交通医院骨科(西宁 810000)

胫骨远端后pilon骨折后内侧入路治疗的临床研究

余项华

青海省交通医院骨科(西宁 810000)

目的：分析胫骨远端后pilon骨折采用后内侧入路治疗的临床效果。方法：回顾性分析采取后内侧入路行切开复位内固定(ORIF)治疗后pilon骨折的22例患者的临床资料。结果：术后踝关VAS疼痛评分为(2.1±0.5)分，显著小于术前评分(6.4±1.7)分，比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后无感染、螺钉松动、内固定异常等并发症出现。手术时间为(62.6±21.3)min，住院时间为(8.8±2.7)d，骨折愈合时间为(14.2±1.1)周。踝关节功能恢复优18例，良3例，可1例，优良率为95.46%。结论：胫骨远端后pilon骨折采用后内侧入路行ORIF治疗的效果安全、可靠，能充分暴露骨折情况，有助于骨折的复位准确与固定牢靠。

胫骨远端后pilon骨折是垂直暴力与旋转暴力共同作用下造成的关节内骨折及胫骨远端骨折，患者多合并关节面压缩及内外踝骨折。后pilon骨折与三踝骨折的影像相似而常常出现误诊、漏诊情况。后pilon骨折的手术入路途径和固定方法较多，治疗过程中强调减少软组织的损伤，提高骨折的解剖复位率和内固定率[1]。切开复位内固定术(ORIF)是临床治疗后pilon骨折的主要方法，但该方法的远期效果不佳，易在术后继发创伤性关节炎，因此，根据骨折块位置选用合适的入路途径行ORIF来满足治疗的生物学要求，对手术结果有重要意义[2-3]。前内侧入路或前外侧入路对于后pilon骨折来说术野受限，无法获得很好的复位效果，而后侧入路更利于骨折端的暴露及软组织剥离，在骨折复位和固定上更具优势。目前，选择后内侧还是后外侧入路治疗后pilon骨折效果更好尚存争议。本研究对22例胫骨远端后pilon骨折患者经后内侧入路行切开复位内固定术(ORIF)治疗，获得较满意结果，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年3月至2017年3月我院行后内侧入路治疗胫骨远端后Pilon骨折的22例患者，入院时患者均伴有踝关节骨折，二维CT平扫可见骨折累及整个后踝并确诊为后Pilon骨折，即HaraguchiⅡ型后踝骨折。其中男14例，女8例；年龄19～67岁，平均(43.4±2.5)岁；骨折原因：交通事故伤11例，高空坠落伤5例，运动伤3例，摔伤3例；受伤至手术时间：1～13 d，平均(4.3±0.6)d。本研究已在我院伦理委员会记录备案，并获得患者及家属的知情同意。排除[4]：免疫功能或重要脏器功能严重障碍；头孢类药物过敏；严重感染；恶性肿瘤；HaraguchiⅠ型后踝骨折；以Lauge-Hansen为分型标准的踝关节骨折；垂直方向用力造成的踝关节骨折，需要大量植骨进行治疗者。

2 手术方法 术前对踝关节脱位/半脱位患者进行整复、跟骨牵引，并积极予以消肿、脱水、冰敷处理，待患肢有“皮纹”出现时可进行手术。取仰卧位，患者采全麻，患肢驱血止血。术区常规消毒，作标准外侧切口，对骨折的腓骨进行复位、固定，若术前体查或影像检查显示存在胫腓联合损伤，则应在外踝靠前处做切口，以腓骨骨折端为中点向腓骨两端做长约10 cm的纵向切口，暴露骨折端并复位骨折，管型钢板固定外踝。调整患者下肢为“蛙式”，于内踝和跟腱中点做长为8 cm左右的纵向弧形切口，保护浅神经分支和深层韧带，牵开胫后肌腱及神经血管束，显露后踝，复位塌陷骨块及关节面，必要时可进行植骨，采用合适的螺钉或钢板固定后踝骨折。对有胫腓联合韧带损伤的患者给予韧带修复固定，骨折复位满意后留置引流条，缝合切口。

手术当天给予患者头孢唑林2.0 g，1次/d，术后1 d重复使用。术后抬高患肢，注射低分子肝素。术后第3 d起进行踝关节屈伸锻炼，7 d后行踝关节肌力训练和内外旋转锻炼，6周后开始练习下地行走，待X影像检查骨折愈合后进行完全负重行走。

3 观察指标 观察记录患者的手术时间、住院时间、骨折复位情况、骨折愈合情况。手术前后应用视觉模拟评分(VAS)评估患者的疼痛程度，以0-10为刻度划分，刻度对应相应分数，分数越高，疼痛程度越大。

4 疗效评价 于术后3、6、9、12周回院复查，后每年复查1次。采用踝-后足评分系统(AOFAS)评价手术效果，≥90分者为优，75-89分者为良，50-74分者为可，<50分者为差[2]。

结 果

1 踝关节VAS疼痛评分 术后踝关VAS疼痛评分为(2.1±0.5)分，术前评分为(6.4±1.7)分，手术前后VAS疼痛评分比较有统计学差异(t=6.2413，P<0.05)。

2 手术情况 手术时间为56～84(62.6±21.3) min，住院时间为8～16(8.8±2.7)d。术后未发生感染、螺钉松动、内固定异常等并发症。术后第三天用X线检查患者骨折复位情况，获得解剖复位者20例(90.91%)，复位良(踝穴宽增大及胫骨远端关节面位移均不超过1mm)者2例(9.09%)；22例患者骨折均愈合，时间为12～18(14.2±1.1)周。随访时间12～20(15.4±1.8)个月，末次随访AOFAS评分为70～100(86.2±4.4)分，其中优18例(81.82%)，良3例(13.64%)，可1例(4.54%)，优良率为95.46%。

讨 论

踝部骨折在临床中较为多见，旋转暴力造成踝关节骨折，垂直暴力可造成患者pilon骨折，而当两力同时作用时则会导致后pilon骨折。较之踝关节骨折，后pilon骨折的后踝内侧骨块会影响骨折周围结构和关节稳定性，且多数患者软组织损伤严重，伴有关节面塌陷，这也增大了发生创伤性关节炎的风险[5]。后pilon骨折的主要作用力是旋转暴力，而辅助作用力是垂直暴力，在X线片上可见骨折平面多为冠状面，后踝骨折波及至内踝皮质时，内踝上呈现"双边征"的骨折位移影像，结合CT检查可准确后pilon骨折[6-7]。

通过大量文献可知：后外侧入路主要用于三踝骨折，对于后pilon骨折虽然可降低对胫后动脉、神经的损伤，减少切口并发症，但胫骨后结构及胫腓联合韧带会对视野有一定的遮挡，使得骨折区暴露不完全，造成手术盲区[8]；若由后外侧观察后内侧骨块，需要剥离较多的软骨组织，同时也增大小隐静脉和腓肠神经的损伤几率。

后内侧入路的优势在于：①在骨块及关节软骨暴露方面的优势显著，后内侧骨折线是骨折的复位标志，有助于骨折的复位固定及关节面软骨塌陷修复。在临床中，对于后内侧入路观察后外侧骨块困难的患者，可适当增大切口长度，以扩大暴露范围。②后内侧入路的外踝、后踝、内踝骨折复位均可在仰卧位下完成，避免了后外侧入路骨折复位过程中对患者进行俯卧或侧卧的体位改变，降低术区污染风险，缩短手术时间。③研究中我们由胫后肌前入路，将肌腱和其余结构牵引至后方，避免肌腱应激反应，在暴露后踝结构的同时避开了神经血管及踝管内容，减少非必要损伤，保护神经血管。后内侧入路时还需注意[4，9]：①在骨折区损伤的软组织获得一定改善后进行手术可降低术后并发症的出现，本研究患者均在患肢有"皮纹"后进行手术。②对肌腱和其他组织的牵拉应适度，尽量避免胫后肌腱、神经、血管的损伤。本研究中经后内侧入路行ORIF，其能减轻患者痛苦，使骨折解剖复位、踝关节功能恢复及治疗优良情况均获得满意结果。

后pilon骨折对软组织的损伤较为严重，术后继发创伤性关节炎的概率较高，术后早期进行主动和被动屈伸运动可促进骨折愈合及软骨再生，可一定程度上预防关节僵硬的肌肉萎缩。本研究中患者的骨折均愈合，且无并发症出现。

综上所述，后pilon骨折采用后内侧入路治疗可取得充分的手术视野，有利于骨折区的观察和骨块的复位固定，减少并发症。在临床中需注意手术适应证及要点，术后早期行康复锻炼，以得到更佳的治疗效果。

[1] 钮心刚，宫 峰，严力生. 后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折[J]. 实用骨科杂志，2016,22(11)：985-988.

[2] Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS，etal． Clinical rating systems for the ankle -hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J]. Foot Ankle Int，1994，15(7) ：349-353.

[3] 林伟龙，胡海波，李平生，等. 后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J]. 中国骨与关节杂志，2015,4(6)：477-480.

[4] 张宏斌，陈 杰，关鹏飞，等. 后内侧入路在胫骨远端后pilon骨折治疗中的应用[J]. 中华创伤骨科，2016,18(3)：214-219.

[5] 龚晓峰，武 勇，吕艳伟，等．后踝骨折手术治疗的指征[J]．中华创伤骨科杂志，20 15，17(3)：232-237．

[6] 黄晓楠，郝 磊，沈明杰，等. 后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J]. 创伤外科杂志，2015,17(2)：141-144.

[7] Chen DW, Li B, Aubeeluck A,etal. Open reduction and internal fxation of posterior pilon fractures with buttress plate[J].Acta Ortop Bras, 2014, 22(1):48-53.

[8] 李贵星. 后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折效果分析[J]. 河南外科学杂志，2017,23(2)：144-145.

[9] 安晓龙，党海峰. 外踝后侧入路治疗踝关节旋后外旋型骨折的临床应用[J]. 陕西医学杂志，2014,43(9)：1197-1198.

骨折 胫骨 踝关节 @内固定术

R683

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.025

(收稿：2017-06-15)