帕罗西汀合并米氮平致5-羟色胺综合征一例

李方捷，严 峰，钟 娜，马 燕，毛叶萌*

·短篇报道·

帕罗西汀合并米氮平致5-羟色胺综合征一例

李方捷a，严 峰b，钟 娜b，马 燕a，毛叶萌a*

患者服用米氮平与帕罗西汀3月余，出现自杀行为，患者意识不清，发热，肌张力高，肌酸激酶明显增高，考虑可疑5-羟色胺综合征。停用药物后，患者意识恢复，生命体征平稳，无发热。

帕罗西汀；米氮平；5-羟色胺综合征

1 病例资料

患者，男，71岁，2014年10月发现脑梗死，之后情绪低落，有自杀冲动，服用氟哌噻吨/美利曲辛后症状好转，在家中尚能控制。2016年10月24日早晨服药自杀(帕罗西汀、米氮平、阿普唑仑，均为1个月用量)，并留有遗书。患者当时昏迷，在外院急诊抢救后脱险,患者仍表现情绪低落，精神差，之后家属感觉难管理，于2016年12月22日到我院住院治疗，药物调整为帕罗西汀20 mg/d，米氮平每晚22.5 mg，阿普唑仑每晚0.4 mg。患者有脑梗死及高血压病史。

入院第2天，为控制精神症状，予以帕罗西汀40 mg/d，米氮平每晚30 mg，阿普唑仑每晚0.4 mg。拜阿司匹林每晚100 mg抗血小板治疗，坎地沙坦片0.5片/d控制血压，美托洛尔12.5 mg,2次/d减慢心率。血报告提示：乳酸脱氢酶334 IU/L↑，磷酸肌酸激酶3 505 IU/L↑，肌酸激酶同工酶66 U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶81 IU/L↑，血糖5.94 mmol/L↑。尿白细胞++，尿蛋白+++，尿潜血++++。急查EKG：窦性心动过速，T波改变。12月24日血报告提示：乳酸脱氢酶276 IU/L↑，磷酸肌酸激酶2 989 IU/L↑，肌酸激酶同工酶45 U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶86 IU/L↑，血糖6.05 mmol/L↑。患者出现意识不清，发热，肌张力高，入院后肌酸激酶明显增高，考虑可疑五羟色胺综合征，将抗抑郁药物(帕罗西汀、米氮平)剂量减半。12月25日患者出现意识模糊，体温38.3 ℃，考虑与抗抑郁药相关，予以停用帕罗西汀与米氮平。给予补液，维持水电解质平衡，碱化尿液，保护肾功能。1月10日乳酸脱氢酶186 IU/L↑，磷酸肌酸激酶115 IU/L，肌酸激酶同工酶20 U/L。1月13日患者进食可，无发热，生命体征稳定。将药物改为阿普唑仑片每晚0.4 mg助眠。

2 讨论

患者入院前用药依从性一般，入院时有服用抗抑郁药物自杀史，并且为老年患者，有躯体疾病(高血压)。情绪尚平稳，话多，内容凌乱，存在情绪低落、兴趣下降、精力减退，躯体不适，绝望感，睡眠减少，觉得生活没有意义。情感反应尚协调。患者存在冲动行为，未见消极、外跑行为,给予SSRI类帕罗西汀改善情绪[1]。不同的单胺递质在抗抑郁症中起的作用不同,5-HT可控制冲动行为,DA可控制驱动力,NE可改善能量及兴趣,均可以改善焦虑、激惹、心情及情绪、认知功能。本例患者夜眠不佳，选择NASSA类抗抑郁药米氮平。米氮平在临床上可选择为一线抗抑郁药，与其他抗抑郁药联合应用治疗难治性抑郁。一些患者在服用米氮平时，15 mg比30～45 mg作用更明显(米氮平≤15 mg时，阻断H1受体和5-HT2A/2C引起的镇静作用可能强于NE能传递增强的作用，因此嗜睡明显；米氮平≥15 mg时，阻断H1和5-HT2A/2C受体的作用被NE的传递增强所抵消，可减少镇静、嗜睡作用)。

米氮平联合应用SSRI会增加去甲肾上腺素和5-HT能神经传导。理论上所有5-HT能抗抑郁剂都能引起5-羟色胺综合征，但米氮平可以阻断5-HT2/5-HT3受体，其5-HT综合征发生率理论上会减少。然而，此患者出现了一系列躯体症状及血相的变化，考虑是由药物引起，故停用所有药物。

5-羟色胺综合征是由5-HT毒性引起的，通常由增强5-HT能传递的联合用药所致。5-HT是一种神经递质，由食物中左旋色氨酸脱羧基后羟基化形成，通过特定转运系统进入细胞内，经单胺氧化酶分解代谢[2]。5-HT受体家族分为7类15种，研究认为，5-HT2A受体与5-羟色胺综合征的发病机制最为密切。目前大部分患者是医源性的，由药物的协同作用所致，而故意使用5-HT能药物自杀的情况也有发生[3]。

5-HT的临床表现从轻微的震颤和腹泻到威胁生命的谵妄、神经肌肉强直和高热，此不良反应的出现，起初在临床上难以发现，轻微的症状很容易被忽略，而无意中加大致病药物的剂量或者增加具有5-HT能作用的药物，则可能会激起严重的临床恶化过程。若临床上能迅速诊断出5-羟色胺综合征并能及时停药，做适当的处理后，预后是良好的。赛庚啶被推荐且作为解毒药而广泛使用。在重度患者中，处理高热、肌肉强直的主要疗法是神经肌肉麻痹、镇静，必要时予以气管插管[4]。若患者日后出现抑郁症状，使用抗抑郁药时需小剂量，避免使用5-HT能增大效应的药物，并且密切观察使用情况，效益/风险须全面考虑。

[1] The role of norepinephrine in the treatment of depression[J].J Clin Psychiatry,2000,60(9):623-631.

[2] Montané E,Barriocanal A,Isern I,et al.Multiple drug interactions-induced serotonin syndrome:a case report[J].J Clin Pharm Ther,2009,34(4):485-487.

[3] 何国军,左其龙,龚晓倩,等.5-羟色胺综合征15例临床特征及疗效分析[J].中华神经医学杂志,2012,11(6):630-632.

[4] Dvir Y,Smallwood P.Serotonin syndrome:a complex but easily avoidable condition[J].Gen Hosp Psychiatry,2008,30(3):284-287.

Acasereportofserotoninsyndromecausedbyparoxetineandmirtazapine

LI Fang-jiea,YAN Fengb,ZHONG Nab,MA Yana,MAO Ye-menga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Geriatrics,Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200030,China)

Patients had dutch act behavior,unconsciousness,high fever,hypermyotonia and increased CK after taking paroxetine and mirtazapine for three months,considering suspicious serotonin syndrome.After stopping taking paroxetine and mirtazapine,the patient had stable vital signs and had no fever,recovering of conscious.

Paroxetine;Mirtazapine;Serotonin syndrome

2017-02-24

上海交通大学医学院附属精神卫生中心a.药剂科，b.老年科，上海 200030

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201710032