新模式临床药学服务对基层医院癌痛患者规范化治疗的影响

徐象威，朱佩祯，李如雅

新模式临床药学服务对基层医院癌痛患者规范化治疗的影响

徐象威，朱佩祯*，李如雅

目的探讨新模式临床药学服务介入癌痛规范化治疗对患者疼痛治疗的有效性及安全性。方法通过随机数字表法将癌痛患者分为2组，对照组(50例)患者采用常规癌痛规范化方式治疗，干预组(52例)患者在对照组基础上由临床药师介入提供各种癌痛治疗相关药学服务，并建立微信平台提供健康教育及回访。对比两组患者入院时及3周后疼痛及止痛药物认知度、疼痛评分、疼痛对生活质量影响评分、患者服药依从性以及癌痛治疗、回访满意度。结果两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；患者3周后疼痛及止痛药物认知度均提高(P<0.01)，疼痛评分下降(P<0.05)，疼痛对生活质量影响也相应下降，且干预组改善情况均好于对照组。患者经过癌痛教育后服药依从性评分明显提高(P<0.01)，且干预组好于对照组(P<0.01)；两组患者癌痛治疗满意度均较好，其中干预组回访满意度高于对照组(P<0.05)。结论临床药学服务提高患者癌痛相关治疗的认知度及依从性，改善患者治疗效果及生活质量，为建立临床药师从事癌痛管理的工作模式奠定了基础。

药学服务；癌性疼痛；认知干预；依从性

0 引言

恶性肿瘤发病率逐年上升，仅在2015年，我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例，肿瘤患者的生存质量成为值得关注的问题[1]。全世界每天至少有500万癌症患者忍受着癌性疼痛的折磨，在疼痛患者中，有50%～80%的疼痛因各种原因，未得到有效地控制[2]。其原因可能由于患者或家属对肿瘤和疼痛认知不足，常常在疼痛及治疗上存在错误的态度，且部分患者治疗依从性差，导致疼痛控制不佳[3]。同时，我国基层医疗机构医护人员缺乏，不能对患者或家属开展全面的癌痛教育，无法了解患者的镇痛疗效、止痛药物的不良反应情况，以及开展疼痛的延续性关注。近年来，卫生部医政司开展了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，强调临床药师应成为癌痛治疗中的一员[4]。本研究通过临床药师参与癌痛规范化治疗，对患者进行科学的癌痛及癌痛药物认知教育，提高患者对癌痛相关认知度，建立延续性教育网络沟通平台，提高患者用药依从性，且对患者预后及不良反应进行持续性关注，为我院开展癌痛规范化治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年12月至2017年2月肿瘤内科、血液肿瘤科收住的120例患者作为研究对象。入选标准：①符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中实体瘤的诊断标准，且存在癌性疼痛；②年龄18～80岁，对本次调查知情，意识清楚，能够进行有效的语言交流；③预期生存期>6个月。排除标准：①年龄<18岁或>80岁；②伴有严重心、肝、肾、造血系统损害者；③严重的智力或认知功能障碍患者；④病情严重、不能进行有效交流的患者；⑤其他不适宜纳入研究的患者。剔除标准：①不符合纳入标准或在排除标准之内；②患者要求终止癌痛治疗或死亡，尚不能评价疗效和不良反应者；③临床治疗统计不完全而无法进行统计者。本研究经过我院临床课题医学伦理审查且批准，所有入组患者均签署癌痛治疗同意书。120例患者通过随机数字表法随机分为干预组(60例)与对照组(60例)，在随访期间对照组5例患者疼痛缓解，终止癌痛治疗，5例死亡；干预组5例患者因疼痛缓解终止癌痛治疗，3例死亡。

1.2 治疗方法 两组患者均在入院时完成个人情况调查表、疼痛认知表、癌痛药物认知表，并且由医护人员记录疼痛强度及疼痛影响评分量表。干预组患者接受临床药师个体化癌痛教育以及病房医护人员常规治疗，每位患者都将收到临床药师制作的癌痛及癌痛药物相关宣传治疗，以及由临床药师提供的每周2次的30 min面对面的癌痛知识教育课程；对照组则只接受病房医护人员常规治疗。干预3周后，再次对患者进行疼痛认知表、癌痛药物认知表、疼痛强度及疼痛影响评分量表评估。同时，建立癌痛教育微信平台，对干预组出院患者进行每周2次癌痛教育及回访调查，回复患者在家所遇到的疼痛问题；对照组按照常规每周1次电话回访调查，持续8周后评价患者服药依从性、癌痛治疗满意度、回访方式满意度。

1.3 观察指标

1.3.1 患者一般情况调查表 包括患者的性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、肿瘤部位、疼痛类型、既往止痛药物使用情况及患病时间等人口学特征及患病相关的主要信息。

1.3.2 疼痛及止痛药物认知度评估[5]查阅文献，制定疼痛及止痛药物认知调查表，包括患者对疼痛的认知、止痛药的认识、止痛的效果、止痛药物不良反应，疼痛、止痛知识，止痛药使用时机调查。采用 Liket 5级评分法进行评分，每个条目分5个格次，非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意。5分为非常同意，1分为非常不同意。本研究中对26例患者进行预试验，测量得出问卷的重测信度为0.85，内部一致性Cronbach′s α系数为0.812，符合研究要求。

1.3.3 疼痛强度及疼痛影响评估 疼痛评分采用数字分级法(Numerical rating scale，NRS)[6]，用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。由询问者或让患者自己圈出最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛影响评估参照简明疼痛评估量表(Brief pain inventory，BPI)[7]，包括7个条目，分别是24 h内对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣等生活质量的影响。每个条目用0(无影响)～10(完全影响)分表示。

1.3.4 服药依从性评估 采用Morisky服药依从性量表中文版(Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8)[8]，共8个条目。量表满分8分，<6分为依从性低，6～7分为中等，8分为依从性高。该量表中文版的Cronbach′s α系数为0.83。本研究预调查得出问卷的重测信度为0.81，内部一致性Cronbach′s α系数为0.832。

1.3.5 癌痛治疗、回访满意度评估[9]患者对镇痛治疗效果及回访的满意度调查共有3个条目：①您对疼痛控制情况是否满意；②您对回访人员提供的健康指导内容是否满意；③您对回访方式是否满意。每个条目分为6个等级(6～1分)：非常满意、满意、比较满意、比较不满意、不满意、非常不满意。本研究量表预调查得出问卷的重测信度为0.88，内部一致性Cronbach′s α系数为0.853。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，对计数资料进行描述性统计，数据比较采用χ2检验，计量资料中若符合正态分布采用t检验，否则采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、性别、肿瘤类型、疼痛类型、既往止痛药物史比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 患者疼痛及止痛药物认知情况 见表2。

表1 患者一般资料比较(例)

表2 患者疼痛及止痛药物认知情况(分)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

由表2可见，两组患者入院时疼痛、止痛药物认知比较差异无统计学意义(P>0.05)，而经过病房癌痛规范化治疗后，两组患者疼痛、止痛药物认知均明显改善(P<0.01)。3周后，干预组疼痛、止痛药物认知均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 患者疼痛及疼痛影响评分情况 两组患者入院时最常见疼痛、当前疼痛、最严重疼痛NRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者经不同方式癌痛治疗后，患者NRS评分均明显下降(P<0.01)，且两组最常见、当前、最严重的疼痛强度评分比较差异有统计学意义(t=2.144、2.135、2.287，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者入院时及3周后疼痛情况(分)

注：与对照组比较，*P<0.05

两组患者入院时生活质量影响情况各方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者经常规癌痛治疗后，其日常生活、行走能力、正常工作、生活享受、睡眠方面均有明显改善(P<0.05)；干预组在临床药师介入的癌痛治疗后，患者生活质量各方面均有明显改善(P<0.01)。与对照组相比，干预组日常生活、情绪、与他人关系、睡眠方面情况改善更好(t=2.343、2.696、2.245、2.136，P<0.05)，见表4。

2.4 患者服药依从性情况 入院时两组患者服药依从性得分比较差异均无统计学意义(t=0.139，P>0.05)。经不同方式癌痛治疗后，两组患者服药依从性得分均提高(P<0.01)。两组间改善情况比较，干预组改善更为明显(t=2.733，P<0.01)。将两组患者按服药依从性由高到低分层，对照组患者入院时与3周后比较差异无统计学意义(P>0.05)，而干预组差异有统计学意义(P<0.01)，提示干预组治疗方式对患者依从性改善效果更好，但两组比较差异无统计学意义(χ2=4.315，P>0.05)。见表5。

2.5 患者癌痛治疗及回访满意度情况 患者出院后，经过持续6周回访，两组患者对疼痛治疗满意度评分均处于比较满意阶段，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组间按满意与不满意分层，差异亦无统计学意义(P>0.05)。但干预组满意度得分趋势更高。两组回访方式满意度调查，干预组满意度得分高于对照组(P<0.05)，满意患者也多于对照组(P<0.05)，见表6。

表4 两组患者入院时及3周后疼痛生活情况(分)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

表5 两组患者入院时及8周后服药依从性情况(例)

表6 患者癌痛治疗及回访满意度调查(例)

3 讨论

随着癌症患者生存期的延长，癌性疼痛已成为临床上癌症综合治疗的主要内容之一。在临床实践中，往往由护理人员对患者进行癌痛教育，临床药师很少或从未参与癌痛教育工作。有研究调查显示，我国护理人员癌痛管理知识普遍缺乏，成为有效癌痛治疗的障碍[10-11]。

临床药师根据“癌痛规范化治疗示范病房”的要求，制订了针对癌症疼痛患者入院治疗期间具体情况的规范化、个性化的疼痛教育项目。癌症疼痛患者入院时，临床药师对疼痛的基本概念进行讲解，包括疼痛的原因、疼痛治疗的重要性、发生疼痛时如何报告疼痛、如何描述疼痛，影响疼痛患者疼痛治疗的常见障碍；开展面对面的癌痛知识教育课程(每周2次，每次30 min)。在药物滴定阶段，主要指导患者止痛药物的种类、不良反应、如何观察及控制不良反应，以及指导患者非药物治疗方法；在患者出院前，主要指导患者和家属服药注意事项、按时进行疼痛评分、观察不良反应、主动采取措施预防和处理不良反应。同时，建立癌痛教育微信平台，对出院患者进行每周2次癌痛教育及回访调查，解答患者的疼痛问题。分阶段的疼痛教育，首先更加利于患者的记忆和掌握，一对一的宣教更加个性化，可以及时回答患者的疑问；其次，疼痛教育手册、微信平台的提供利于患者在遗忘或记不清的时候方便地查阅资料以及对出现疼痛相关紧急情况时可以提问解决。

在本研究中对患者疼痛及止痛药物认知调查中发现，部分患者入院时对自身疼痛均未主动、及时向医务人员告知，认为疼痛是癌症病情过度恶化造成，而产生消极治疗态度，同时，对所服用的吗啡类药物的成瘾性及不良反应也顾虑较深。Klepstad等[12]报道，未接受癌痛健康教育的患者常出现对阿片类药物存在芥蒂，不遵医嘱用药；或是不知道如何正确服用缓控释制剂等。Tarar等[13]调查发现，过去24 h经受疼痛的癌症患者中有不曾与任何人谈及疼痛与应用止痛药的情况。而经过相应方式的癌痛教育后，两组患者疼痛及止痛药物认知度明显改善(P<0.01)；且干预组疼痛、止痛药物认知均高于对照组(P<0.05)，提示临床药师介入的癌痛教育方式端正了多数患者对疼痛的认识，消除了对麻醉药品的恐惧心理，更为有效及合理。但仍有部分患者对止痛药物存在顾虑，分析原因与本研究周期为3周，时间较短，部分患者需要继续强化宣传，改变错误认知有关。

癌痛患者药物治疗的依从性差，多因患者及家属普遍存在所谓“成瘾性”的错误观念，对癌痛和止痛药的知识严重缺乏等；同时阿片类药物不良反应也是患者中断药物治疗的主要原因[14]。良好的患者用药依从性是合理用药的重要标准，可增强药物疗效和促进疾病转归，尤其在治疗方案有效的情况下，成为影响疗效的决定性因素[15]。本研究中，患者入院时根据Morisky服药依从性量表评分均处于服从性较差分段，治疗3周后，两组患者服药依从性得分均提高，且干预组患者高于对照组，处于服药依从性中等阶段。

临床药师介入癌痛治疗，讨论每个患者的疼痛强度及当前疼痛控制方案，分析患者止痛药物、辅助药物选择及药物之间潜在的不良相互作用，预防及处理药物不良反应。本研究两组患者入院后接受规范化癌痛治疗后，各种疼痛评分均明显下降，疼痛对生活质量各方面影响评分均下降。而干预组疼痛缓解更为明显，日常生活、行走能力、正常工作、生活享受、睡眠方面均有显著性改善。提示临床药师利用与医生在知识结构上的互补和提供药理学、毒理学、药物治疗学、药物不良反应及相互作用等专业的建议与指导，协助医生制定出合理的疼痛治疗方案，更有效地缓解患者疼痛[16]。并且从心理、精神、经济和社会等多个方面帮助患者改善负面情绪，提高患者生活质量。这与笔者另一项癌痛研究结果一致[17]，表明临床药学服务有助于提高癌痛患者疼痛的治疗效果及安全性，改善患者生活质量。

癌痛患者在院外期间的服药情况、疼痛控制及不良反应等一直是癌症治疗随访所关注的重要部分[18]。临床药师通过建立癌痛教育微信平台，在平台上建立疼痛及止痛药物信息库，定期更新癌痛治疗相关知识，保持连续对患者进行癌痛教育，强化患者癌痛规范化治疗意识。患者在微信平台上可提出所遇到的疼痛治疗问题，如：患者在院外出现疼痛反复，询问是否加量；院外患者出现便秘、恶心呕吐等不良反应应如何处理等问题。药师接受问题后帮助其解决当前所遇到的问题，从而潜移默化地提高患者对癌痛治疗的认知，提高患者对医疗单位的认同感。因此，本研究干预组回访满意度评分及满意率均高于对照组。

本研究以基层医院肿瘤内科及血液肿瘤科为试点，结果表明，临床药师通过病房面对面对患者及家属进行科学的癌痛及癌痛药物认知教育，改变患者对疼痛及止痛药物错误的疼痛认知，建立无痛理念；建立网络沟通平台，与患者随时保持联系，进行远程用药教育，判断和处理药物不良反应，及时解决患者在癌痛治疗过程中各种疑问和担忧，提高了患者用药依从性及生活质量，为临床药师在肿瘤科的工作模式奠定基础，同时为目前我院开展的癌痛规范化治疗提供参考依据。

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Influenceofnewmodeofpharmaceuticalcareonstandardizedmanagementofcancerpaininbasic-levelhospitals

XU Xiang-wei,ZHU Pei-zhen*,LI Ru-ya

(Department of Pharmacy,Yongkang First People′s Hospital,Yongkang 321300,China)

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of new mode of clinical pharmaceutical services in good pain management for patients with cancer pain.MethodsPatients with cancer pain were chosen and divided into 2 groups according to the random number table.Control group (n=50) was treated by standardized pain management,and research group (n=52) was managed by pharmaceutical care in addition to the conventional treatment.In addition,network platform was established to provide health education and return visit.The analgesic drug awareness,pain score,score of life quality,medication compliance and the satisfactory degrees of treatment and return visit were compared at admission to hospital and 3 weeks later.ResultsThere was no significant difference in general data between the two groups (P>0.05).After three weeks,the cancer pain and analgesic drugs awareness of patients were improved (P<0.01),pain score was decreased (P<0.05),the scores of life quality were also reduced (P<0.05),and the above indexes was improved more significantly in research group.After intervention,the adherence score increased significantly (P<0.01),and that in research group was higher (P<0.01).The satisfactory degree of pain treatment in both groups was good,and that in research group was better (P<0.05).ConclusionPharmaceutical care can enhance the awareness and compliance of patients,and improve the efficacy and life quality,providing the basis for establishing the working pattern of clinical pharmacists in the pain management.

Pharmaceutical care;Cancer pain;Cognitive intervention;Compliance

2017-03-27

永康市第一人民医院药剂科，浙江 永康 321300

浙江省医学会临床科研基金项目(2015ZYC-A95)

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10.14053/j.cnki.ppcr.201710024