张介眉教授运用“治痿独取阳明”临证心得

邹桂芝 郝建军 张介眉

（1湖北中医药大学2015级硕士研究生 武汉430061；2湖北省武汉市中西医结合医院 武汉430022）

●研究生论坛●

张介眉教授运用“治痿独取阳明”临证心得

邹桂芝1郝建军2张介眉2

（1湖北中医药大学2015级硕士研究生 武汉430061；2湖北省武汉市中西医结合医院 武汉430022）

治痿独取阳明；张介眉；辨证施治

痿证是一种由多种内外因素所引起的肢体经络病证。它以肢体筋脉软弱，不能支配机体灵活运动，或四肢肌肉萎缩为临床特征[1]，多发于机体禀赋较差者，也称之为“痿躄”。属现代医学中运动神经元病、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症等范畴。本病多因外感温热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、先天不足、外受损伤或神经毒性药物等因素使机体经络受损，气血运行失常，四肢脉络失畅，不能濡养筋骨肌肉所致[2]。“治痿独取阳明”（《素问·痿论》）是历代医家公认的治疗原则，然而在具体运用时又各有发挥。张介眉教授学验俱丰，擅长诊治各科疑难杂症，对本病的治疗也有自己独到的临床经验。他主张“独取阳明”非“只取阳明”，临证当明辨虚实，补虚泻实，才能收效。笔者有幸跟师学习，受益良多。现就张师运用“治痿独取阳明”治疗痿证的临证心得与大家分享如下：

1 “阳明”资“化源”，养“宗筋”利“关节”

关于“阳明”与“痿证”的关系，《素问·痿论》首次提出：“治痿独取阳明”，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”可见“阳明”具有调理诸经脉的作用，与“痿证”的发生密切相关。

“阳明”为多气多血之经，脾与胃互为表里，皆位于中焦，联系紧密[3]。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，为胃传输津液，使化生为精、气、血、津液的原料充足，脏腑、经络、四肢、皮毛、筋骨得以充养。小肠受盛化物，泌别清浊，将吸收后的精微物质上输于脾，营养全身，而糟粕经大肠传导后由肛门排出体外。“阳明”气血丰富，宗筋得以濡养，机体四肢筋脉骨节得以运动自如。可见“阳明”的生理功能涵盖了整个消化系统的功能，事关肌肉关节的运动功能。

2 “阳明病”事关“五脏”，“独取”非“仅取”

张师认为，“独取阳明”非“仅取阳明”，还应结合五脏。《素问·痿论》中提出了皮、筋、脉、骨、肉五种维持人形体和运动功能的五体痿，五痿源于五脏。肺主皮毛，心主血脉，肝主筋，脾主肌肉，肾主骨，肺热叶焦发为痿躄，心气热则生脉痿，肝气热发为筋痿，脾气热发为肉痿，肾气热发为骨痿，至于治法认为“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣”。又如《灵枢·根结》中所云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也……当穷其本也。”[4]因此，治痿取之阳明，但并非只有“阳明”能治痿证，治疗时，明辨五脏，辨证施治，当究其本源也。

3 独取“阳明”非单用补“阳明”

独取“阳明”是否为补“阳明”，历来医家众说纷纭。张师认为，取“阳明”非单用“补阳明”。《伤寒论》“阳明之为病，胃家实是也”[5]中“胃家”非仅胃，也包括阳明经脉气血不通引起的一系列临床表现。张介宾的《质疑录·论泻南补北不可以治痿取阳明》提出：“阳明之邪热，原是肺热中传来，故治痿独取阳明者，非补阳明也，治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起”。由于现代生活多元化，临床中痿证的病因诸多，“阳明”之为病，亦虚实之别，如属“胃家实”之实证，则不能单用补法，而应当辨证用泻法[6]。如若有患者常居阴暗潮湿之处，中焦脾胃被湿所困，气机升降失调，肢节筋脉为湿邪所阻，逐渐痿废失用，发为痿证。再有中焦腑实，热邪壅塞气血津液运行，同时耗气伤津，使津气不充，脉道不利，筋骨肌肉不得禀水谷气，亦可致痿。对于这些情况，单用补阳明之法只会如抱薪救火，适得其反，而应效“釜底抽薪”之法，大胆使用泻阳明的思想，不可生搬硬套。

4 “治痿”当“扶正祛邪”，用好“虫类药”

张师认为，对于顽固性疾病，因其病程长，病位多在里，治疗时须兼顾临床症状与深在病理因素，正气虚损则扶正，外邪侵扰则祛邪。“初病在经，久病入络”，故在痿证辨证治疗时多加以舒筋活络之品。吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”叶天士亦指出“邪留经络，须以搜剔动药。”因虫类药大多性走而不守，具有攻击行窜的习性，可祛与正气杂处之邪，除深在之顽疾；又因其含有草木金石所不及的丰富营养物质而兼备补性，故张师在治痿临证中常配伍地龙、全蝎、水蛭等虫类药[7]。

5 典型医案

5.1 病例资料 蒋某，男，56岁，2015年10月16日初诊。自诉3年前慢跑、快走锻炼后出现腹部呈痉挛样收缩不适，引起四肢乏力，当时无腹痛及四肢关节疼痛，休息后症状缓解，未予以重视。1年前患者无明显诱因出现四肢乏力，活动后加重，伴四肢酸胀麻木及肌肉瞤动感，下肢及左侧上肢为甚，症状进行性加重，畏寒喜暖，精神欠佳，睡眠可，偶有胃脘痞塞，食欲欠佳，大便秘结，3日一行，小便频，舌质红，苔少，脉细弱。2015年5月17日于协和医院查头颅颈部MRI+MRA示：双侧额叶少许腔隙性脑梗死；轻度脑萎缩，部分鼻窦炎；脑动脉MRA未见明显异常；右椎动脉起始段走行迂曲并轻度狭窄；颈椎退行性病变，C2～C7椎间盘突出，以C5～6为著，相应节段脊髓受压迫，C6右侧神经根受压。肌电图示：广泛性神经源性病损肌电图。诊断为痿证，证属痰瘀互结，方选温胆汤化裁，处方如下：法夏10 g、茯神10 g、橘红 10 g、枳实 15 g、竹茹 10 g、甘草 6 g、胆南星 10 g、生大黄10 g（后下）、玄明粉6 g、地龙10 g、鸡血藤20 g、怀牛膝 20 g、桑枝 30 g、丹参 30 g，5 付。二诊：大便日一行，伴四肢指甲发凉，余症未见明显缓解，舌脉同前。上方去地龙、鸡血藤、牛膝、桑枝、丹参，玄明粉加至10 g，大黄加至20 g（泡服），加制附片10 g、红参 10 g、桃仁 10 g、蝉衣 10 g、徐长卿 10 g，3付。三诊：服上方3剂，即泻下如水样，日7～8次，乏力较前略为减轻，仍诉下肢酸、冷、胀、麻，偶有短气，腰部不适，舌红苔少，脉细弱。考虑患者病程日久，易损及肝肾精血，故改以补益肝肾为主，方拟虎潜丸合黄芪桂枝五物汤加减，处方如下：龟板10 g、黄柏10 g、熟地 15 g、白芍 20 g、锁阳 10 g、知母 10 g、陈皮10 g、黄芪 30 g、桂枝10 g、炙甘草 10 g、大枣 10 g、生晒参6 g、怀牛膝30 g、千年健10 g、淡大芸10 g、淫羊藿15 g、鸡血藤20 g、仙鹤草30 g、透骨草15 g、狗骨10 g（自备），14付，嘱患者平素适量食用猪蹄等血肉有形之品。四诊：患者四肢手脚发凉已除，下肢无力情况好转，偶有四肢酸胀麻木及肌肉瞤动感，可短时间站立，余症减轻。上方加钩藤30 g，14付。五诊：患者诸症减轻，可短时间站立，未诉特殊不适。谨守病机，原方再进14付。随访1年，患者病情平稳。

5.2 讨论 “大实有羸状，至虚有盛候”，本例痿证患者为内虚所致实状，患者因快走、锻炼过度后引起气血亏损，因虚致瘀，痰瘀阻滞中焦，张师认为须先祛“邪”外出，故选方以温胆汤化裁加生大黄、玄明粉泻痰瘀。方中半夏为君，燥湿化痰，竹茹清热化痰，枳实行气消痰，大黄泻下攻积，玄明粉为芒硝与莱菔子同煮结晶而成，既可通便又可除痞。久病入络，加地龙通络行气血，怀牛膝补肝肾、强腰膝，引血下行，丹参活血化瘀，桑枝、鸡血藤通络，诸药合用，化痰行瘀通络与泻下并举。二诊时患者服药三剂，大便仍未见明显缓解，张师认为邪仍存，邪不去则易关门留寇，故去通络之品，重用生大黄及玄明粉以泻阳明之邪。三诊时邪去正虚，考虑患者为中老年男性，病程长，病情进行性加重，结合舌脉诊断为肝肾亏损证，选方以虎潜丸合黄芪桂枝五物汤化裁。方中龟板滋阴清热益肾强骨，黄柏泻火清热保存阴液，共为君药，熟地、白芍滋补肝肾阴血，知母助君滋阴降火，狗骨强壮筋骨，锁阳温肾益精、养筋润燥，佐以陈皮理气和胃，既妨知柏苦寒败胃，又使补而不滞。配以黄芪桂枝五物汤调和营卫，黄芪补气升提，配知母，“阳升阴应，云行雨施”，在缓解患者肢体麻木不仁及肢冷畏寒症状之时使患者短气自除。“脾主肌肉”，生晒参补脾益气、固脱生津，并可提升机体免疫力。仙鹤草又名脱力草，补虚强壮，淡大云、千年健、淫羊藿补肾益精、强壮筋骨，牛膝滋补肝肾、壮腰膝、引血下行。透骨草可引药分直达肌肉，可疗痼疾。全方诸药合用，营卫并调，肝肾并补，筋骨并强。嘱患者平素适量服猪蹄等血肉有形之品，是以“取类比象”之法，以足补足，补患者形体之不足。服药14剂，患者诸症较前减轻，偶有肌肉瞤动不适，“诸风掉眩，皆属于肝”，故加入钩藤清热平肝、熄风止痉。继服14剂后，患者诸症减轻，为防病情反复，嘱患者继服以固其本。张师明辨病因，切中病机，遣方灵活，使患者痰瘀得除，肝肾得补，筋骨得壮，药到病除。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007.481

[2]王中琳.《内经》痿证理论钩玄[J].中国中医基础医学杂志,2010,16(8):648-649

[3]刘玥,张允岭.浅论“治痿独取阳明”[J].环球中医药,2014,7(9):713-715

[4]任延革.黄帝内经灵枢经(新校版)[M].北京:人民军医出版社,2006.113

[5]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社，2005.167

[6]张邵青,邱美榕,吴追乐.“治痿独取阳明”的古今研究及临床应用[J].陕西中医药大学学报,2016,39(2):9-12

[7]杜念龙,章茜,张介眉.张介眉辨治脾胃病验案3则[J].辽宁中医杂志,2016,43(3):612-614

R294

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.076

2017-06-22）