踝关节融合术治疗终末期关节炎的临床效果研究

王立松,王鹏斌，苏秀君，贾 戊

陕西省商洛市中心医院骨二科(商洛 726300)

踝关节融合术治疗终末期关节炎的临床效果研究

王立松,王鹏斌，苏秀君，贾 戊

陕西省商洛市中心医院骨二科(商洛 726300)

目的：探索关节镜下踝关节融合微创术在治疗终末期踝关节炎中的临床效果。方法：将23例符合踝关节融合术适应证的终末期踝关节炎患者纳入研究。患者均为单踝关节病变，其中左踝9例，右踝14例。采用踝前内外侧入路，关节镜辅助下清除踝关节软骨及硬软骨下骨，植入自体髂骨。记录患者手术时间、术中出血量、术后随访及骨性愈合时间；对比患者术前、术后半年及末次随访时患者踝关节总活动度(TPM)、VAS、AOFAS及SF-36评分变化情况。结果：手术时间(125.34±25.89) min，术中出血量(52.33±21.06)ml，术后7～13(10.85±2.21)周获得骨性愈合，随访16～37(27.51±3.32)个月。与术前相比，术后半年患者TPM明显扩大，VAS评分明显降低，AOFAS评分得到明显改善，SF-36评分明显提高(P<0.05)。与术后半年相比，末次随访时上述评价指标得到进一步改善。患者治疗总优良率高达95.65%。结论：关节镜下踝关节融合微创术可有效缓解疼痛，扩大患者踝关节活动范围，改善关节功能及患者生活质量。

终末期踝关节炎患者伴有严重的顽固性关节疼痛，严重影响患者生活质量。踝关节融合术及关节置换术是治疗该类疾病的两种手术方法。两者在治疗效果方面无显著差异，且后者治疗费用相对较高，术后会出现患者无法承受的并发症[1]。因此踝关节融合术是治疗踝关节炎的金标准[2]。本研究就关节镜下踝关节微创融合术在治疗终末期踝关节中的临床效果进行研究，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年2月至2014年2月本院骨科收治的终末期踝关节炎23例，患者足内外翻转受到限制，踝关节的跖屈及背伸等活动范围缩小；患者踝关节间隙均变窄，骨软骨出现剥离而损伤。其中男15例，女8例；年龄27～69岁，平均(43.26±3.17)岁；左踝9例，右踝14例；13例为创伤性关节炎，8例为骨性关节炎，2例为类风湿性关节炎。纳入标准：踝关节在行走时有痛感，该痛感会因负重而加重，踝部有酸胀及无力感者；踝关节内外翻畸形角度小于15°者。排除标准：胫骨或距骨出现明显骨缺损者；全关节置换术失败者；存在凝血功能障碍者。

2 手术方法 患者选择硬膜外麻醉，仰卧于手术床，绷带缠绕踝关节，将牵引线与牵引架相连，将踝关节拉开约5 mm间隙。在踝穴前内、外侧各做4 mm左右切口作为关节镜入口，采用直钳进行皮下组织分离和关节囊扩张。将钝头穿刺锥和套筒插入，采用生理盐水(3000 ml)及1 mg/ml肾上腺素(1 ml)进行灌注。插入关节镜实施常规检查，对增生的炎性化膜组织进行刨削，打磨外侧距腓关节面、骨赘、距骨顶端和胫骨远端等部位软骨和硬化软骨下骨，直至有血液渗出，随后反复冲洗滑膜及软骨组织，消除残留软骨组织。关节镜辅助下，用两枚克氏针将距腓和胫距关节斜向贯穿，X线机透视下检查克氏针位置；随后松弛牵引架，使踝关节具有0°屈伸度，5～10°外翻角和外旋角；最后对胫距关节实施加压，用两枚空心拉力螺钉固定。本研究中19例患者使用自体髂骨制成的骨条进行胫距关节间隙植骨，其余患者未进行植骨手术。6例出现前撞击综合征者，实施胫骨前唇和骨赘切除手术，改善植骨手术视野，从胫骨前上方向其斜后下方置入1枚拉力螺钉，对踝关节矢柱面进行加固，缝合切口。

3 观察指标 详细记录所有患者手术时间、术后随访及骨性愈合时间、术中出血量、术后并发症发生情况，患者术前、术后半年及末次随访时踝关节总活动度(TPM)。采用疼痛视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)、SF-36生活质量评估量表及美国矫形足踝协会(Americal orthopedic foot and ankle society，AOFAS)评分系统对患者术前、术后半年及末次随访时踝关节疼痛程度、生活质量及临床效果进行评估。

4 评价标准 末次随访时进行疗效评价：优，无痛感、未出现跛行、工作未受影响、X线片显示骨性融合；良，有轻微痛感、偶现跛行、稍影响工作、X线片显示骨性融合；可，疼痛可忍受、跛行、影响正常工作、X线片显示骨性融合；差，疼痛无法承受，X线片显示骨性未融合[3]。

结 果

1 一般情况 患者平均手术时间(125.34±25.89) min，术中出血量为(52.33±21.06) ml。术后7～13(10.85±2.21)周获得骨性愈合。未出现下肢深静脉血栓形成、切口感染和愈合不良等并发症。2例患者术后继发关节炎，并表现为中度疼痛，对其进行局部封闭、采用支具鞋等保守治疗，患者以上病症均得到缓解。

2 术后关节功能恢复情况 患者术后均接受随访，随访时间16～37(27.51±3.32)个月，见表1。与术前相比，术后半年患者TPM明显扩大，VAS评分明显降低，踝关节功能得到明显改善，SF-36评分明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。与术后半年相比，末次随访时上述评价指标得到进一步改善，TPM、AOFAS及SF-36评分均进一步增大，VAS评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

注：与术前相比，*P<0.05；与术后半年相比，#P<0.05

3 疗效结果 末次随访时治疗效果评价结果为：15例表现为优，7例为良，1例为可，总优良率为95.65%。

讨 论

外科手术是治疗创伤性、骨性及类风湿性踝关节炎的主要途径。其中踝关节清理术及滑膜切除手术在治疗进行性关节损伤方面疗效较差；全髋关节置换术虽可有效患者疼痛，最大限度保留患者术后关节活动度，但易发生神经功能损伤及切口感染等早期并发症，且稳定性相对差，易出现早期松动、脱位等现象，增加了患者术后翻修概率[4]；而关节镜下踝关节微创融合术可有效避免关节周围组织损伤，较少术中出血量，缩短住院时间，是治疗终末期踝关节炎的首选途径[5]。

关节镜下踝关节融合术仅在患者踝前外侧及内侧做小的切口，有效缩短入路及术后伤口缝合时间；手术过程中采用电动剖削技术进行关节软骨及硬化软骨下骨的清除工作，不仅很好的保留了各骨原有轮廓，提高患者骨端对应及踝关节融合角度的准确率，有效避免因融合角度不理想而反复打磨浪费时间[6]；同时最大限度的降低了对关节周围软组织损伤，保护关节周围组织结构及血运，促进骨性愈合反应，有助于患者术后骨性融合。蔡培强等研究表明，患者接受关节镜下微创融合术后半年期骨性融合率达80%；而开放手术组患者半年融合率仅为31.3%[7]。乔峰等研究中，患者踝关节内外入路三柱固定融合术后患者9～16(12.3±0.8)周达到骨性愈合[8]，其融合时间稍长于本研究，表明关节镜下踝关节融合术可有效促进患者骨性愈合。

患者术前踝关节功能和患者关节受损程度及疼痛程度密切相关，严重影响患者工作及生活。孟庆阳[1]等指出，患者接受踝关节微创融合术6个月后，其AOFAS评分明显高于开放性融合术组[1]；赵学良等指出，关节融合术后患者本SF-36评分明显提高。研究结果发现，关节镜下踝关节微创融合术患者TMP、AOFAS及SF-36评分均明显提高，VAS评分明显降低，且随着术后时间延长，上述指标改善越显著。表明踝关节微创融合术对于患者健康状况及生活质量改善具有积极作用。

综上所述，关节镜下踝关节微创术可有效缓解疼痛，纠正踝关节畸形，改善患者踝关节功能及生活质量，是治疗终末期踝关节炎的有效方法。

[1] 孟庆阳, 于腾波, 虞连奎,等. 关节镜辅助下与开放性踝关节融合术的疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013, 27(3):288-291.

[2] 李宝军, 吴 克, 柴志勇,等. 踝关节镜下植骨融合手术治疗晚期踝关节炎的临床效果[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(1):62-65.

[3] 段小军, 杨 柳, 彭 旭,等. 关节镜辅助踝关节融合术治疗晚期创伤性踝关节炎[J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(4):403-408.

[4] 王 帅, 张宏军, 范克杰,等. 踝关节融合术治疗终末期踝关节创伤性关节炎疗效观察[J]. 风湿病与关节炎, 2015，4(4):25-27.

[5] 何 鹤, 王宝奎, 张铁强. 踝关节创伤后关节炎发生的危险因素及治疗预后[J]. 山西医药杂志, 2015，1:74-76.

[6] Yasui Y, Vig KS, Murawski CD,etal. Open Versus Arthroscopic Ankle Arthrodesis: A Comparison of Subsequent Procedures in a Large Database[J]. Journal of Foot & Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot & Ankle Surgeons, 2016, 55(4):777-781.

[7] 蔡培强, 邵玉凯, 李 伟,等. 微创踝关节融合术治疗足踝创伤性关节炎的疗效观察[J]. 骨科, 2017, 8(1):16-19.

[8] 乔 锋, 陈 鹏. 踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术21例[J]. 陕西医学杂志, 2015, 44(10):1359-1360.

骨关节炎/治疗 关节融合术

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.054

(收稿：2017-09-15)